Диагностика гиповолемии –
инфузионная терапия
Нестабильная гемодинамика, подозрение на гиповолемию, клиническая симптоматика, АДср <70 мм рт. ст., СИ < 3.0 л/мин/м2
Подтверждение гиповолемии |
|
|
|
||
ИГКДО <600 мл/м2, ИВГОК <850 мл/м2, |
|
|
|
||
ИКДОПЖ <90 мл/м2, КДРЛЖ <5 см2/м2, |
|
|
|
||
ИГОК <2600 мл/м2 |
Нет |
|
|||
|
|
|
|||
|
да |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подтверждение реакции на объемную |
|
|
|
||
Нет |
Вазопрессоры и/или |
||||
нагрузку |
|||||
+ инотропная |
|||||
Нормальная сократимость |
|
|
|||
|
|
терапия |
|||
ВСД >15%, ВУО >10%, ВАПД >10% |
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
да |
Нет |
|
||
|
|
|
|||
Подтверждение переносимости |
|
||||
|
|
|
|||
инфузионной поддержки |
|
|
|
||
ИВСВЛ <10 мл/кг
Да
Инфузионная терапия |
Мониторинг инфузионной терапии
P Дефицит внутрисосудистого объема представляет
собой сложный многофакторный процесс
D Выбор тактики инфузионной терапии должен
основываться на измерении нескольких параметров
волюметрическая оценка преднагрузки, объема циркулирующий крови
оценка адекватности СВ (CВ, параметры оксигенации)
A оценка сократимости
A оценка микроциркуляции
A оценка реакции на объемную нагрузку
A оценка внесосудистой воды в легких
„У пациента в критическом состоянии даже осмотр самого опытного врача не дает полного
представления о
клинической картине
заболевания; тогда мы
должны измерять и измерять очень аккуратно.”
Gábor Petri
посвященное вопросу инфузионной терапии
Оценка эффективности различной тактики инфузионной терапии у пациентов в
послеоперационном периоде
Венгерское многоцентровое, рандомизированное, проспективное исследование
Цели, причины, ожидаемые результаты
Сравнение эффективности увеличения внутрисосудистого объема при помощи различной тактики инфузионной поддержки (Рингер лактат, 4% раствор желатина, 6% ГЭК 130/0.4 и 5% человеческий альбумин) при гиповолемии у пациентов в послеоперационном периоде
Нет четких данных о продолжительности периода, за который можно эффективно купировать гиповолемию. В основном, все исследования проведены на здоровых добровольцах с использованием неподходящих
методов мониторинга
Определение времени купирования гиповолемии для различных схем инфузионной поддержки в реальных клинических условиях
Дизайн исследования
10 центров, 20 пациентов в каждом, одинаковое распределение по группам
Первичная точка оценки: увеличение объема к 120-ой минуте инфузионной поддержки исследуемыми растворами
Рандомизация: РЛ:ЖЕЛ:ГЭК:ЧА = 1:1:1:1
Протокол терапии:
10 мл/кг исследуемого раствора
|
Начало |
|
Окончание |
|
|
|
|
|
|
инфузии |
|
инфузии |
|
|
|
|
|
-15 |
0 |
30 |
45 |
60 |
90 |
120 |
min |
|
HD |
HD |
|
HD |
HD |
HD |
HD |
HD |
|
Исследуемые параметры
Демографические данные и
периоперационные переменные
Гемодинамические показатели:
ЧСС
АДср
ЦВД
СВ, СИ, УО
ССС
ИГКДО, ИВГОК
СФИ, dPмакс
ВУО, ВАПД
ИВСВЛ, ИПД
DO2I
ScvO2
Среднее артериальное |
|
|||||
мм рт. ст. |
давление |
|
|
|
||
120 |
|
|
|
|||
105 |
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
75 |
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
исход |
30 |
45 |
60 |
90 |
120 |
мин |
|
РЛ (n=9) |
ЖЕЛ(n=12) |
ГЭК(n=14) |
|
ЧА (n=5) |
|
Центральное венозное |
|
|||||
мм рт. ст. |
давление |
|
|
|
||
14 |
|
|
|
|||
13 |
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
Исход |
30 |
45 |
60 |
90 |
120 |
мин |
|
РЛ(n=9) |
ЖЕЛ(n=12) |
ГЭК(n=14) |
ЧА (n=5) |
|
|
Сердечный выброс |
|
||||
л/мин |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
8,5 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
7,5 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
6,5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
5,5 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
Исход |
30 |
45 |
60 |
90 |
120 мин |
|
РЛ (n=9) |
ЖЕЛ(n=12) |
ГЭК(n=14) |
ЧА (n=5) |
|