Осложнения гепаринотерапии.

•Наиболее серьезным осложнением НФГ и НМГ является кровотечение.

•По данным C.S. Kitchens (обзор геморрагий у 474 пациентов, получавших гепарин)

носовые кровотечения (31 %)

кровотечения из жкт (27 %)

мочеполовой системы (19 %)

кровотечения в цнс и надпочечниках. (около 2 %)

Осложнения гепаринотерапии.

Преходящая тромбоцитопения

(у 25% пациентов, причем у 5% — тяжелую)

Парадоксальная тромбоэмболия

(Reilly et al., 2001)

НМГ

•надропарин (фраксипарин)

•эноксапарин (клексан, ловенокс)

•дальтепарин (фрагмин)

•ревипарин (кливарин)

•тинзапарин

• ардепарин

Фракционированный или низкомолекулярный (НМГ).

•Средняя молекулярная масса - 4000-8000 дальтон.

•Механизм действия отличается от действия НФГ тем, что эти препараты обладают в большей степени активностью в отношении фактора Ха, но не в отношении тромбина.

•Вследствие более короткой цепи НМГ не могут надежно образовывать комплекс [IIа+АТIII+НМГ].

•НМГ преимущественно блокирует фактор Ха, имеющий значение на более ранних стадиях тромбообразования.

Преимущества НМГ перед

нефракционированным гепарином

•Большая стабильность биологических свойств и биодоступность по анти-Ха- активности (90% vs.15-20% у НФГ);

•Отсутствие существенного влияния на уровень АТ III;

•Высокая антитромботическая активность при меньшем риске развития кровотечений;

•Пролонгированное действие с возможностью введения 1-2 р/cут.

•Меньшая гепаринорезистентность

•Реже возникающая тромбоцитопения, так как стимулирующее влияние на тромбоциты незначительно;

•Эффективность применения в фиксированных дозах

Схемы назначения.

фраксипарин 0,6 мг /сутки

клексан 0,8 мг/сутки (2 уровень)

Контроль количества тромбоцитов, уровня антитромбина III, времени свертывания крови и парциального тромбопластинового времени

Исследования Низкомолекулярных гепаринов

•Nadroparin (Kay et al 1995, Hommel et al 1998),

•Certoparin (Diener et al 2001),

•Tinzaparin (Bath et al, 2001),

•Dalteparin (Berge et al, 2000)

• Daraparoid в/в (The TOAST Publication Committee, 1998) 1281 больных, больше внутричерепных кровотечений

Непрямые антикоагулянты

Препараты оказывают антикоагулянтный эффект путем непосредственного влияния на образование витамин К- зависимых факторов (II, VII, IX и X) свертывания крови в печени путем ингибирования эпоксидредуктазы витамина K

Кроме того, ограничивают активность таких регуляторных белков, как протеины С и S.

OAK

•До последнего времени оральные антикоагулянты были представлены в России следующими препаратами:

•группа монокумаринов - синкумар,

•группа дикумаринов - дикумарин, неодикумарин (пелентан, дикумарил, тромбарин и др.),

•группа индандионов - фенилин (атромбон, фениндион, тромбозол и др.).

•Назначение весьма популярных в России фенилина и пелентана ограничивается токсичностью первого и неустойчивым антикоагулянтным эффектом второго.

•В мировой практике широкое распространение получил препарат группы монокумаринов - варфарин (кумадин), который и является основным OAK.

•В 2001 году препарат зарегистрирован в России.

Дозирование

•Доза подбирается в соответствии с лабораторными показателями.

•Лечение варфарином следует начинать с малых доз (2–5 мг).

•Клинически значимая гипокоагуляция после приема первой дозы ОАК определяется не ранее чем через 8–12 ч, максимальный эффект проявляется спустя 72–96 ч, а продолжительность действия однократно принятой дозы может составлять от 2 до 5 дней.