ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМ (СУБАРАХНОИДАЛЬНО-ПАРЕНХИМАТОЗНЫМ)
КРОВОИЗЛИЯНИЕМ ПРИ ОТСУТСТВИИ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ ПО ДАННЫМ
МСКТ В АНГИОПРОГРАММЕ
1.ЕЩЁ РАЗ ПРИЦЕЛЬНО ИЗУЧИТЬ МСКТ-АНГИОГРАФИЮ С ЭКРАНА
2.Небольшая часть разорвавшихся аневризм спонтанно тромбируется, поэтому они
могут не контрастироваться на ангиографии. В ЭТОЙ СВЯЗИ РЕКОМЕНДОВАНО ПОВТОРИТЬ МСКТ-АНГИОГРАФИЮ ЧЕРЕЗ 2 НЕДЕЛИ (в сроки предполагаемого рассасывания тромба). Если и в этом случае аневризма не обнаружится, то по выписке следует рекомендовать больному МСКТ-АНГИОГРАФИЮ ЧЕРЕЗ 6 МЕСЯЦЕВ.
3.При сомнениях в данных МСКТ-ангиографии
(и высоком подозрении на аневризматический характер кровоизлияния)
МОЖЕТ БЫТЬ РЕКОМЕНДОВАНА ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ АНГИОГРАФИЯ.
Крайне редко встречается неаневризматиченское спонтанное субарахноидальное кровоизлияние (так называемое «ПЕРИМЕЗЕНЦЕФАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ»)
Оно всегда незначительное и не требует какого-либо хирургического вмешательства.
В ККБ выполняется 2 вида вмешательств по выключению аневризм
Костно-пластическая трепанация черепа, микрохирургическое клипирование аневризмы
эндоваскулярное
выключение аневризмы микроспиралями
50-60 аневризм в год |
60-70 аневризм в год |
Аневризмы ПСА, СМА, супраклиноидного отдела ВСА
+
аневризмы параклиноидной локализации, аневризмы ВББ
Операция выполняется в условиях общей анестезии.
Главная задача анестезии – профилактика разрыва аневризмы, ишемии мозга и церебрального вазоспазма.
Пациенты с угнетением сознания до сопора- комы подаются в операционную без премедикации. Всем остальным пациентам проводится стандартная премедикация.
-атропин в/м в дозе 0,01-0,02 мг/кг, обычная доза для взрослых составляет 0,4-0,6 мг;
-димедрол 0,1-0,5 мг/кг в/м; -реланиум 0,2-0,5 мг/кг в/м; -промедол, обычно 20 мг.
Преоксигенация 100% кислородом через лицевую маску, оротрахеальная интубация, респираторная поддержка.
Катетеризация центральной вены, контроль ЦВД. Катетеризация мочевого пузыря.
Поддержание анестезии:
-ингаляционно севофлюран 1,5-3,0 об%, или изофлюран 1,0-3,0 об% при потоке кислорода 2-1,5 л/мин.;
-фентанил 0,005% в/в через ДЛС со Ʋ = 5 мкг/кг/час до момента вскрытия ТМО, далее со Ʋ = 3 мкг/кг/час, на этапе ушивания скорость вновь увеличиваем до 5 мкг/кг/час.
•Нимодипин интраоперационно не применяем!
•Режим гипервентиляции использовать не следует!
•При необходимости снизить высокое АД – углубляем анестезию!
Во время операции надо быть готовым к моменту временного клипирования аневризмы.
ЦПД = АДср - ВЧД
ДЛС с адреналином
Мероприятия при преднамеренном временном или вынужденном временном клипировании артерии вследствие разрыва аневризмы
-отключаем подачу анестетика; - вводим тиопентал-натрия в нагрузочной дозе 5 мг/кг внутривенно
струйно; -поднимаем систолическое АД до 130 —150 мм рт. ст. с помощью
инфузии вазопрессоров; -начинаем быструю инфузию коллоидных растворов;
-при необходимости через 20 минут повторяем введение тиопентал- натрия 5 мг/кг внутривенно струйно;
-после завершения ишемического инцидента включаем подачу первоначального анестетика.
После операции пациенты переводятся на продлённой ИВЛ в палату интенсивной терапии ОАР№5. Большинство пациентов экстубируют в первые 2 часа после операции. Оценивается неврологический статус. Продолжается интенсивная терапия до перевода пациентов в нейрохирургическое отделение.
Зав. ОАР№5 Н.Ю. Довбыш
Врачи отделения анестезиологии-реанимации №5 (нейрореанимация)
