С января 2015г. – вновь начата антицитокиновая терапия. Стартовая доза терапии 5 мг/кг, включая индукционныи курс из трёх инфузии по схеме «0 – 2 – 6», со вторым введением через 2 недели и третьим введением через 6 недель после первои инфузии Ремикеида. Продолжала приём сульфасалазина 4г/сут.
Клинически: сохранялся жидкии стул более 10 раз в сутки с патологическими примесями, наблюдались боли в левои подвздошнои, левой фланковой области, слабость, повышение температуры тела до 37,8 оС.
Инфликсимаб (Ремикеид®)
в дозе 5 мг/кг эффективен при лечении рефрактернои к терапии БК в 81% случаев; улучшает состояние пациентов, страдающих БК с образованием свищеи, в 68% случаев, и, таким образом, повышает качество жизни.
Причины «потери ответа» на антицитокиновую терапию
•Нерегулярное введение препарата
•Монотерапия моноклональными антителами
•Исходно высокий уровень ФНО-a
•Низкий уровень альбуминов
•Наличие антител к препарату
•Активация оппортунистических инфекций;
•Изменение патогенеза заболевания: уменьшение роли ФНО-а, сдвиг баланса в сторону других провоспалительных цитокинов.
22.04.2015г. госпитализация в гастроэнтерологическое отделение.
Клинические и лабораторные данные |
17.01.2012 г. |
25.05.2013г |
22.04.2015г. |
|
|
|
|
|
|
Средняя частота стула/сутки |
4 |
7 |
до 20 |
|
|
|
|
|
|
Боль в животе |
умеренная |
выраженная |
выраженная |
|
|
|
|
|
|
ИМТ, кг/м2 |
21 |
20 |
16,5 |
|
|
|
|
|
|
Лихорадка, С |
37,5 |
38 |
38 |
|
|
|
|
|
|
ЧСС, уд/мин |
78 |
92 |
86 |
|
|
|
|
|
|
Нв, г/л |
116 |
108 |
84 |
|
|
|
|
|
|
Гематокрит |
38% |
36% |
30% |
|
|
|
|
|
|
СОЭ, мм/час |
40 |
43 |
52 |
|
|
|
|
|
|
Леикоциты, 10 · 9/л |
12,43 |
7,3 |
6,73 (п/я сдвиг |
|
влево 19%) |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
СРБ, N ≥ 5 мкг/л |
30,13 |
21,9 |
57,8 |
|
|
|
|
|
|
Общий белок, г/л |
74 |
75 |
67 |
|
|
|
|
|
|
Альбумин, г/л |
35 |
|
27 |
|
|
|
|
|
|
Сывороточное железо, мкмоль/л |
22 |
9,2 |
3,3 |
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты, 109/л |
296 |
322 |
506 |
|
|
|
|
|
|
Внекишечные проявления |
отсутствуют |
стриктура |
стриктура |
|
|
|
|
|
|
|
параректальные свищи, |
|
|
|
Кишечные осложнения |
оперативное лечение 2010, |
нет |
нет |
|
|
2011г |
|
|
|
|
|
|
|
|
ИАБК |
200 |
270 |
410 |
|
|
|
|
|
Фибриноколоноскопия
Аппарат проведен в купол слепой кишки. Толстая кишка укорочена, в большей степени за счет сигмовидной кишки.В проекции сигмовидной кишки
на 20см от ануса определяется ригидное сужение просвета кишки, ориентировочно до 12-13мм, проходимое для аппарата. Стенка кишки в прилежащей к сужению области с рубцовыми изменениями. На остальных участках просвет кишки сохранен, стенки местами ригидные. Складки местами сглажены, местами деформированы.
Отмечается фрагментарное поражение слизистой кишки. Ориентировочно на 2/3 поверхности от купола слепой кишки до анального канала слизистая оболочка отечная, утолщена, с бугристой поверхностью по
типу «булыжной мостовой», множественными щелевидными язвенными дефектами, разных размеров, с желтоватым фибрином в дне. Подобные участки пораженной слизистой размерами от 1-2 до 10-20см, чередуются с зонами неизмененной бледно-розовой слизистой оболочки.
Заключение: Болезнь Крона, фаза язв-трещин. Компенсированный стеноз сигмовидной кишки.
Гистология: картина выраженного высокоактивного колита с обширными участками грануляционной ткани.
Ирригоскопия: исследование проведено не в полном объеме из-за большого количества газа в кишечнике. Заполнена сигмовидная кишка, начальные отделы нисходящей кишки.
Отмечается резкое расширение сигмы и начальных отделов нисходящей кишки. Видимые участки кишки не изменены.
Диагноз: Болезнь Крона, с тотальным поражением толстого кишечника, непрерывно рецидивирующее тяжелое течение,высокой степени активности (ИАБК 410), осложненная формированием стриктуры сигмовидной кишки. Резистентность к инфликсимабу. Состояние после иссечения интрасфинктерального свища прямой кишки 2010,2011г.
Синдром мальабсорбции. Недостаточность питания 2 ст. (ИМТ 16,5) Хроническая анемия средней степени тяжести на фоне патологии ЖКТ.
Хронический гастродуоденит, фаза ремиссии.
Проведенное лечение:
•преднизолон 1мг/кг/сут,
•салофальк гранулы 3 г/сут,
•креон 10тыс ЕД*3р/д,
•омепразол 40 мг/сут,
•азатиоприн 100 мг/сут,
•АБ-терапия (ципрофлоксацин в/в + метронидазол).
Больные со стенозирующеи формои БК в отсутствии ответа на лечение антибиотиками и ИНФ в сочетании с азатиоприном или без него нуждаются в хирургическом вмешательстве (бужирование, резекция кишки), а в последующем должны продолжать поддерживающую антицитокиновую терапию.
Рекомендовано хирургическое лечение.
Хирургическое лечение болезни Крона
Показания для операции при БК:
•Отсутствие эффекта от консервативной терапии;
•Рецидивирующая частичная кишечная
непроходимость (стриктура);
•Осложнения со стороны тонкой кишки: абсцесс, свищ, кишечная непроходимость;
•Осложнения со стороны толстой кишки: массивное кровотечение, реже перфорация;
•Осложнения со стороны аноректальной области: параректальный абсцесс, ретровагинальный свищ, хронический свищ прямой кишки