Альтернативные способы механической
вентиляции
•APRV и HFOV – литературные данные (небольшая частота применения)?
•Возможно рассматривать при рефрактерной гипоксемии (SpO2<88-90%, высоком (более 16-20 см вод.ст.) РЕЕР и
FiO2>0,8) и невозможности выполнения стратегии «безопасной» ИВЛ (Pplat>35 см вод.ст., Vt>8 мл/кг)
Ramsey C.D., Funk D., Miller III R.R., Kumar A. Ventilator management for hypoxemic respiratory failure attributable to H1N1 novel swine origin influenza virus // Crit Care Med 2010. - V. 38, N.4 (suppl). – P. 58-65.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
•Показание - невозможность устранения «критической» гипоксемии (PaO2/FiO2 < 75 мм рт.ст. при РЕЕР >13-15 см
вод.ст. , LIS = 3,4) (Nair P., Davies A.R., Beca J., et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe ARDS in pregnant and postpartum women during the
2009 H1N1 pandemic // Intensive Care Med. – 2011. – V37. – P648-654.)
• Эффективность – до 75%, но летальность 37-56% (Roch A.,
Lepaul_Ercole R., Grisoli D., et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome: a prospective observational
comparative study // Intensive Care Med. – 2010. – V.36. – P.1899-1905.)
• CESAR - ЭКМО должно входить в алгоритм ИТ (Peek G.J.,
Mugford M., Tiruvoipati R., et al. for the CESAR trial collaboration: Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): A multicentre
randomized controlled trial// Lancet 2009. – V.374:1351–1363 )
40 больных, в том числе 16 с H1N1
Легочные вазодилятаторы ингаляционного применения
•Введение оксида азота (NO) или простациклина (prostacyclin) ингаляционным способом вызывает локальное расширение сосудов (вазодилятацию) в областях, которые получают адекватную вентиляцию, таким образом, улучшая соотношение «вентиляция-перфузия» и, в результате, - насыщение артериальной крови кислородом.
•Поэтому, теоретически, использование ингаляции этих веществ, в процессе проведения респираторной поддержки, может быть оправданным.
Napolitano L.M. , et al. Nonventilatory strategies for patients with life-thereatening 2009 H1N1 influenza and severe respiratory failure// Crit Care Med. - 2010. – V38 (4 Suppl). – P.74-90
Сурфактанты?
•Recombinant surfactant protein C (Venticute; Altana Pharma, Atlanta, GA) – улучшение оксигенации, но не
изменялась длительность вентиляции и летальность (Taut
F.J.H.,, et al: A search for subgroups of patients with the acute respiratory distress syndrome who may benefit from surfactant replacement therapy: A pooled analysis of five studies with rSP-C Surfactant (Venticute)// Chest. - 2008;
134:724–732 )
•Exogenous natural porcine surfactant HL 10 - не улучшает результаты лечения, но и увеличивает риск смертности.
(Schultz M.J. Pulmonary coagulopathy as a new target in therapeutic studies of
acute lung injury or pneumonia—A review // Crit Care Med 2006; 34:871–877)
Рекомендации по отмене респираторной поддержки (1)
•1) Соблюдение следующих критериев:
регрессия признаков ОДН; PaO2/FIO ≥ 150– 200 мм рт.ст., PEEP≤ 5–8 cм вод.ст., FIO2≤ 0,4–0,5, и pH≥7,25; стабильная гемодинамика (дофамин – менее 5 мкг/кг/мин); способность инициировать дыхание
•2) Выполнение SBT (30-120 минут)
•3) Обеспечение проходимости дыхательных
путей |
Neil R. MacIntyre, Respiratory Care, 2004, Vol.47, P.830-836 |
Рекомендации по отмене респираторной поддержки (2)
•4) При неадекватности теста STB – продолжить респираторную поддержку (повтор через 24 часа)
•5) Вид респираторной поддержки должен быть комфортным
•6) Протоколы отмены должны быть детально разработаны; седация оптимизирована
Neil R. MacIntyre, Respiratory Care, 2004, Vol.47, P.830-836
Рекомендации по отмене респираторной поддержки (3)
•7) Врачи должны быть знакомы с опытом проведения длительной ИВЛ, в том числе ее отмены
•8) У больного не должно быть заболевания, которое требует длительной респираторной поддержки (3 месяца и более, повреждение спинного мозго, боковой амиотрофический склероз…)
•9) Пациентам с длительным интервалом
респираторной поддержки – длительная отмена
Neil R. MacIntyre, Respiratory Care, 2004, Vol.47, P.830-836
Резюме
•Использование концепции «безопасной» (протективной) ИВЛ
•Стремиться к выполнению «ARDS Network protocol», предложенного The Acute Respiratory Distress Syndrome Network в 2008 году с соблюдением
следующих условий: Pplat<30-35 см вод.ст., Vt около 6 мл/кгДМТ, SpO2 = 88- 90%, титрование РЕЕР в зависимости от величины FiO2; но не забывать о факте возникновения, при использовании «малых» дыхательных объемов (4-6 мл/кг), эффекта пермессивной (допустимой) гиперкапнии. При этом уровень РЕЕР, в подавляющем большинстве случаев, не должен превышать 20 см. вод.ст.
•Кинетическая терапию (прон-позиция)
•Маневр «открытия» легких? Сурфактанты?
•При невозможности соблюдения концепции «безопасной» (протективной) ИВЛ - APRV, HFOV, ЭКМО, а также ингаляции оксида азота и простациклина
•В процессе респираторной поддержки могут возникать осложнения в виде пневмоторакса