3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Meningity
.pdfМЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
Кафедра общей хирургии
П. А. Сусла, А. В. Гурина
МЕНИНГИТЫ.
КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Учебно-методическое пособие
Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова
2014
УДК 616.831.9-002-07-08 (07) С90
Сусла П. А.
С90 Менингиты. Клиника, диагностика, лечение: учебно-методи- ческое пособие / П. А. Сусла, А. В. Гурина. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им.
И.И. Мечникова, 2014. — 56 с.
Авторы:
профессор кафедры общей хирургии, д-р мед. наук П. А. Сусла; ассистент кафедры общей хирургии, канд. мед. наук А. В. Гурина.
Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. В. А. Оппеля Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, д-р мед. наук, проф. Э. Э. Топузов.
Учебно-методическое пособие составлено в соответствии с программой курса общей хирургии и предназначено для студентов III курса лечебного, медико-профилактического факультетов и факультета иностранных учащихся, обучающихся на кафедре общей хирургии.
Данное учебно-методическое пособие поможет студентам в усвоении знаний о клинических проявлениях, своевременной диагностике и адекватном лечении менингитов различного генеза.
Утверждено в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им И. И. Мечникова, протокол № 2 от 23 мая 2014 г.
©П. А. Сусла, А. В. Гурина, 2014
©Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2014
СОДЕРЖАНИЕ |
|
Условные сокращения .............................................................................. |
5 |
Введение .................................................................................................... |
6 |
Анатомия оболочек головного и спинного мозга.................................... |
8 |
Менингиты |
|
(определение, классификация, патогенез, клиническое течение) ....... |
15 |
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ МЕНИНГИТЫ .................................................... |
21 |
Менингококковые менингиты.......................................................... |
21 |
Пневмококковый менингит .............................................................. |
23 |
Стафилококковый менингит............................................................. |
24 |
Стрептококковый менингит.............................................................. |
25 |
Туберкулезный менингит .................................................................. |
26 |
Менингит, вызванный синегнойной палочкой................................ |
27 |
Менингит, вызванный гемофильной палочкой ............................... |
28 |
Сифилитический менингит............................................................... |
29 |
Менингиты и менингоэнцефалиты при лептоспирозе .................... |
29 |
Бактериальные менингиты, вызванные бактериями семейства |
|
Enterobacteriaceae ................................................................................ |
30 |
ВИРУСНЫЕ МЕНИНГИТЫ................................................................. |
31 |
Менингит, вызванный вирусом эпидемического паротита............. |
31 |
Коревой менингит ............................................................................. |
33 |
Энтеровирусные менингиты ............................................................. |
33 |
Менингеальная форма полиомиелита .............................................. |
34 |
Лимфоцитарный хориоменингит...................................................... |
34 |
Менингит, вызываемый грибками (чаще рода Candida).................. |
35 |
Торулезный менингит........................................................................ |
36 |
Менингит (менингоэнцефалит) при врожденном |
|
и приобретенном токсоплазмозе....................................................... |
36 |
4
Серозные менингиты при криптококкозе и кокцидиозе................. |
36 |
Амебный менингит ............................................................................ |
36 |
Серозные менингиты при хламидиозах и орнитозе ......................... |
37 |
Менингиты при микоплазмозе ......................................................... |
37 |
Гнойные менингиты .......................................................................... |
37 |
Гнойные спинальные менингиты (Meningitis spinalis purulenta) ..... |
39 |
Дифференциальная диагностика менингитов....................................... |
40 |
Лечение менингитов ............................................................................... |
44 |
Заключение ............................................................................................. |
48 |
Литература ............................................................................................... |
50 |
Тестовые задания .................................................................................... |
51 |
Эталоны ответов...................................................................................... |
55 |
УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
АД — артериальное давление ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
КОС — кислотно-основное состояние КТ — компьютерная томография ЛА — латекс-агглютинация
ПЦР — полимеразная цепная реакция РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых РкоА — реакция ко-агглютинации РСК — реакция связывания комплемента
РТГА — реакция торможения гемагглютинации СОЭ — скорость оседания эритроцитов ЦНС — центральная нервная система ЦСЖ — цереброспинальная жидкость
ВВЕДЕНИЕ
Инфекционные осложнения в структуре общей патологии нервной системы составляют около 40%, из них наиболее частым является менингит. Актуальность данной проблемы связана с ростом резистентности большинства возбудителей к наиболее часто применяемым современным антибиотикам, осложнениями и высокой летальностью — от 50 до 70%.
Воспаление мозговых оболочек связано с проникновением микроорганизмов в субарахноидальное пространство. Менингиты бывают первичными (в форме общего острого инфекционного заболевания) и вторичными (осложнение местного гнойного очага). Пути проникновения микроорганизмов: гематогенный, лимфогенный, контактный.
Первичные менингиты — осложнения открытых переломов или проникающих ранений черепа, в том числе и после оперативных вмешательств. В большинстве случаев менингитами осложняются огнестрельные ранения головы. Инфекция в полость черепа заносится инородными телами, увлекающими за собой инфицированные кожные покровы, волосы, кусочки земли, головных уборов или из нагноившихся ран мягких тканей головы.
Вторичные менингиты — результат заноса гноеродных бактерий под мозговые оболочки различными путями. Различают несколько видов генеза развития вторичных менингитов. При менингитах ушного и носового происхождения воспалительный процесс распространяется на мозговые оболочки из придаточных полостей носа (лобная пазуха), воздушных клеток основной кости или полостей уха (гнойное воспаление среднего уха и сосцевидного отростка, особенно в тех случаях, когда осложняется тромбофлебитом). Кроме того, менингитом могут осложниться воспалительные процессы в зеве, верхней челюсти, околоушной железе, злокачественный фурункулез лица, рожистое воспаление или прорыв гноя из абсцесса головного мозга. Как правило, менингиты по происхождению являются вторичными,
7
однако в ряде случаев могут выступать на первый план в клиническом течении заболевания.
По локализации менингиты бывают местными и преимущественно разлитыми. Возбудителями являются стафилококки, стрептококки, пневмококки, менингококки, кишечная палочка, вирусы и др.
При ранениях черепа возбудителями менингита могут быть анаэробные и аэробные микроорганизмы.
Современные методы диагностики менингитов основаны на данных анамнеза, клинического обследования, бактериологических, вирусологических, иммунологических исследований и результатах анализа спинномозговой жидкости.
Лечение — консервативное и оперативное. Успех лечения зависит от своевременной диагностики, госпитализации и адекватной терапии. Оперативное лечение направлено на раннее вскрытие гнойника, его отграничение, удаление гноя путем дренирования и введение через дренажи антибиотиков. Кроме того, антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально, в тяжелых случаях — внутриартериально.
Цель данного пособия — ознакомление студентов с основными формами клинического течения менингитов, современными методами диагностики и лечения.
АНАТОМИЯ ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА
Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) является наружной и состоит из двух листков, между которыми находится слой рыхлой клетчатки. На своде черепа она рыхло связана с костями, на основании черепа прочно соединена с костями. Верхний серповидный отросток (falx cerebri) отделяет одно полушарие головного мозга от другого, тянется в сагиттальном направлении от crista galii до protuberantia occipitalis interna (рис. 1–3).
Твердая мозговая оболочка имеет отростки, в толще которых находятся венозные пазухи. В серповидном отростке находится сагиттальная венозная пазуха (sinus sagitalis superior), прилегающая к костям свода черепа, при травмах которого развивается сильное, трудно останавливающееся кровотечение.
Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) (рис. 4) отделена от твердой мозговой оболочки субарахноидальным пространством. Оболочка тонкая и не содержит сосудов.
Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) прилегает к головному мозгу, богатая сосудами. Между мягкой оболочкой и паутинной располагается щелевидное подпаутинное пространство (субарахноидальное) головного мозга, которое непосредственно переходит в такое же пространство спинного мозга, в котором находится спинномозговая жидкость.
Оболочки спинного мозга (рис. 5, 6), как и головного, состоят из твердой паутинной и мягкой. Твердая мозговая оболочка (самая наружная) охватывает весь спинной мозг, выстилает не только стенки межпозвоночного канала, но и распространяется по ходу корешков до межпозвоночных отверстий, внизу доходит до конечных отделов filum terminale, затем переходит в надкостницу копчика. Между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой находится
9
эпидуральное пространство (cavum epiduralis). Под твердой мозговой оболочкой располагается паутинная (tunica arachnoidea).
Мягкая мозговая оболочка (pia mater) прилегает к спинному мозгу.
Dura mater encephali
Falx cerebri Truncus corporis callosi
Corpus fornicis Septum pellucidum
Genu corporis callosi Gyrus cinguli Arachnoidea mater encephali
Rostrum corporis callosi Adhesio interthalamica
Commissura rostralis
Lamina terminalis Recessus opticus
Chiasma opticum
Recessus infundibuli
Infundibulum
Corpus mamillare
Hypophysis
Cisterna interpeduncularis
N. oculomotorius
Pedunculus cerebri
Clivus
Pons
Medulla oblondata
Arachnoidea mater spinalis
Sinus sagittalis inferior
Stria medullaris thalami
Tela choroidea ventriculi tertii Sinus sagittalis superior
Thalamus Recessus pinealis
Splenium corpori callosi
V magna cerebri
Сorpus pineale
Сommissura posterior
Tectum mesencephali
Sinus transversus
Aquaeductus cerebri
Cerebellum
Falx cerebelli
Velum medullare rostralis
Lingula cerebeli
Ventriculus IV
Nodulus vermis
Velum medullare caudale
Tela choroidea ventriculi quarti
Cisterna cerebellomedullaris
Medulla oblongata
Dura mater spinalis
Trachea
Рис. 1. Оболочки головного и спинного мозга (Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., 1994)
10
Pili |
Cutis |
|
|
||
V. emissaria |
Galea |
|
aponeurotica |
||
|
||
|
Lamina |
|
|
externa |
|
Diploё |
Granulationes |
|
|
||
Dura mater |
arachnoideales |
|
Lamina interna |
||
encephali |
||
Spatum subdurale |
Lacuna |
|
lateralis |
||
Granulationes |
Spatum |
|
arachnoideales |
subdurale |
|
Sinus sagittalis |
Dura mater |
|
encephali |
||
superior |
||
Arachnoidea |
||
Pia mater |
||
mater encephali |
||
encephali |
Сavitas |
|
|
subarachnoidea |
|
Arachnoidea |
Encephali |
|
(большая |
||
mater |
||
часть удалена) |
||
encephali |
||
Falx cerebelli |
||
|
Рис. 2. Оболочки головного мозга, meningea encephali (полусхематично) (Синельников Р. Д., Синельников Я. Р., 1994)