Достоверный диагноз сепсиса
•Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя
•Наличие ССВР
•Лабораторные маркеры воспаления (повышение уровня прокальциотонина, С-реактивного протеина, IL – 1,6,8,10 и фактора некроза опухоли)
Предположительная этиология сепсиса (1)
Локализация |
Наиболее вероятные |
первичного очага |
возбудители |
Легкие |
Str. Pneumoniae, |
(нозокомиальная |
Enterobacteriaceae (Klebsiella |
пневмония, |
spp., E.coli), Staph.aureus |
развившаяся вне |
|
ОРИТ) |
|
Легкие |
Pseud.aeruginosa, Staph.aureus, |
(нозокомиальная |
Enterobacteriaceae, Acinetobacter |
пневмония, |
spp. |
развившаяся в ОРИТ) |
|
Брюшная полость |
Enterobacteriaceae, Bacteroides |
|
spp., Enterococcus spp., |
|
Streptococcus spp. |
Предположительная этиология сепсиса (2)
Локализация |
Наиболее вероятные |
первичного очага |
возбудители |
Почки |
Enterobacteriaceae (E.coli, |
|
Klebsiella spp., Enterobacter spp., |
|
Proteus, spp.), Enterococcus spp. |
Ротоглотка и синусы |
Streptococcus spp., Staph spp., |
|
анаэробы (Pestostreptococcus |
|
spp.) |
После спленэктомии |
Streptococcus pneumoniae, |
|
Haemophilus influence |
Внутривенный катетер |
Staph.epidermidis, Staph.aureus, |
|
реже - Enterococcus spp., |
|
Candida spp. |
Патогенез
Синдром системной воспалительной реакции
1 этап. Локальная продукция цитокинов в ответ на действие микроорганизмов (продуценты цитокинов Т-клетки и активированные макрофаги, Тр., стромальные клетки)
2 этап. Выброс малого количества цитокинов в системный кровоток (провоспалительные медиаторы – IL 1,6,8, TNF; антивоспалительные медиаторы – IL 4,10,13). В нормальных условиях
– предпосылки для заживления ран, уничтожения патоген.микроорг-ов, поддержание гомеостаза)
3 этап. Генерализация воспалительной реакции
3.1 Период гипервоспаления (шок, СПОН)
3.2 Дисфункция печени, почек, кишечника – новые факторы повреждающего воздействия (лактат, мочевина, креатинин, биллирубин; продукты ПОЛ и т.д.)
Основные направления интенсивной терапии (1)
•Полноценная хирургическая санация очага инфекции
•Адекватная антимикробная терапия
•Гемодинамическая поддержка
•Респираторная поддержка
•Кортикостероиды: «малые дозы» -240-300 мг\сут гидрокортизона 5-7 дней при СШ (категория доказательств B)
•Активированный протеин С: 24 мкг\кг\час в течение 4 суток при тяжелом сепсисе (APACHE II>25 баллов) или недостаточность двух и более систем органов (категория доказательств А)
Основные направления интенсивной терапии (2)
•Иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом пентоглобин (IgG+IgM) = 3-5 мл\кг 3 суток – наилучший эффект (категория доказательств А)
•Профилактика тромбоза глубоких вен (коррекция стадий и фаз острого ДВС крови) (категория доказательств А)
•Профилактика образования стресс-язв ЖКТ
(блокаторы Н2 – рецепторов, ингибиторы протонной помпы - лосек) (категория доказательств B)
•Эфферентные методы детоксикации (ПА, заместительная почечная терапия при ОПН)
•Нутритивная поддержка
Эмпирическая адекватная антимикробная терапия сепсиса
(1)
•Фактор эффективности должен доминировать над фактором стоимости
•Спектр предполагаемых возбудителей в зависимости от локализации первичного очага
•Уровень резистентности нозокомиальных возбудителей по данным микробиологического мониторинга
•Условия возникновения сепсиса (внебольничный или нозокомиальный)
•Тяжесть инфекции, оцененная по наличию ПОН или шкале APACHE II
Эмпирическая адекватная
антимикробная терапия сепсиса
|
Усл. воз-я |
|
(2) |
|
Альтернативные ср- |
|
|
|
|
|
|||
|
|
Средства 1-го ряда |
|
|
||
|
|
|
|
|
ва |
|
|
Сепсис, раз- |
|
Амоксициллин\клавуанат |
|
Ципрофлоксацин+\- |
|
|
ся во внебол- |
|
+\- аминогликозид |
|
метронидазол |
|
|
х усл-ях |
|
Ампициллин\сульбактам |
|
Офлоксацин+\- |
|
|
|
|
+\- аминогликозид |
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
Пефлоксацин +\- |
|
|
|
|
|
Цефтриаксон+\- |
|
|
|
|
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин+\- |
|
|
|
|
|
Цефотаксим+\- |
|
|
|
|
|
|
|
метронидазол |
|
|
|
|
|
метронидазол |
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сепсис, раз- |
|
Цефепим +\- метронидазол |
|
Имипинем |
|
|
ся в усл-ях |
|
Цефоперазон\сульбактам |
|
Меропинем |
|
|
стац., |
|
|
|
Цефтазидим+\- |
|
|
APACHE<15, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метронид. |
|
|
|
без СПОН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин+\- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метронид. |
|
Продолжительность антибактериальной терапии
•Критерии:
•Положительная динамика основных симптомов инфекции
•Отсутствие признаков системной воспалительной реакции
•Нормализация функции ЖКТ
•Нормализация лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы
•Отрицательная гемокультура
Гемодинамическая поддержка
(1)
•Инфузионная терапия (восстановление адекватной тканевой перфузии, нормализация клеточного метаболизма, коррекция расстройств гомеостаза, снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов) – категория доказательств B и C)
•Тяжелый сепсис и септический шок: стабилизация параметров на уровне: ЦВД=8- 12 мм.рт.ст., АДср >65 мм.рт.ст., диурез – 0,5 мл\кг\час, гематокрит – 30%, сатурация смешанной венозной крови – не менее 70%