Дуодено-гастро- эзофагеальный рефлюкс. Тактика ведения.
Николаева Н.Н.
г. Красноярск-2019 год
Желчный рефлюкс
Под желчным, или щелочным, рефлюксом принято понимать ретроградное попадание желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок, пищевод и даже ротовую полость.
•В норме – рефлюкс дуоденального содержимого в желудок происходит ночью, особенно в предутренние часы и в постпрандиальный период
•Эпизоды ДГР выявлены практически у всех «здоровых» добровольцев, не сопровождались какими-либо
субъективными
ощущениями
Колесникова И.Ю. Клинико-функциональные варианты язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в свете особенностей дуоденогастрального рефлюкса. Автореферат дисс. д.м.н., Москва, 2009
Дуодено-гастро-эзофагеальный рефлюкс (ДГЭР) - это патология
Факторы агрессии
-Соляная кислота
-Пепсин
-Соли желчных кислот
-Панкреатические ферменты
Интерес к некислотным повреждающим факторам возник при изучении патогенеза такой формы ГЭРБ, как пищевод Баррета. В качестве обобщающего, для этой группы факторов, был использован термин «щелочной» или «билиарный» рефлюкс. Впоследствии эти термины были признаны ошибочными, в связи с тем, что они не отражают сути вопроса, и рекомендован термин дуодено-гастро-эзофагеальный рефлюкс.
Желчеобразование
Желчь секретируется гепатоцитами
800-1200 мл/сутки
pH 7.6-8.6 (изотонический-щелочной)
Желчь постоянно вырабатывается печенью, накапливается и концентрируется в желчном пузыре
желчь
желчный пузырь
Желчь
Депонируются в желчном пузыре
Концентрируются при голодании (в 5 раз сильнее) благодаря адсорбции воды
Печень
Желчный пузырь
Общий желчный проток
Большой дуоденальный сосок
Состав желчи
Желчь - сложный водный раствор органических и неорганических веществ
Вода |
|
|
|
Желчные кислоты (соли желчных кислот) |
67% |
||
Лецитин (фосфолипиды)22% |
|
|
|
Холестерин |
4% |
0,3% |
|
Желчные пигменты (билирубин) |
|
||
Жирные кислоты, бикарбонаты, натрий, калий, кальций, хлор, муцин
Фиксированное соотношение желчных кислот, фосфолипидов и холестерина обеспечивает им растворимость в воде в виде мицеллы (липидного комплекса)
6
Желчные кислоты
Синтезируются в печени из холестерина – биосинтез ЖК является одним из важнейших путей выведения холестерина
ЖК – важнейший стабилизатор коллойдного состояния желчи
Первичные желчные кислоты – синтезируются в печеночной клетке
Вторичные желчные кислоты (в кишечнике)
Третичные желчные кислоты (в печени)
Требуются для переваривания жиров (обеспечивают эмульсификацию жиров и увеличивают площадь для действия липазы)
7
Схема образования желчных кислот
ХОЛЕСТЕРИН
первичные желчные кислоты (в печени)
Хенодезоксихолевая кислота |
|
|
|
Холевая кислота |
|
|||
(3α 7α)-гидрофобная |
|
|
|
(3α 7β 12α)-гидрофобная |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вторичные желчные кислоты (в кишке) |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|||
Литохолевая кислота |
|
|
7-кетохолевая |
|
Дезоксихолевая кислота |
|||
(3α) |
|
|
кислота (3α 7кето) |
|
(3α 12α) |
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
третичные желчные кислоты (в кишке и печени)
Сульфолитохолевая |
|
Урсодезоксихолевая |
|
• до 5% от |
(сульфонированная 3α) |
|
кислота (3α 7β) |
|
общего пула |
|
|
желчных кислот |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• единственная |
|
|
|
|
нетоксичная ЖК |
Третичная ЖК: УДХК
Урсодезоксихолевая кислота образуется из хенодезоксихолевой кислоты
Гораздо более гидрофильная, чем другие желчные кислоты
Намного менее токсичная, чем другие желчные кислоты
9
Состав желчи
4% |
|
|
|
Хенодеоксихолевая |
|
16% |
|
Холевая |
|
|
Деоксихолевая |
|
|
Урсохолевая + |
|
|
Литохолевая |
|
54% |
|
26% |
|
|
10