- •Диагностика и лечение ОКС на догоспитальном этапе
- •Выживаемость больных ИБС определяется
- •В США в последние 50 лет снижается
- •Количество госпитализаций по поводу ИМ
- •ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
- •генерализованный и прогрессирующий процесс
- •в коронарной
- •Правая коронарная артерия у больного
- •Рутинная ангиография пропускает 4 из 5 тромбов у б-ных с повышенным тропонином
- •Множественные ранимые “ранимые” бляшки
- •Патогенез острого коронарного синдрома
- •Патогенез острого коронарного синдрома
- •Роль спазма КА недооценивается
- •Патогенез острого коронарного синдрома
- •Патогенез ОКС
- •провоцирующие/усугубляющие
- •Основные задачи, стоящие при первом осмотре
- •Проявления
- •Проявления ишемии
- •ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА
- •ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА
- •Оценка вероятности наличия ИБС
- •МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
- •Боль в груди55%: некоронарогенная
- •Диагностика причины боли в кардиореанимации (США)
- •Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и
- •Диагностические тесты для выявления ОКС
- •СТЕНОКАРДИЯ -
- •ЭКГ при нестабильной стенокардии (по данным TIMI III)
- •Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью
- •Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью
- •Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже
- •Стратификация риска при ОКС без ST
- •Больной с подозрением на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС
- •Основные принципы лечения больных ОКС на догоспитальном этапе
- •Оказание неотложной помощи
- •МОРФИН: 2-5 мг в/в ВВЕДЕНИЕ МОЖНО ПОВТОРЯТЬ ЧЕРЕЗ 5-30 МИН
- •Кислородотерапия
- •на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС безST
- •Клопидогрел в добавление к аспирину
- •Эффективность клопидогреля может зависеть от генетических особенностей больного
- •Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ
- •Лечение ОКС:
- •Смертность к д30 у пациентов с ОКС, получавших и не получавших
- •Значение кровотечений в ранние сроки ОКС без ST
- •Учет факторов риска кровотечений
- •Особенности
- •Возможные особенности ведения больных ОКС
- •Задача врача – применить антитромботические препараты, добиваясь максимальной эффективности при минимальном риске кровотечений
- •Лечение неосложненного ИМпST на
- •Догоспитальный
- •Контрольный лист
- •Антиангинальное
- •АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
- •Ключевой класс лекарств
- •АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
- •АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
- •Практические подходы при лечении ОИМ
- •Неотложное лечение
- •Инфаркт миокарда
- •Острый коронарный синдром с ST
- •Основным критерием диагноза ИМ является…
- •Критерии инфаркта
- •Кратность превышения
- •связывающий жирные кислоты
- •Критерии инфаркта
- •Критерии перенесенного
- •Классификация инфаркта
- •Классификация инфаркта
- •Стратегия лечения острого инфаркта миокарда
- •Цель::
- •Оценка степени восстановления
- •Классификация проходимости
- •Выживание миокарда
- •Эффективность тромболизиса и время введения препарата
- •ангиопластики показано при инфаркте миокарда (I)
- •ангиопластики показано при инфаркте миокарда (II)
- •Время и смертность:
- •ссийские рекомендации по ИМ с ST 2007 г.
- •ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
- •Цель:
- •Аспирин при инфаркте миокарда Современные рекомендации
- •клопидогрелу Одобрены EMEA в 2006 г.
- •Российские рекомендации по ИМ с ST 2007 г. Антикоагулянты
- •Предпосылки для назначения
- •назначения бета-
- •Göteborg Metoprolol Trial
- •Исследование COMMIT-CCS2:
- •Введение внутривенного введения бета-адреноблокаторов должно проводиться опытным медперсоналом…
- •Если исходно принято решение не
- •Бета-адреноблоктаоры при ИМпST
- •предотвращени
- •В течение 6 месяцев после ОИМ у 30% пациентов ЛЖ увеличивается на 20%
- •Рамиприл при инфаркте миокарда: исследование AIRE
- •ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений
- •терапии после перенесенного ИМ
Диагностика и лечение ОКС на догоспитальном этапе
Д.А.Затейщиков
Кафедра кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ
Выживаемость больных ИБС определяется
Функция ЛЖ – фракция выброса
Анатомическая распространенность и выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла
Наличие недавнего разрыва бляшки – показатель риска смерти или нефатального инфаркта миокарда в ближайшее время
Общее здоровье и сопутствующие (некоронарные) заболевания
В США в последние 50 лет снижается |
|||||
|
смертность от ИБС |
|
|||
|
600 |
|
|
|
Снижение |
Смертность 100,000 населения) |
|
|
|
|
|
500 |
|
|
|
(%) |
|
|
|
|
|
||
400 |
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
||
300 |
|
|
|
25 |
|
|
|
|
|
||
200 |
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
||
100 |
|
|
1st Statin |
75 |
|
(на |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
1960 |
1970 |
1980 |
1990 |
1997 |
|
|
|
Годы |
|
|
Cooper R, et al. Circulation. 2000;102:3137-3147.
Количество госпитализаций по поводу ИМ |
|||
|
|
|
не изменилось |
|
|
6.0 |
Мужчины |
Госпитализации по |
поводу ИМ (на 1000)* |
5.0 |
Женщины |
|
|||
4.0 |
|
||
3.0 |
|
||
2.0 |
|
||
1.0 |
|
||
0.0 |
|
||
|
|
|
|
|
|
1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 |
* Age-adjusted |
Годы |
|
Rosamond WD, et al. N Engl J Med. 1998;339:861-867.
ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
БЕЗ ПОДЪЕМА ST
ИМ без ST подъема
НЕСТАБИЛЬНАЯ
СТЕНОКАРДИЯ
ПОДЪЕМ ST |
|
ИМ без Q |
Q ИМ |
генерализованный и прогрессирующий процесс
Тромбоз
Атеросклероз
Стабильная
стенокардия/
перемежающаяся
хромота
НС |
ОКС |
|
ИМ |
||
|
Ишемический
инсульт/ТИА
Критическая
ишемия
конечностей
Перемежа- ющаяся хромота
Смерти от ССЗ
Adapted from Libby P. Circulation.
2001;104:365-372.
в коронарной
артерии
Трещины
в
фиброзно
й
покрышке
Davies MJ. Circulation. 1996;94:2013-2020.
Правая коронарная артерия у больного
с нестабильной стенокардией
Рутинная ангиография пропускает 4 из 5 тромбов у б-ных с повышенным тропонином
% тромбоза
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
P=0.0001
86%
только 1 из 5 тромбов обнаруживается
|
P=0.41 |
34% |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
18% |
|
|
|
|
|||
9% |
|
|
|
Tn - Tn + |
|
||
Tn + |
|
|
|||||
|
|
|
|
||||
|
Tn - |
|
|
||||
ангиограмма |
ангиоскопия |
Okamatsu et al, Circulation 2004; 109:465-470.
Множественные ранимые “ранимые” бляшки
приАнгиографияостром икоронарномангиоскопия у мужчинысиндроме58 лет и
передним инфарктом миокарда
Множественные ранимые бляшки с 1 по 7 сегмент
Осложненная бляшка с красным тромбом в 8 сегменте
Множественные ранимые бляшки в 10-12 сегменте
ACS, acute coronary syndrome. Asakura M, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;37:1284-1288. (with permission)