5) Свертывающая система –два и более из следующих признаков:
тромбоциты < 75х10 9/л или их снижение более чем в 2 раза от исходного уровня за последние 24 ч;
международное нормализованное отношение (МНО) > 1,5, или протромбиновое время в 1,5 раза выше вредней границы нормальных значений, или ПТИ < 60%;
Положительные тесты паракоагуляции (D-dimer > 0,5 мкг/мл, ПДФ > 10 мкг/мл, этаноловый тест , протрамбин- сульфатный тест).
6)Метаболический ацидоз – ВЕ = -5 и ниже, лактат > N.
7)ЖКТ – острые язвы, парез, панкреотит
Септический шок = тяжелый сепсис + гипотензия
Гипотензия:
*Систолическое АД < 90 мм рт.ст. или АДсред.< 70 мм рт.ст. в течение 2 ч несмотря на адекватную инфузионную терапию (раствор Рингера 1-2 л до нормализации ЦВД).
Или:
*Потребность в вазопрессорной поддержке для поддержания нормальных показателей АД:
-допамин > 5 мкг/кг/мин, или
-норадреналин > 0,05 мкг/кг/мин, или
-адреналин > 0,05 мкг/кг/мин, или
-мезатон > 0,5 мкг/кг/мин.
Механизмы дисфункции сердечно-сосудистой системы
|
Высвобождение цитокинов |
|
||
|
Избыточная продукция NO |
|
Нарушения свертывания |
|
Повышение |
↓ тонуса вен |
↓ реактивности |
микротромбы |
|
проницаемости эндотелия |
||||
|
эндотелия |
|||
|
|
|
||
Капиллярная утечка |
|
Депонирование |
||
|
|
крови в венах |
||
|
||||
|
Повреждение |
|
Гиповолемия |
периферических |
Сердечная |
сосудов |
недостаточность |
|
абсолютная относительная |
|
|
Низкий |
Органная |
Гипотензия |
|
сердечный выброс |
|||
|
|||
|
ишемия |
|
МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ ПРИ СЕПСИСЕ
НОРМАЛЬНЫЙ
КРОВОТОК
СЕПСИС
СЕПСИС:
Увеличивает количество капилляров с остановившимся кровотоком
Снижает функциональную плотность капилляров
Увеличивает тканевой объем
МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ– ДИСФУНКЦИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Снижение кровотока (шунтирование)
Нарушение соответствия между потреблением и доставкой кислорода
Дефицит экстракции кислорода
ШУНТИРУЮЩАЯ ТЕОРИЯ СЕПСИСА
Слабые отделы микроциркуляторного русла (СОМР) – отделы капилляров, шунтирующиеся во время гипоксемии и сепсиса
PO2-провал – PO2 в микроциркуляторном русле меньше, чем PO2 в венозном русле
Дефицит экстракции кислорода возникает несмотря на достаточную доставку кислорода
Для открытия СОМР и улучшения экстракции кислорода нужна вазодилатация
Важность мониторинга ScVO2 при сепсисе
VO2 + CB x Hb x 13 ( SaO2 – SvO2) ,тогда
SvO2 = Sa02 – (VO2/ CB x 13 x Hb) (68-75%)
|
|
SvO2 |
|
SvO2 = SaO2 – (VO2/ CB x Hb x 13) |
|||
|
1 |
2 3 |
4 |
1. |
Гипоксемия |
2. |
Повышенный метаболизм |
3. |
Низкий СВ |
4. |
Анемия |
Контрольная группа ЦВД |
МАР |
Диурез |
Летальность |
|
|
4-9 мм Hg |
> 65mmHg >0,5 мл/кг |
28 день |
|
Исследуемая |
Согласно алгоритму |
|
|
|
группа |
ScVO2 > 70% |
|
30,5% |
|
E.Rivers et.al. 2001