Пермиссивная гипотензия

Истечению крови из поврежденных сосудов способствуют сохранение повреждения сосуда, нарушение системы свертывания, поддержание в поврежденном сосуде нормального (или повышенного вследствие компенсаторного выброса катехоламинов) кровяного давления. Концепция пермиссивной гипотензии предполагает до достижения хирургического гемостаза поддержание достаточно низкого системного артериального давления для предотвращения излишнего истечения крови.

На начальном этапе после травмы без повреждения головного мозга до остановки кровотечения рекомендуется поддержание пермиссивной гипотензии с целевым АДсист 70-80 мм рт.ст. или АДср 50-60 мм рт.ст. (1А) [018].

При тяжелом поражении головного мозга (ШКГ ≤ 8 баллов) рекомендуется поддерживать АДср ≥ 80 мм рт.ст. (2С) [018].

Принципы восполнения оцк

Несмотря на необходимость восполнения ОЦК, излишняя инфузия также имеет отрицательное действие, поэтому в настоящее время придерживаются стратегии ограничения излишней инфузионной терапии. Рекомендуется ограничительная стратегия замещения ОЦК (1 л кристаллоидных растворов (0,9% р-р NaCl или сбалансированный р-р) в течение первого часа) для достижения целевых значений АД до остановки кровотечения (2А). Рекомендуется ограничительная стратегия замещения ОЦК (1,5 л кристаллоидных растворов в течение 90 мин на этапе хирургического контроля повреждений) для достижения целевых значений АД до остановки кровотечения (2В). При гипотонии рекомендуется инфузия норэпинефрина для поддержания целевого систолического АД (1А). Инфузия инотропных препаратов (добутамин или эпинефрин) рекомендуется при дисфункции миокарда (2В). Рекомендуется ограничить использование коллоидов из-за неблагоприятного воздействия на гемостаз (2В) [018, 042].

В качестве лабораторного маркера кровотечения рекомендуется повторно определять Hb и Ht (1А). Исходно нормальные значения Hb и Ht могут маскировать кровотечение (1В). Изначально низкий Hb - признак массивного кровотечения, связанного с коагулопатией (2B) [043, 044, 045].

Факторы, влияющие на летальность:

• температура <35 °C

• рН <7,2, BE >–6, лактат >4 ммоль/л

• ионизированный кальций <1,1 ммоль/л

• тромбоциты <50 × 109/л

• протромбиновое время (ПВ) >1,5 × нормальный показатель

• МНО >1,5

• АЧТВ >1,5 × нормальный показатель;

• фибриноген <1,0 г/л

Протокол массивной трансфузии

Массивная трансфузия [046, 047]:

• не менее 10 доз эритроцитов за сутки

• не менее 3-х доз эритроцитов за любой час в течение первых суток

• сбалансированность соотношения Эр : СЗП = 1:1 (2:1)

Критерии для инициации протокола МТ (1 и более) (2В)

• Оценка потребности крови по системе АВС (2 и более баллов)

• Стойкая гемодинамическая нестабильность

• Активное кровотечение, требующее операции или эмболизации сосуда

• Очевидность массивной кровопотери в зависимости от механизма травмы

• Оценка объема кровотечения IV классом по шкале тяжести кровотечения коллегии торакальных хирургов

Оценка потребности крови - Assessment of Blood Consumption (ABC) (2В)

(2 балла и более – показание для проведения массивной трансфузии в течение 24 ч)

• Пенетрирующий механизм повреждения

• АД сист. <90 мм рт.ст.

• ЧСС > 120 в минуту

• Положительная сфокусированная сонографическая оценка при травме (FAST)