3 курс / Фармакология / Диссертация_Куркин_Д_В_Противодиабетические_свойства_и_некоторые

31

32

уровня глюкозы, однако его применение нередко сопровождается развитием

гипогликемических состояний и увеличением массы тела. Неинсулиновые

33

противодиабетические препараты снижают гликозилированный гемоглобин

HbA1c в среднем на 1%, при этом одновременное использование двух или более препаратов с различными механизмами действия может приводить к более значимым снижениям HbA1c. Однако применение комбинированной терапии усложняет лечение СД и увеличивает риск побочных эффектов, что впоследствии приводит к снижению комплаентности пациентов.

Лидеры всех мировых ассоциаций по диагностике и лечению СД, в том числе Американская ассоциация диабета (ADA) 2017 Standards of Medical Care in Diabetes [ADA, 2017] и Российская «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом 2017» [Дедов И.И. 2017],

рекомендуют метформин в качестве препарата первого ряда для лечения СД2, при этом важным моментом общей терапии также является модификация образа жизни пациента. При непереносимости (или противопоказаниях к метформину) в качестве монотерапии могут быть назначены средства с минимальным риском развития гипогликемии (иДПП-

4, аГПП-1, ингибиторы SGLT2). При непереносимости или противопоказаниях к препаратам первого ряда рекомендуется использование альтернативных классов сахароснижающих препаратов (иДПП-4, аГПП-1,

тиазолидиндионы, препараты сульфонилмочевины) [Дедов И.И., 2017].

Необходимо также отметить, что лекарственные препараты, используемые в настоящее время для терапии СД, обладают различной стоимостью, многие из них (аГПП-1, ингибиторы SGLT2) оказываются недоступными для большинства пациентов. Важно, чтобы подход к выбору назначаемых препаратов учитывал, как эффективность ЛС, их дополнительные положительные свойства, так и стоимость, возможные побочные эффекты,

включая увеличение массы тела, сопутствующие заболевания, риск гипогликемии и предпочтения пациента. Таким образом, выбор гипогликемического лекарственного средства базируется на оценке его фармакотерапевтических свойств: активности, безопасности (в первую очередь в отношении гипогликемии и влияния на массу тела), способности

34

снижать риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и стоимости лечения для пациента.

Можно предположить, что новые лекарственные препараты должны иметь улучшенный профиль безопасности и переносимости,

сфокусированный на преодолении известных побочных эффектов зарегистрированных противодиабетических средств. Желательно, чтобы препараты для лечения СД2 не вызывали желудочно-кишечные побочные эффекты, развития гипогликемии, не увеличивали массу тела, риск развития сердечно-сосудистых осложнений, переломов и отеков, способствовали приверженности к лечению.

Широко применяющиеся группы гипогликемических средств не всегда эффективны, их использование сопровождается проявлениями нежелательных эффектов: гипогликемией (инсулин и его аналоги,

производные сульфонилмочевины, меглитиниды, миметики амилина и др.);

повышением массы тела (инсулины, производные сульфонилмочевины,

меглитиниды); желудочно-кишечными расстройствами (метформин,

ингибиторы α-глюкозидазы, аГПП-1, миметики амилина (прамлинтид),

секвестранты желчных кислот (колесевелам), агонисты дофаминовых рецепторов D2; метаболическими нарушениями – лактат-ацидоз и В12-

дефицитная анемия (метформин), триглицеридемией (секвестранты желчных кислот), задержкой жидкости, отеками (тиазолидиндионы) и многими др. По мере развития заболевания возникает необходимость проведения комбинированной терапии СД, что повышает риск возникновения описанных выше эффектов.

Синтетические аналоги ГПП-1, ингибиторы фермента ДПП-4 и

блокаторы SGLT2 в настоящее время занимают лидирующие показатели по числу исследований их эффективности и безопасности при назначении пациентам с СД2. Различные представители указанных фармакологических групп являются одними из самых перспективных лекарственных средств для лечения СД2. При этом необходимо отметить, что эти препараты не

35

повышают риск развития гипогликемии, не влияют или снижают массу тела пациентов и риск развития сердечно-сосудистых событий.

Учитывая вышесказанное очевидной представляется высокая актуальность разработки новых сахароснижающих препаратов и особенно,

обладающих новым механизмом действия и фармакологическими мишенями.

36

1.5.Обзор рынка гипогликемических лекарственных средств1

По данным аналитических компаний российский фармацевтический рынок является развивающимся и расширяющимся. Учитывая число пациентов с диагнозом СД, мы сочли целесообразным проанализировать структуру и объем рынка гипогликемических лекарственных средств.

Современная фармакотерапия СД включает в себя препараты практически всех фармакологических групп, принадлежащих разным ценовым категориям и доступных в нескольких лекарственных формах.

Точный объем такого масштабного фармацевтического рынка, как российский, подсчитать не представляется возможным ввиду наличия объективных причин. Всего за 2016 год из аптек было реализовано свыше

24,5 млн, упаковок гипогликемических лекарственных средств (Приложение

26), при этом они были закуплены аптеками на сумму, превышающую 8 244

млн, рублей. Из аптек гипогликемических препаратов за 2016 год продано на сумму, превышающую 9 960 млн рублей, а средняя цена гипогликемического средства составляла от 33 (глибенкламид) до 23,3 тысяч рублей (лираглутид,

Саксенда) за упаковку. Чуть меньше, чем 90% проданных упаковок приходится на препараты, содержащие только метформин или его лекарственную форму длительного действия и производные сульфонилмочевины 2-го (в большей степени) и 3-го (в меньшей) поколения.

Очевидно, что большой охват рынка этими препаратами продиктован их низкой стоимостью, которая для большинства торговых наименований не превышает 500 рублей, а также длительностью присутствия во врачебной практике и на фармацевтическом рынке. Доступность метформина безусловно благоприятно влияет на терапию СД и сопутствующих ему заболеваний, но широкое распространение производных сульфонилмочевины

1 Данные предоставлены сотрудниками DSM Group (занимается мониторингом фармацевтического

рынка) за что выражаем им искреннюю благодарность

37

может иметь негативное последствие, поскольку применение этих препаратов сопряжено с высоким риском развития гипогликемических состояний, существенно осложняющих терапию и ухудшающих прогноз. Необходимо отметить, что метформин является, с экономической точки зрения, самым доступным препаратом на фармацевтическом рынке России. Так, минимальная средневзвешенная цена за упаковку препарата Форметин (метформин) в таблетках 1 г №30, выпускаемого компанией ОАО «Фармстандарт», составила 112,78 рублей, а максимальная 344,7 рублей за упаковку препарата Глюкофаж Лонг в таблетках по 750 мг №30, выпускаемого компанией «MERCK SANTE S.A.S.» (Приложение 26).

Ингибиторы ДПП-4 (Приложение 12-15, 26) за 2016 год были реализованы в количестве, превышающем 1 490 тысяч упаковок на сумму

1 670 млн рублей от дистрибьюторов и на 1 996 млн рублей из аптек. Средневзвешенная цена препаратов этой группы, за исключением Алоглиптина (Випидия таблетки п/о 12,5 мг №28), производимым компанией TAKEDA (964,16), и Вилдаглиптина (Галвус таблетки 50 мг №28), производимым компанией NOVARTIS (665,96) превышает 1200 рублей за упаковку. Необходимо отметить, что наиболее продаваемые препараты этой фармакотерапевтической группы стали Вилдаглиптин (продажи препарата Галвус составили 617 434 упаковки) и его комбинация с метформином (продажи препарата Галвус Мет составили 633 098 упаковок), что указывает на выраженную зависимость количества реализованных лекарственных средств от их стоимости. В то же время продажи первого зарегистрированного представителя этой группы препаратов – ситаглиптина, под торговым наименованием Янувия (таблетки п/о 100 или 50 мг №28, MERCK SHARP & DOHME), и его комбинации с метформином – Янумет (таблетки п/о 50 мг+1000/850/500 мг №56, MERCK SHARP & DOHME) составили в сумме 62 307 и 53 533 упаковки, что, очевидно связано с высокой стоимостью, которая составила в среднем 1 699,09 рублей и 2 355,01 рублей за упаковку соответственно (Приложение 27).

38

Препараты инсулина и его аналогов продолжают приобретаться населением и занимают свыше 3,5% объема рынка в упаковках и свыше 11% в денежном выражении. Эта фармакотерапевтическая группа представлена 15 подгруппами препаратов и 34 торговыми наименованиями, которые были реализованы аптекам на сумму в 948 279 295 рублей и на 1 123 630 634 рубля населению. Всего препаратов, содержащих инсулин и его аналоги, за 2106 год было реализовано 940 549 упаковок, а средневзвешенная цена составила 1 220,12 рублей. Таким образом, препараты инсулина занимают 4-е место по уровню реализации гипогликемических лекарственных средств на российском фармацевтическом рынке, как в денежном, так и в натуральном выражении, что говорит о недостаточном финансировании системы предоставления льгот на получение препаратов инсулина и его аналогов гражданам РФ.

Наиболее перспективные, эффективные и безопасные гипогликемические препараты, фармакологические свойства и терапевтические эффекты которых продолжают активно изучаться, а именно синтетические аГПП-1 (эксенатид, ликсисенатид, 2 препарата содержащих разные дозы лираглутида) и ингибиторы SGLT2 (эмпа-, дапа- и

каноглифлазин) были реализованы в меньшем количестве товарных единиц. Очевидно, это связано с их высокой стоимостью, неудобной лекарственной формой, возникновением нежелательных явлений в результате их применения и относительной новизной. Совокупный объем продаж препаратов представителей этих 2 групп занимает только 0,53% от всего количества проданных торговых единиц, но из-за высокой стоимости в денежном выражении их продажи составили чуть больше 5% от совокупного оборота всех гипогликемических лекарственных средств (Приложение 28).

Лидером по количеству проданных товаров на коммерческом фармацевтическом рынке препаратов, относящихся к группе аГПП-1,

является лираглутид, реализуемый под торговым названием Виктоза (р-р д/и 6 мг/мл 3 мл №2,) компанией NOVO NORDISK. Так, в натуральном

39

выражении за 2016 год в розничном сегменте фармацевтического рынка

России было реализовано 17 394 упаковки этого препарата на сумму

159 463 187 рублей для аптек и 194 952 411 рублей для потребителей. Другой представитель этой группы – препарат Саксенда (лираглутид, р-р д/и 6 мг/мл

3 мл), но зарегистрированный по несколько другим показаниям и схеме применения был реализован в значительно меньшем количестве (за 2016 год реализовано всего 50 торговых единиц), на сумму 1 174 124 рубля для аптек и 1 411 517 рублей для населения.

Относительно низкая популярность препарата Саксенда, очевидно,

является следствием его высокой стоимости, превышающей Виктозы более чем в 2 раза. Так, средневзвешенная цена Саксенды равняется 23 316,245, а

Виктозы 9 221,365 рублей.

Гипогликемические лекарственные средства, относящиеся к производным сульфонилмочевины, продолжают быть одними из самых

широко применяемых, несмотря на высокий риск развития

гипогликемических состояний, что, очевидно, связано с их низкой стоимостью и длительностью присутствия на рынке (применяется с 1969

года). За 2016 год на коммерческом (аптечном) фармацевтическом рынке было реализовано 11 232 340 упаковок препаратов, содержащих в своем

отмечалось выше, препараты, относящиеся к этой группе, являются самыми доступными населению.

Наиболее продаваемыми препаратами этой группы, как в натуральном,

так и в денежном отношении, стали содержащие гликлазид. На российском фармацевтическом рынке они представлены 10 торговыми наименованиями

(Глидиаб, Глизид, Гликлада, Гликлазид, Диабеталонг, Диабетон, Диабефарм МВ, Диабефарм, Предиан, Глимекомб (комбинированная форма глипизида и метформина)), их совокупный объем реализации составил 5 305 900 в

натуральном, 1 246 040 381 и 1 510 754 940 в денежном выражении для аптек

40

и пациентов соответственно. Необходимо отметить, что основная доля продаж этой группы препаратов приходится на препарат Диабетон (таблетки 30/60 мг №60/30, SERVIER), который за 2016 год был реализован в количестве 4 428 294 упаковки на сумму 1 132 906 149 и 1 371 083 511

рублей для аптек и пациентов соответственно, а средневзвешенная цена этого препарата составила 258 рублей и уступала лишь единственному комбинированному с метформином гликлазиду – препарату Глимекомб (таблетки 40 мг+ 500 мг №30/60, ОАО ХФК АКРИХИН), цена которого составила чуть больше 300 рублей за упаковку.

Препараты, содержащие в своем составе глибенкламид (Глибенкламид, Маниглид, Манинил), в том числе и в комбинации с метформином (Багомет плюс, Глибомет, Глюкованс, Глюконорм, Метглиб, Метглиб форс), за 2016 год были реализованы в количестве 4 779 546 упаковок общей стоимостью для аптек 922 891 842 рубля и для пациентов 1 151 089 243 рубля. При этом в основном продавались препараты 3 торговых наименований – Манинил (таблетки 1.75/3,5/5 мг, №120 A.MENARINI PHARMACEUTICAL INDUSTRY'S GROUP LTD), Глибомет (таблетки п/о 2,5 (глибенкламид) мг+400 (метформин) мг, №40, A.MENARINI PHARMACEUTICAL INDUSTRY'S GROUP LTD) и Глюкованс (таблетки п/о 500 (метформин) мг+2.5 (глибенкламид) мг, №60, MERCK SANTE S.A.S.).

Одним из препаратов, занимающим значимую долю в объеме реализации гипогликемических препаратов на основе производных сульфонилмочевины, составляющих кластер средств, содержащих глемипирид, является Амарил (таблетки 4 или 3 мг №90 и таблетки 1; 2; 3 и 4 мг №30 или его комбинация с метформином 1 мг + 250 мг №30 и 2 мг + 500 мг №30, SANOFI-AVENTIS). За 2016 год на коммерческом рынке было реализовано 675 070 упаковок (524 398 и 150 672 для моно и комбинированых препаратов соответственно) на сумму 481 977 652 (399 245 298 и 82 732 354 соотв.) рубля для аптек и 591 065 382 (490 408 808

и 100 656 574 соотв.) рубля для пациентов. Всего препаратов, в состав