3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМЫ_ПИЩЕВАРЕНИЯ,_ПЕЧЕНИ,_ПОЧЕК
.pdfМИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
МОДУЛЬ 2
СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 6
«ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ, ПЕЧЕНИ, ПОЧЕК»
УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ
Краматорск – 2016
УДК 616.3:616.61/.63 (075.8)
Автор: зав. кафедрой физиологии и патологической физиологии, д.мед.н., доц. Татарко С.В.
Рецензенты:
Сургай Н.Н. – к.мед.н., доцент, зав. кафедрой патоморфологии, судебной медицины, гистологии, цитологии и эмбриологии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Ермолаева М.В. – д.мед.н, профессор кафедры внутренней медицины №1 Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького.
Содержательный модуль 6 «Патофизиология системы пищеварения, печени, почек».
Учебное пособие по патофизиологии / С.В. Татарко. – Краматорск: ДонНМУ, 2016. – 88 стр.
Количество больных, которые страдают различными заболеваниями желудка с расстройствами пищеварения, постоянно растет, приводя к снижению трудоспособности, инвалидизации людей. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени, сопровождающееся возникновением желтухи, является патологическим синдромом, который может наблюдаться при заболеваниях печени и желчевыводящих путей терапевтического, инфекционного и хирургического профиля, ряде гемолитических ситуаций наследственного, иммунного и токсического характера. Почки являются основным эффекторным органом систем, обеспечивающих водно-электролитный и кислотно-основный гомеостаз организма. Кроме того, почки принимают участие в выводе из организма конечных продуктов обмена веществ. Различные по этиологии болезни почек вызывают похожие патологические процессы в них и одинаковые клинические проявления (синдромы), часто приводящие к нарушению жизнедеятельности организма.
Учебное пособие разработано на основе типовой учебной программы по патологической физиологии для студентов высших медицинских учебных заведений III-IV уровней аккредитации.
Рекомендовано студентам медицинского, стоматологического и фармацевтического факультетов для практических занятий по патофизиологии.
УДК 616.3:616.61/.63 (075.8)
Утверждено Ученым Советом ДонНМУ им. М. Горького
Протокол № ____ от ____________ 2016 г.
©С.В. Татарко, 2016
©Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
2
ТЕМАТИЧЕСКИЙ ПЛАН занятий по патологической физиологии
Модуль 2. ЧАСТНАЯ ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
|
№ |
|
№ |
Тема |
Страницы |
|
|
п/п |
занятия |
||||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
Содержательный модуль 6 |
|
|
|
|
|
|
Патофизиология системы пищеварения, печени, почек |
|
|
1. |
27. |
|
Патофизиология системы пищеварения. Недостаточность пищева- |
4-26 |
|
|
|
рения. |
|
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
28. |
|
Патофизиология печени. Печеночная недостаточность. |
27-55 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
3. |
29. |
|
Патофизиология почек. Почечная недостаточность. |
56-88 |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Список учебно-методической литературы
ОСНОВНАЯ
1.Патофізіологія: Підручник / Ю.В. Биць, Г.М. Бутенко, А.І. Гоженко та ін.; за ред. М.Н. Зайка, Ю.В. Биця, М.В. Кришталя. – 4-е вид., перероб. і допов. – К.: ВСВ «Медицина», 2014. – 752 с. + 4 с. кольор. вкл.
2.Посібник до практичних занять з патологічної фізіології / За ред. Ю.В.Биця та Л.Я.Данилової. -
К.: Здоров’я, 2001.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
3.Патофизиология: учебник : в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга, О.И. Уразовой. – 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. 2. – 640 с.
4.Патологическая физиология: Учебник / Под ред. А.Д. Адо и др.- М.: Триада-Х, 2000.
5.Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Основы общей патологии. Ч. 2. Основы патохимии. - СПб: ЭЛБИ,
2000.
6.Хендерсон Дж.М. Патофизиология органов пищеварения / Пер. с англ. – М.: «Издательство БИНОМ», 2010. – 272 с.
7.Шейман Д.А. Патофизиология почки / Пер. с англ. – М.: «Издательство БИНОМ», 2007. – 208 с.
8.Почки и гомеостаз в норме и при патологии: Пер. с англ. / Под ред. С. Клара. - М.: Медицина,
1987.
3
ЗАНЯТИЕ №1
Тема: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Актуальность темы. Количество больных, которые страдают различными заболеваниями желудка с расстройствами пищеварения, постоянно растет, приводя к снижению трудоспособности, инвалидизации людей. Нередко эти заболевания являются причиной смерти. Одним из важных и наиболее ранних нарушений функций желудка является расстройство желудочной секреции, которая может развиваться вследствие нарушения нейроэндокринной регуляции, при патологических процессах в желудке, в других органах и системах, при различных внешних воздействиях на организм. Секреторные расстройства желудка характеризуются как количественными изменениями, так и качественными. Знание основных закономерностей расстройств желудочной секреции, количественных и качественных изменений желудочного сока при этом дает возможность правильно проводить профилактику и рациональную терапию секреторных расстройств желудка.
Общая цель – уметь определять и характеризовать кислотность желудочного сока при разных нарушениях желудочной секреции.
Для этого необходимо уметь (конкретные цели):
1.Объяснять нормальные и патологические типы желудочной секреции.
2.Анализировать механизм развития гипо- и гиперсекреции, гипо- и гиперацидитас.
3.Объяснять влияние секреторных расстройств на механизм нарушений моторной функции желудка.
4.Применять полученные представления о механизмах нарушения пищеварения в желудке для правильного понимания их роли в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки. Уметь:
1.Характеризовать состав и кислотность желудочного сока в норме (каф. нормальной физиологии).
2.Интерпретировать и объяснять регуляторные механизмы желудочной секреции (каф. нормальной физиологии).
3.Определять кислотность желудочного сока по способу Михаэлиса (каф. нормальной физиологии).
ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ
1.Определение понятий «пищеварение», «пищеварительная недостаточность», «синдром недостаточности пищеварения», «диспепсический синдром». Основные причины недостаточности пищеварения.
2.Нарушения вкуса, аппетита, ощущения жажды. Виды. Причины. Последствия.
3.Нарушение пищеварения в полости рта и нарушения глотания. Виды. Причины. Последствия.
4.Дисфункция пищевода. Виды. Причины. Последствия.
5.Нарушения пищеварения в желудке. Расстройства секреторной, моторной, всасывательной, барьерной и защитной функции желудка.
6.Нарушение пищеварения в кишечнике. Расстройства переваривающей, моторной, барьернозащитной функции кишечника..
7.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Этиология. Патогенез. Проявления. Осложнения.
8.Синдром мальабсорбции. Основные причины и проявления. Целиакия. Неспецифический язвенный колит. Причины. Проявления.
4
ТЕОРЕТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ
Известно, что тело человека в среднем состоит из воды 60-65%, белков 15-20%, жиров 19%, солей 5,8%, углеводов 0,6%. Все эти вещества должны постоянно пополняться.
В отличие от растений, животные (в том числе и человек) сами не создают питательных веществ, а получают их из внешней среды. Для этого они потребляют пищу, перерабатывают её и извлекают необходимые для их жизнедеятельности питательные вещества, которые поступают в кровь и поглощаются из неё клетками.
Пищеварение – начальный этап ассимиляции пищи у человека и животных, заключающийся в превращении исходных пищевых структур в компоненты, лишенные видовой специфичности, всасывании их и участии в промежуточном обмене.
Пищеварительная недостаточность – несоответствие возможностей пищеварительной системы по перевариванию и всасыванию нутриентов объёму и/или составу поступающей пищи.
Пищеварительная недостаточность сопровождает широкий спектр заболеваний ЖКТ, а также может встречаться и у здорового человека вследствие несбалансированной диеты или слишком большого количества съеденной пищи, а потому очень часто встречается в повседневной практике гастроэнтеролога.
Следствием пищеварительной недостаточности является недостаточность пищеварения.
Недостаточность пищеварения
Синдром недостаточности пищеварения – симптомокомплекс, характеризующий нарушение пищеварений в желудочно-кишечном тракте.
В настоящее время основные патофизиологические механизмы пищеварительной недостаточности можно классифицировать следующим образом:
нарушения полостного пищеварения,
нарушения пристеночного пищеварения,
смешанная форма синдрома недостаточности пищеварения.
Причины недостаточности полостного пищеварения
Заболевания поджелудочной железы, как наследственные, так и приобретенные (хронический панкреатит, состояние после панкреатэктомии, рак поджелудочной железы, муковисцидоз).
Секреторная недостаточность желудка (атрофический гастрит, постгастрэктомический синдром).
Дефицит желчных кислот или асинхронизм поступления жёлчи в тонкую кишку при билиарной обструкции, гепатитах, циррозах, ЖКБ, после холецистэктомии.
Инактивация пищеварительных ферментов при гастродуодените, язвенной болезни ДПК, дисбактериозе тонкой кишки.
Нарушения транзита кишечного содержимого и нарушения смешивания ферментов с пищевым химусом при дуодено- и гастростазе, интестинальной псевдообструкции, синдроме раздраженного кишечника.
Причины нарушения пристеночного пищеварения
Нарушения пристеночного пищеварения связаны с нарушением функции ферментов пристеночного пищеварения (например, лактазная недостаточность).
Нарушения пристеночного пищеварения развиваются вследствие:
дисахаридазной недостаточности (врожденная и приобретенная лактазная недостаточность);
дистрофических изменений или гибели энтероцитов (глютеновая энтеропатия, саркоидоз, болезнь Крона, избыточный бактериальный рост).
5
При недостаточности пищеварения в полости кишечника остается большое количество недопереваренных нутриентов, что приводит к нарушению состава внутренней среды кишечника, в т.ч. изменению рН, осмотического давления, химического состава. Указанные сдвиги приводят, с одной стороны, к вторичному повреждению слизистой оболочки кишечника и ещё большему нарушению процессов пищеварения, и, с другой стороны – к изменению состава микрофлоры кишечника, который усугубляет имеющиеся нарушения.
В клинике недостаточность пищеварения, проявляясь рядом довольно характерных синдромов и лабораторных сдвигов, обозначается как «диспепсия» или «диспептический синдром».
Кпроявлениям диспепсического синдрома традиционно относят:
изжогу,
тошноту и рвоту,
отрыжку
неприятные ощущения (дискомфорт или боль) в эпигастральной области,
метеоризм,
нарушения стула.
Симптомы диспепсии могут наблюдаться как вместе, так и по отдельности и сопровождать практически любое заболевание ЖКТ. В то же время каждый из них имеет различное происхождение и различные механизмы возникновения, а также требует совершенно различных подходов к лечению, что делает нецелесообразным столь широкое объединение всех симптомов единым термином.
Клинические проявления недостаточности пищеварения обнаруживают у 25–41% населения. Недостаточность пищеварения может протекать и без явных клинических проявлений и заключаться в ослаблении участия какого-то органа пищеварительной системы в процессе пищеварения, компенсируемом деятельностью других органов пищеварительной системы. Это обусловлено тем обстоятельством, что различные её отделы в функциональном отношении представляют собой единую систему. Это единство обусловлено общностью нервно-гуморальной регуляции. Е.С. Лондоном показано, что жизнь собаки возможна даже после (поэтапного) удаления у неё желудка, всей подвздошной и большей части тощей кишки, а также почти всей толстой кишки. Кроме того, это единство особенно проявляется в патологических условиях, когда нарушение функций одних звеньев системы влечет за собой нарушение функций других: вышележащие – нижележащих, и наоборот.
Недостаточность пищеварения может быть следствием:
влияния внешних алиментарных факторов (количественно или качественно не сбалансированное питание),
нарушений механизмов регулирования приема воды и пищи (нарушений ощущений голода и жажды),
нарушений центральных нервных, эндокринных, местных нейрогуморально-гормональных механизмов, контролирующих функции органов пищеварительной системы,
различных сочетаний этих факторов.
Чаще всего недостаточность пищеварения возникает при заболевании органов пищеварительной системы.
Пищеварение – сложный многоэтапный процесс:
1 этап: ротовое пищеварение;
2 этап: желудочное пищеварение;
3 этап: пищеварение в двенадцатиперстной кишке;
4 этап: пищеварение в тонкой кишке;
5 этап: пищеварение в толстом кишечнике.
Поэтому недостаточность пищеварения может иметь различные причины и проявления в зависимости от того, на каком этапе пищеварения наблюдаются патологические явления.
Нарушения количества и качества пищи, выражающиеся в голодании, рассмотрены в теме «Голодание».
6
Недостаточность пищеварения может быть обусловлена нарушением вкуса, аппетита, ощущения жажды.
Нарушения вкуса
Расстройства вкуса (ощущений горького, сладкого, кислого, солёного) подразделяют на агевзии, гипогевзии, гипергевзии, парагевзии и дисгевзии (термины происходят от гр. geusis – вкус).
Агевзии и гипогевзии – отсутствие или снижение вкусовых ощущений.
Причины: функциональные расстройства и поражение структур вкусового анализатора:
рецепторных (например, при химических ожогах или глосситах).
нервных стволов, проводящих импульсы от рецепторов к нервным центрам (например, при повреждении, разрыве, невритах, нейродистрофиях язычного и/или языкоглоточного нервов, а также альтерации области таламуса),
нейронов коркового анализатора вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, кровоизлияниях, неврозах, нервно-психических болезнях).
Гипергевзия – патологическое усиление вкусовых ощущений
Основные причины:
Гиперсенситизация рецепторов (например, при трансмембранном дисбалансе ионов или расстройстве КЩС интерстициальной жидкости ткани языка).
Поражение корковых нейронов, участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при неврозах или психических расстройствах).
Нарушение адекватности вкусовых ощущений реальному раздражителю.
Парагевзии и дисгевзии
Парагевзия – качественное отличие вкусового ощущения от тех, которые данное вещество вызывает в норме (т.е. ложное ощущение). Например, кислое воспринимается как горькое, сладкое – как солёное.
Дисгевзия – патологическое изменение (извращение) вкусовых ощущений и склонностей. Например, употребление пищевых продуктов, испорченных или опасных для здоровья веществ (травы, бумаги, песка, экскрементов).
Основные причины парагевзий и дисгевзий – расстройства в центральных нервных структурах, участвующих в формировании вкусовых ощущений (например, при энцефалитах, шизофрении, неврозах).
Возможные последствия расстройств вкуса: нарушения аппетита и функций желудка и кишечника и в целом – пищеварения.
Нарушения аппетита
Анорексия и гипорексия - отсутствие или значительное снижение аппетита.
Основные причины:
Острые заболевания различных органов и их систем.
Тяжёлые и длительные страдания (например, онкологические).
Нейро- и/или психогенные расстройства.
Патогенез
В патогенезе анорексий существенное значение имеют нарушения метаболизма орексинов, кахектина (ФНО), холецистокинина, нейропептида Y и ряда других нейропептидов.
Примеры состояний, при которых наблюдается снижение или отсутствие аппетита:
Патология органов системы пищеварения (например, гастриты, энтероколиты, опухоли),
7
интоксикации экзо- и эндогенными веществами (например, этанолом, препаратами ртути, никотином, бактериальными ядами, продуктами нарушенного метаболизма или распада опухолевых тканей),
нейро- и психопатии (например, при травмах мозга, энцефалитах, инсультах в области гипоталамуса, неврозах, ряде психических болезней),
эндокринопатии (например, болезнь Симмондса или гипокортицизм).
Последствия анорексии и гипорексии
Снижение массы тела (вплоть до истощения – кахексии).
Расстройства пищеварения.
Дистрофия.
Иммунодефицит (в тяжёлых случаях).
Гиперрексия и булимия
Патологическое повышение аппетита – гиперрексия, вплоть до булимии. Эти состояния сочетаются с полифагией (избыточное потребление пищи) и акорией (снижением или отсутствием чувства насыщения).
Парарексия – патологически изменённый аппетит
Парарексия проявляется употреблением в пищу несъедобных веществ (мела, смолы, угля, золы и др.) вследствие нарушений центральных (нейрогенных) механизмов формирования аппетита (например, в связи с травмой мозга, ростом внутричерепных опухолей, кровоизлияниями в ткань мозга, развитием психических болезней).
Нарушение ощущения жажды
Причины жажды: чрезмерное выведение воды (обезвоживание), обусловленное повышенным потоотделением, рвотой, поносом, полиурией, кровотечением; недостаточное поступление в организм воды; избыточное введение соли.
Жажда как патологическое явление (полидипсия) сопровождает такие заболевания, как сахарный и несахарный диабет (сопровождается полиурией), инфекционные болезни, гастроэнтериты (сопровождаются рвотой и поносом), кровопотерю, действие высокой температуры (происходит усиленное потоотделение), нарушение функций ЦНС.
Нарушение пищеварения в полости рта
Расстройства пищеварения в полости рта связаны с нарушениями образования и выделения слюны (саливации) и пережёвывания пищи (рис. 1).
Нарушения пищеварения в полости рта
Нарушения образования |
|
Нарушения пережёвывания |
и выделения слюны |
|
пищи |
|
|
|
Гипосаливация
Гиперсаливация
Рис. 1. Расстройства пищеварения в полости рта
Нарушения саливации
В норме в ЖКТ выделяется 1-2 литра слюны в сутки. Различают гипосаливацию и гиперса-
ливацию.
8
Гипосаливация (гипосиалия), вплоть до прекращения образования и выделения слюны в полость рта.
Наиболее частые причины гипосаливации:
Поражение слюнных желёз (например, при их воспалении, разрушении растущей опухолевой тканью, хирургическим удалением, атрофии паренхимы, воздействии на неё токсинов или проникающей радиации).
Сдавливание протоков слюнных желёз извне и/или закрытие их изнутри (опухолью окружающих тканей, отёчной жидкостью, рубцовой тканью, камнем, густым секретом).
Значительная и длительная гипогидратация организма (приводит к уменьшению жидкой части слюны).
Нарушения нейрогуморальной регуляции процесса образования слюны (например, при поражении нейронов гипоталамуса, коры, а также нервных стволов, иннервирующих железы, при гипертиреоидных состояниях).
Последствия гипосаливации.
Недостаточное смачивание и набухание пищевого комка.
Затруднения пережёвывания и глотания пищи в результате её недостаточного увлажнения и сухости слизистой рта (ксеростомия).
Частое развитие стоматитов, гингивитов, глосситов, кариеса зубов. Это обусловлено дефицитом лизоцима и других бактерицидных веществ в малом количестве слюны и повреждением сухой слизистой оболочки плохо смоченными кусочками пищи.
Недостаточная обработка углеводов пищи в связи с дефицитом амилазы в слюне. Однако это компенсируется амилазами кишечника и к существенным нарушениям переваривания пищи в целом не приводит.
Гиперсаливация (гиперсиалия) – повышенное образование и выделение слюны в ротовую полость.
Наиболее частые причины:
Активация нейрогенных парасимпатических влияний на слюнные железы (например, при повышении возбудимости нейронов блуждающего нерва под влиянием ЛС, токсинов, при неврозах, энцефалитах).
Острые стоматиты и гингивиты.
Интоксикации организма соединениями ртути, никотином, эндогенными веществами (при уремии, комах, токсикозе беременных).
Инфекционная патология в полости рта.
Глистные инвазии.
Последствия гиперсаливации:
Разведение и ощелачивание желудочного содержимого избытком слюны. Это снижает пептическую активность желудочного сока, бактериостатическую и бактерицидную его способность.
Ускорение эвакуации желудочного содержимого в ДПК.
Гипогидратация организма при сплёвывании избытка слюны или стекании её изо рта у тяжелобольных пациентов.
Нарушения пережёвывания пищи
Основные причины:
Заболевания полости рта (стоматиты, гингивиты, глосситы, пародонтиты, пародонтоз и др.), сопровождающиеся болевыми ощущениями.
Недостаток или отсутствие зубов.
9
Патология суставно-мышечного аппарата нижней челюсти (например, переломы костей, атрофия мышц, их гипертонус).
Привычное недостаточное пережёвывание пищи (например, при еде «на ходу», во время чтения и др.).
Возможные последствия:
Механическое повреждение слизистой оболочки желудка плохо пережёванной пищей.
Нарушение желудочной секреции и моторики.
Нарушение глотания
К расстройствам глотания относятся дисфагии и афагия (от гр. dys – расстройство, phagein – поедать).
Дисфагии – состояния, характеризующиеся затруднениями проглатывания твёрдой пищи и воды, а также попаданием пищи или жидкости в носоглотку, гортань и верхние дыхательные пути.
Афагия – состояние, характеризующееся невозможностью проглатывания твёрдой пищи и жидкости.
Наиболее частые причины дисфагии:
Сильная боль в полости рта (в результате воспалительных процессов, изъязвлений слизистой оболочки, повреждений или переломов костей черепа и др.).
Патология суставов нижней челюсти и/или жевательных мышц (например, артрозы, артриты, а также спазмы, гипертонус или гипотонус жевательных мышц, их парезы и параличи).
Поражение нейронов центра глотания и его проводящих путей (наиболее часто при нарушении мозгового кровообращения).
Нарушение афферентной и эфферентной иннервации жевательных мышц (например, при повреждении и/или воспалении ветвей блуждающего, тройничного, языкоглоточного нервов).
Патологические процессы в глотке и пищеводе (например, рубцы, новообразования, язвы).
Психические расстройства (например, афагия при истерическом эпизоде или сильном стрессе).
Последствия дисфагии и афагии:
Нарушения поступления пищи в желудок и (в связи с этим) расстройства пищеварения и питания.
Аспирация пищи с развитием бронхоспазма, бронхита, аспирационной пневмонии, абсцесса лёгкого.
Асфиксия (при попадании большого количества пищи в дыхательные пути, например, у злоупотребляющих алкоголем или при выходе из наркоза).
Дисфункция пищевода
Дисфункция пищевода характеризуется:
затруднением движения пищи по пищеводу,
затруднением прохождения пищи в желудок,
забросом содержимого желудка в пищевод (рефлюкс).
Наиболее часто дисфункция пищевода развивается на уровне верхнего и нижнего его сфинктеров.
Дисфункция пищевода на уровне верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и тела пищевода
Причины:
Нейрогенные расстройства регуляции моторики пищевода (например, при энцефалитах, дистрофических и деструктивных изменениях нейронов блуждающего нерва и интрамуральных пищеводных сплетений, при психических расстройствах, в условиях патологического стресса). При этом вагусные влияния усиливают перистальтику пищевода, а интрамуральные спле-
10