Диагностические критерии ОРДС
Негомогенность поражения легких при ОРДС
Cressoni M et al. Am J Resp Crit Care Med 2014;189:149–158
Норма |
Легкий ОРДС |
Умеренный ОРДС |
Тяжелый ОРДС |
Инструментальная диагностика
•Рекомендация 9. У пациентов с ОРДС, которым проводят ИВЛ, следует рассчитать статическую податливость респираторной системы (Cstat), измерив давление инспираторной паузы (плато) - Pplat и рассчитав ее по формуле: Cstat = Vt/ (Pplat-PEEP), где Vt - дыхательный объем, PEEP - положительное конечно- экспираторное давление для оценки гомогенного или локального повреждения легких, а также степени тяжести ОРДС (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В).
•Рекомендация 10. У пациентов с ОРДС, которым проводят ИВЛ, следует использовать шкалу повреждения легких (Lung Injury Score - LIS), так как она может более точно охарактеризовать степень повреждения лёгких при ОРДС, чем Берлинское определение ОРДС (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций
В)
Шкала повреждения легких
Murray JF et al. Am Rev Resp Dis 1988;138:720-723
1.Рентгенография грудной клетки
Отсутствие инфильтрации |
0 |
Инфильтрация в одном квадранте 1 |
|
Инфильтрация в двух квадрантах 2 Инфильтрация в трех квадрантах 3 Инфильтрация в четырех квадрантах 4
2. Артериальная гипоксемия
PaO2/FiO2 >300 |
0 |
|
PaO2/FiO2 |
= 225-299 |
1 |
PaO2/FiO2 |
= 175-224 |
2 |
PaO2/FiO2 |
=100-174 |
3 |
PaO2/FiO2 |
<100 |
4 |
3. ПДКВ (если проводится ИВЛ)
ПДКВ <5 cм вод. ст. |
0 |
ПДКВ = 6-8 cм вод. ст. |
1 |
ПДКВ = 9-11 cм вод. ст. |
2 |
ПДКВ =12-14 cм вод. ст. |
3 |
ПДКВ >15 cм вод. ст. |
4 |
4. Дыхательный комплайнс |
|
Комплайнс >80 мл/cм вод. ст. |
0 |
Комплайнс = 69-79 мл/cм вод. ст. |
1 |
Комплайнс = 40-59 мл/cм вод. ст. |
2 |
Комплайнс = 20-39 мл/cм вод. ст. |
3 |
Комплайнс < 19 мл/cм вод. ст. |
4 |
Количество баллов определяется путем сложения баллов по отдельным компонентам шкалы и деления полученной суммы на количество компонентов
Баллы |
|
Отсутствие повреждения легких |
0 |
Умеренное повреждение легких |
0.1-2.5 |
Тяжелое повреждение легких (ОРДС) |
>2.5 |
Инструментальная диагностика
•Рекомендация 11. У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ следует использовать возможный дополнительный мониторинг для оценки рекрутабельности альвеол и оптимизации параметров респираторной поддержки (при доступности методов): статическую петлю «давление-объем», пищеводное (и, соответственно, транспульмональное) давление, конечно-экспираторный объем легких (EELV- end-expiratory lung volume), внесосудистую воду легких (EVLW-extravascular lung water)(уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
•Рекомендация 12. У пациентов с предполагаемым ОРДС следует измерить внутрибрюшное давление с использованием катетера мочевого пузыря для оценки вклада внутрибрюшного давления в коллапс альвеол (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Инструментальная диагностика
•Рекомендация 13. У пациента с ОРДС следует измерить рост, массу тела и рассчитать индекс массы тела для оценки вклада индекса массы тела в коллабирование альвеол и выбора оптимального РЕЕР (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций В).
Интенсивная терапия
Рекомендация 14. При интенсивной терапии пациентов с ОРДС следует использовать дифференцированный подход в зависимости от причин возникновения, сроков после начала и ведущих патогенетических механизмов для выбора оптимальной тактики интенсивной терапии (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С)
Интенсивная терапия ОРДС
•ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции, лечение шока и т.п.);
•коррекция и поддержание приемлемого газообмена (оксигенотерапия, включая высокопоточную оксигенацию, неинвазивная и инвазивная ИВЛ, экстракорпоральные методы обеспечения газообмена);
•улучшение легочного кровотока;
•коррекция гемодинамических нарушений (инфузионная терапия, инотропные и вазоактивные препараты);
•дегидратация лёгких (диуретики, ограничение инфузии, заместительная почечная терапия);
•недопущение или снижение вентилятор- ассоциированного повреждения легких;
•обеспечение организма макро- и микронутриентами.
Методики РП
Неинвазивная |
Традиционная |
вентиляция легких |
ИВЛ |
(НВЛ) |
|
1)оптимизация газообмена;
2)уменьшение работы дыхания и снижение потребления O2 дыхательными мышцами
3)предотвращение волюмотравмы - минимизация перераздувания альвеол
4)предотвращение ателектатического повреждения – циклического открытия-закрытия альвеол
5)предотвращение органной лёгочной воспалительной реакции – биотравмы
DosSantos C.C., Slutsky A.S. The contribution of biophysical lung injury to the development of biotrauma // Ann. Rev Physiol. - 2006. V.68. – P.85–618
Респираторная поддержка
•Рекомендация 15. У пациентов с ОРДС следует использовать пошаговый подход в выборе методов респираторной терапии для улучшения результатов лечения: при ОРДС легкой степени возможно использование высокопоточной оксигенации (ВПО) и неинвазивной ИВЛ (НИВЛ), при ОРДС средней и тяжелой степени показана интубация трахеи и инвазивная ИВЛ (уровень достоверности доказательств 1-2, уровень убедительности рекомендаций A-B).
