Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

.PDF

Скачиваний:

Добавлен:

24.03.2024

Размер:

10.55 Mб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 349 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Глава 2.1. Гемостатическая эмболизация артерий у травматологических больных при поступлении

Рис. 8. П ациент, д о с т а в л е н н ы й в н р е д ш о к о в о м с о с то я н и и	после	тупого удара в л ев ы й бок: а —	КТ	(артериальная ф аза) по-
казывает э к с т р а в а з а ц и ю к о н тр ас тн о го вещ ества в области	ворот	левой п о ч к и . В несосудистые	с к о	п л е н и я к о н т р а с т и р о в а н

ной крови (звездочка). ( Н е следует путать с затеками к о н т р а с т и р о в а н н о й мочи в п о зд н и е ф азы и с с л е д о в а н и я ); б, в — брюшная а о р то гр а ф и я и левая с е л е к т и в н а я п очечная а н г и о г р а ф и я бы ли в ы п о л н е н ы сразу после т о м о г р а ф и и , используя комплекс К Т а н г и о г р а ф и ч е с к а я установка . Э к стр авазац и я к о н тр астн о го вещества (стрелка) лучш е видна при с е л е к ти в н о м ис-

с л ед о в ан и и , чем п р и а о р т о г р а ф и и .			И м еется д и ф ф у з н а я а р т е р и а л ь н а я в а з о к о н с т р и к ц и я ,		в ы з в а н н а я з а б р ю ш и н н о й
гематомой . М есто кровотечен и я ,		вы я в лен н о е а н ги о г р а ф и ч е с к и (звездочка), б ы ло устранено э м б о л и з а ц и е й микроспираля -
ми через к о а к с и а л ь н ы й	катетер;	г —	после э м б о л и з а ц и и	а н г и о г р а ф и я левой п о ч еч н о й артерии	вы я вля ет а м п у та ц и ю сосу-
дистого русла парен хим ы	н и ж н е г о полю са п о ч к и . Видны			м и к р о с п и р а л и (стрелки).

86 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства

Рис. 9. 80 летняя ж е н щ и н а , доставлен н ая после тупой травмы живота. Ч ерез н е с к о л ь к о дн ей после травм ы ее состояние стало н е с та б и л ь н ы м , п о я в и л и с ь ж алобы на боль в боку. К Т вы явила больш ую л е в о с т о р о н н ю ю ретроперитонеаль ную гематому без п р и з н а к о в э к с т р а в а з а ц и и ; а, б — КТ с вну

тр и ар тер и ал ьн ы м	введением	к о н тр астн о го вещ ества, вы-
п о л н е н н а я при и с п о л ь зо в а н и и к о м п л ек са			К Т а н г и о г р а ф и
ческая установка.	К атетер	установлен в	левую н и ж н ю ю

эп и гастральн ую ар тер и ю (а, стрелка). Видна эк стр авазац и я кон трастн ого вещества (б, стрелка) внутри левой экстрап е

р и т о н е а л ь н о й гем атом ы ; в —	при с е л е к т и в н о й ц и ф р о в о й
с у б тр а к ц и о н н о й а н г и о г р а ф и и	левой эп и гастр альн о й арте-

рии эк стр авазац и я отсутствует; г — несм отря на отрицатель- н ы й результат а н г и о г р а ф и и и учитывая п о л о ж и те л ь н ы й ре-

зультат КТ, левая н и ж н я я	эп и гастральн ая артерия э м б о л и
зирован а м и к р о с п и р а л я м и	(стрелка), после чего с о с то я н и е

п а ц и е н т к и стаб и ли зи р о вало сь .

2. /. 7. 5. Повреждения органов таза

Посттравматическое тазовое кровотечение может

быть артериальным, венозным или смешанным . Повреждения артерий являются наиболее тяжелыми и, как правило, наблюдаются при передних и задних компрессионных травмах таза 2 го, 3 го типа, боковой компрессии 3 го типа, вертикальном компрессионном повреждении и сочетанном механизме травмы. Нестабильность переломов тазовых костей является хорошим предиктором необходимости гемоетатичеекой эмболизации, и выполнение ее в качестве первого метода лечения ускоряет проведение ортопедической фиксации (Mears, 1980).

Что касается ретроперитонеального кровотечения, то хирургическое вмешательство с целью достижения

гемостаза обычно не показано, а урологические вмешательства следует отложить до остановки кровотечения с помощью эндоваскулярных вмешательств (Ben Menachem, 1988).

Для артериографии выбирается бедренный доступ со стороны, противоположной месту подозреваемого кровотечения. Для выявления всех возможных источников кровотечения выполняется абдоминальная и тазовая аортография. Кровоточащая артерия катетеризируется перекрестной коаксиальной методикой с использованием ЗА катетера внутри F5 Cobra кате

тера (рис . 10). Артериями, которые вовлекаются

в посттравматическое тазовое кровотечение, являются

(в порядке убывания частоты): верхняя ягодичная,

внутренняя лобковая, боковая сакральная, илиолю м

бальная, запирательная, мочепузырная и нижняя яго-

дичная артерии.

Л ечению посттравматических тазовых кровотече-

ний уделено больш ое внимание на страницах меди-

цинской литературы. Травмы таза являются причиной

6—8% смерти пациентов с травмами. Разрыв крупной

тазовой артерии приводит к смерти в 50—75% случаев.

Причем основной причиной смерти при травмах таза

является именно артериальное кровотечение. Более

того, повреждения таза часто сочетаются с другими

повреждениями — органов брюшной полости, аорты,

центральной нервной системы (Katz, 1992).

Д ля эмболизации кровоточащей артерии выпол-

няется ее глубокая селективная катетеризация. Как

правило, стараются избежать применения порошка гельфоама или жидких э м б о л и зи р у ю щ и х агентов (спирт) из за опасности повреждения тазовых нервов. Не следует вводить интраартериально вазоак

тивные препараты, поскольку вызываемый ими вазо

спазм препятствует селективной катетеризации

идистальной эмболизации . У большинства неста-

би льн ы х пациентов выполняется унилатеральная

Глава 2.1. Гемостатическая эмболизация артерий у травматологических больных при поступлении

Рис. 10. а — КТ, полученная у молодого пациента, доставленного со с л о ж н ы м и перелом ам и костей таза. Видны м ассивн ы е перин атальн ы е участки экстравазации контрастного вещ ества (звездочки); б — тазовая аортограф ия и селективная ангиограф ия левой срам ной артерии (к о н ч и к и с тр ел о к ) в ы я в и л и д и с та л ь н у ю э к с т р а в а з а ц и ю контрастного вещества; в — дистальная эмболизация м и кроспиралям и (кончик стрелки) оказалась недостаточной из за наруш ений свертываемости, вы званны х м ассивны м и переливаниям и крови. Гемостаза удалось достичь только после установки спиралей в осн овн ую артерию (стрелка).

проксимальная эмболизация внутренней подвздошной

артерии для немедленной окклюзии всех внутренних

ветвей. Д ля этой цели могут использоваться частички

гельфоама, пропитанные антибиотиком, и микроспи-

рали или же их комбинация.

Пациенты с тазовым кровотечением могут крово-

точить профузно и ко времени выполнения эмболиза-

ции у них из за повторных переливаний крови может

возникнуть коагулопатия потребления. В связи с этим

необходимо достичь хорошей эмболизации для дости-

жения надежной механической окклю зии сосуда.

В случае разрыва подвздошной артерии спасти жизнь

пациенту до выполнения хирургического вмешатель-

ства может установка в сосуд одного или двух окклю

зирующих б а л л о н о в (Ben M enachem , 1988, Ben

Menachem et al., 1995).

Эмболизация посттравматического тазового кро-

вотечения в целом является успешной процедурой

у 85 94% пациентов (Jander, Russinovich,1980). Воз-

можными осложнениями являются некроз тазовых

органов, образование фистул, ишемическая пневмопа

тия, импотенция, вызванные массивной эмболизацией

или окклюзией соседних артериальных бассейнов.

2.1. 7. 6. Другие виды повреждений

Н ео тл о ж н ы е эндоваскулярные	вмешательства
с целью достижения гемостаза могут	потребоваться

ипри повреждениях сосудов других областей — лица

ишеи, груди, плечевого пояса и конечностей. Повреждения артерий конечностей часто являются следствием проникающих ранений. Важна прицельная эмболизация кровоточащей ветви сосуда. При этом следует избегать окклюзии магистральных артерий конечности.

2.1.8. Заключение

Следует отметить, что внимание, уделяемое профилактике и лечению травм, не соответствует важности этой проблемы . По сравнению с затратами на лечение онкологических и кардиологических заболеваний расходы на обследование и лечение пациентов с травмами в С Ш А и Европе невелики . Тем не менее в последние годы методы современной диагностики стали краеугольным камнем в введении травматологических пациентов. М С К Т — оптимальный метод скрининга при обследовании больных с политравмой. Однако для

88 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства

этого необходимо, чтобы томограф располагался в приемном отделении и работал круглосуточно. Хотя с помощью методов лучевой диагностики возможно быстрое и оперативное получение информации о протяженности и тяжести повреждений, приоритет в определении тактики ведения пациента играют клиническая симптоматика и находки. П осле быстрого просмотра данных исследования на консоли томографа рентгенолог должен быть способен кратко и точно описать диагностические находки и принять участие в обсуждении их клинической значимости и влияния на тактику ведения пациента, учитывая возможность и вероятность ангиографической гемоетатичеекой эмболизации уже в первые часы поступления пациента в клинику.

Литература

Allison D J ,	J o r d o n Н, H en n essy О (1985) T h e r a p e u tic
embolization of the hepatic artery: a review of 75 procedures.
Lancet	1:595

Anderson R, Alwmark A, G ullstrand P, Offerbarti K, Bengmark S (1986) N on operative treatm ent of blunt trau m a to liver and spleen. Acta C hir Scand 152:739 741

Asensio JA, D em etriades D, C hahw an S et al. (2000)		Approach to
the m anagem ent of complex hepatic injuries. J		Traum a	48:
6 6 6 9
Bass E M ,	Crosier JH (1977) Percutaneous control	of posttrau-
m atic	hepatic h e m o r r h a g e by gelfoam e m b o liza tio n .		J

Traum a 17:61—63

Baum S, Roy R, Finkelstein AK, Blakemore W S (1965) Clinical

applications of selective coeliac and superior mesenteric arteriography. Radiology 84:279 294

Beal SL (1990)

Fatal hepatic hem orrhage: an unsolved problem in

the

m a n a g e m e n t

c o m p le x

liver

injuries.

J T r a u m a

30:163 169

Ben

M e n a c h e m

Y (1988) Pelvic fractures: diagnostic

and thera-

peutic angiography: in Bassett FH (ed): Instructional course

lectures. Park Ridge,

II: Am erican Academy of O rthopaedic

Surgeons

37:139 141

Ben

M e n a c h e m

Y, B ahram ipour

P (1997)

Interventional radio-

logic dam age control. Semin Intervent

Radiol 14:151 — 162

Ben

M e n a c h e m

Fisher R G ,

Ward

(1981) Are «occult»

intra ab dominal and extraperitoneal injuries really occult.

Radiol Clin

N orth Am 19:125 140

Ben

M e n a c h e m

Handel

SF,

Ray

R D ,

Childs

TL (1985)

Embolization procedures

traum a:

matter

of urgency.

Semin Inter vent Radiol 2:107—117

Boijsen

E, ludkins MP,

Simay A (1966) Angiographic diagnosis of

hepatic rupture. Radiology 86:66—72

Burgess

AR, Eastridge Bl, Young 1WR et al. (1990)

Pelvic ring

disruptions: effective classification system

and treatm ent pro-

tocols. J Traum a 30:848 856

Capasso

P, Trotteur

Flandroy

D ondelinger

RF (1996)

A combined CT and angiography suite with a pivoting table.

Radiolo gyl

99:561 563


C hang J, Katzen		ВТ, Sullivan KP (1978) Transcatheter gelfoam
embolization		of posttraum atic bleeding pseudoaneurysms.
AJR	131:645 650
Chiu W C,	G ushing BM , Rodriguez A		et	al. (1997) Abdominal
injuries without hem operitoneum :			a	potential limitation of

focused abdom inal sonography for traum a (FAST). J Trauma 42:81 7 822

C h u a n g VP,

R euter SR

(1975)

Selective

arterial

embolization for

the

control of traum atic

splenic

bleeding.

Invest

Radiol

10:18 24

Davis KA, Fabian T C ,

C roce

MA et al.

(1998)

Improved success

n o n o p erative

m a n a g e m e n t

blunt

splenic

injuries:

embolization of splenic artery pseudoaneurysms. J Trauma

44:1008 1013

D eleuse

Boverie J H ,

G h a y e

D o n d elin ger

(2001)

Systematic CT evaluation of thoracic and abdominal blunt

traum a: im m ediate vs

delayed

film

reading.

Eur

Radiol (S)

11:144

D ondelinger RF, Kurdziel JC (1991) A plea for conservative n o n operative m an agem en t of hepatic contusion . Ann C hir 45: 8 6 3 8 7 6

D o n d e lin g e r

RF,

Tro tte u r

(2004)

H e m o sta tic

arterial

em bolization

blunt

tra u m a

victims

at admission.

In:

D ondelinger RF (ed) Imaging and intervention in abdominal

traum a . Springer,

Berlin

Heidelberg N ew York, pp 533—556

D o n d e lin g e r

RF,

Deleuse

Ponghis

W illems V

(2004)

Systematic C T exam ination

of thoraco abdom inal

traum a

victims at admission. In: D ondelinger RF (ed) Imaging and

intervention

a b d o m in a l

t r a u m a .

Springer,

Berlin

Heidelberg

N ew York, pp 504—512

Fankuchen El,

M artin

E C ,

Karlson

KB,

M attern

RF, Casarella

W l

(1981)

Small coils

for

large

h e m o rrh a g e s .

A JR

136:816 818

Federle

M P

(1983)

C o m p u ted

tom ography

of blunt abdominal

traum a . Radiol

Clin N o r t h Am 21 :461 475

F ederle

M P,

C rass

RA,

Jeffrey

R B ,

Trunkey

D D

(1982)

C o m p u ted

tom ography

blunt abdom inal

traum a . Arch

Surg

117:645 650

Federle MP, C ourcoulas AR Powell M, Ferris JV, Peitzman AB (1998) Blunt splenic injury in adults: clinical and CT criteria for m an agem en t, with em phasis on active extravasation. Radiology 206:137 142

Fisher	R G ,	B e n M e n a c h e m Y (1985) Embolization procedures
in	traum a: the		extraperitoneal ab d o m en . Sem in		Intervent
Radiol		2:148 157
Fisher	R G ,	Foucar	K, Estrada B,	B e n M e n c h e m	Y (1981)
Splenic		rupture	in blunt traum a:	correlation of angiographic

and pathological records. Radiol Clin N orth Am 19:141—146

Fisher R G , B e n M e n a c h e m Y, W igham С (1989) Stab wounds of


the	renal			artery	b ra n c h e s: an giograph ic			diagnosis and
treatm ent by embolization. AJR 152:1231—1235
Freeark	RJ,		Love L, Baker RJ (1968) T h e role of aortography in
the	m a n a g e m e n t				of blunt	abdom inal	traum a . J		Traum a
8:557 571
F reem an		T,	Fischer RP (1976) Th e inadequacy of peritoneal
lavage		in	diagnosing acute diaphragm atic rupture. J						Traum a
16:538 540
G avant	M L ,		Schurr M, Frick PA et al. (1997) Predicting clinical
o u tco m e			of nonsurgical m anagem ent of blunt					splenic		injury:
using		CT to		reveal	abnormalities of splenic vasculature. AJR
168:207 211
G iraulo	D L ,		Luk S, Palter M et al. (1998) Selective hepatic
arterial embolization of grade						IV and V blunt hepatic injuries:
an extension of resuscitation in the							nonoperative			man-
agem ent of traum atic hepatic						injuries. J	Traum a 45:353—359

G orich J,Rilinger N, Brado M ct al. (1999) N on operative management of arterial liver hem orrhages. Eur Radiol 9:85—88

Глава 2.1. Гемостатическая эмболизация артерии у травматологических больных при поступлении

Hagiwara	A,	Yukioka		Т,	Shimazaki	S, Megawa Т, M atuda Н
(1993)		Delayed		h e m o rrh a g e		following	c a th e te r	arterial
embolization for blunt hepatic injury. Cardiovasc Intervent
Radiol		16:3X 0 383
Hagiwara	A,		Yukioka	T, O h ta S,		N itatori	T, M atsu d a N,
Shimazaki			S (1996)		Nonsurgical m anagem ent of			patients
with	blunt		splenic		injury: efficacy of transcatheter arterial
embolization. AJR					167:159 166

Hagiwara A, Yukioka T, O h ta S et al. (1997) Nonsurgical management of patients with blunt hepatic injury: efficacy of trans catheter arterial embolization. AJR 169:1151 —1156

H arper	H C	I I I ,	Maull		K I	(2000)	Tran scath eter		arterial
em bolization			in	blunt	hepatic		tra u m a .	South	M ed	J
93:663 665
H ashim oto S, Ido K,				H iramatsu К et al. (1990) Expanding role of
emergency embolization					in	the m anagem ent		of severe blunt
hepatic traum a . Cardiovasc						Intervent Radiol		13:193—197
H ashim oto S, Hiramatsu K, Sato M							(1997) C02 as an intra-
arterial digital subtraction angiography (IADSA) agent in the
m anagem ent of traum a . Semin Intervent Radiol 14:163—173
Hawkins	IF,	Caridi		J G , W iechm ann			B N , Kerns SR		(1997)
Carbon		dioxide		(C 02),	digital subtraction			angiography		in
traum a patients.				Semin	Intervent Radiol 14:175—180

Haydu P, C h an g J.K nox G .N ealson TF Jr (1978) Transcatheter arterial embolization of a traum atic lumbar artery false aneurysm . Surgery 84:288—291

Hubbard S G , Bivins BA, Sachatello C R , Griffen W O Jr (1979) Diagnostic errors with peritoneal lavage in patients with pelvic fractures. Arch Surg 114:844 846

Jander H R Russinovich AE (1980) Transcatheter gelfoam embolization in abdom inal, retroperitoneal and pelvic hemorrhage. Radiology 136:337 344

Jander HR Laws H L , Kogutt M S, M ihas AA (1977) Emergency embolization in blunt hepatic traum a . AJR 129:249—252

Katz M D , Teitelbaum GP, Pentecost MJ (1992) Diagnostic arteriography and therapeutic transcatheter embolization for post traumatic pelvic hemorrhage. Semin Intervent Radiol 9:4—12

Keramidas DC (1979) The ligation of the splenic artery in the treatm ent of traum atic rupture of the spleen. Surgery 85: 5 3 0 5 3 3

Killeen KL, S h a n m u g a n a th a n K,				Boydkranis R,				Scalea		T M ,
Mirvis SE (2001) CT findings after embolization for blunt
splenic traum a . J	Vase		Interv Radiol			12:209—214
Kos X , F ancham ps	J M ,		Trotteur	G,	Dondelinger			RF	(1999)
Radio logic dam age control: evaluation							of a com bined			CT
and angiography suite with a pivoting table. Cardiovasc
Intervent Radiol 22:124 129
Kurdziel J C , D ondelinger			RF, H e m m e r			M	(1987)	Radiological
m anagem ent of blunt			polytrauma		with		com puted		tomog-
raphy and angiography: an integrated						approach . Ann			Radiol
30:121 124
Lang EK (1976) The	role of arteriography					in traum a . Radiol				Clin
N Am 14:353 370
Lang EK (1990) Intra abdom inal and						retroperitoneal			organ
injuries diagnosed		on	com puted		tom ogram s obtained					for
assessment of renal		traum a . J Traum a				30:1161 —1168

Larsen DW, Pentecost MJ (1992) Embolotherapy in renal traum a. Semin Intervent Radiol 9:13—18

Love L, Greenfield G B , Braun TW,	M oncada R, Freeark RJ,
Baker RJ (1968) Arteriography in	splenic traum a . Radiology
91:96 102

M atalon TSA,	Athanasoulis	CA,	Margolies NM	et al. (1979)
H em orrhage with pelvic		fractures: efficacy of		transcatheter
embolization. AJR 133:859 864
M ears D (1980)	External fixation		of pelvic fractures. O rth o p Clin
N orth Am	11:465 479

M oore EE (1984) Critical decision making in the m anagem ent of hepatic traum a . Am J Surg 6: 712—716

Murakami R, Tajima H, Kumazaki T (1993)		Transcatheter hepatic
arterial	embolization for the treatment of blunt hepatic injury.
N ippon	Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi	53:395—402

Mutabagani K H , Coley BD, Zumberge N et al. (1999) Preliminary experience with focused abdominal sonography for trauma (FAST) in children: Is it useful? J Pediatr Surg 34:48 52

Norell HG (1957) Traumatic rupture of the spleen diagnosed by abdominal aortography. Acta Radiol 48:449—452

N u n e z

LW,

S im m o n s

Kozar

Kinback R,

Hallowell

M J,

M ulhern

Jr (2001)

Feasibility

and profitability

of a

radi-

ology departm ent

providing traum a US as a part of a traum a

alert team . Acad

Radiol

8:88 95

O c h s n e r

M G ,

K n u d so n

M M ,

P achter

H L

al.

(2000)

Significance of minimal or no intraperitoneal fluid visible on

scan

associated

with blunt

liver

and

splenic

injuries:

a m ulticcntcr analysis. J

Trauma 49:505—510

Panetta T,

Sclafani SJA, G oldstein AS et al.

(1985)

Percutaneous

transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic

fractures. J

Traum a 25:1021 1029

Rao P M ,

R hea

JT, Novelline RA (1997) CT diagnosis of acute

abdominal traum a . Semin Intervent Radiol

14:111 — 124

Richardson DJ, Franklin G A, Lukan JK et al. (2000) Evolution in


the	m anagem ent of hepatic traum a: a				25—year		perspective.
Ann Surg 232:324 330
Rousseau H, Soula R Perreault				P e t a l . (1999)		Delayed treatm ent
of traum atic			rupture of the	thoracic aorta		with	endolum inal
covered		stent. Circulation		99:498 504
Rozycki G S ,		Ballard RB, Feliciano DV, Schm idt JA,					Pennington
SD (1998) Surgeon performed ultrasound for the assessment
of truncal injuries: lessons				learned from	1540 patients. Ann
Surg	228:557 567
Rubin BE, K atzen ВТ (1977) Selective						hepatic		artery
embolization to control massive hepatic						hem orrhage		after
traum a . AJR			129:253 256

Sato M, Fujisawa H, Hagiwara A et al. (1991) Traumatic hemorrhage of th e spleen diagnosed by C 0 2 DSA . JJAAM 2:728 732

Scalea	T M , Rodriguez	A, C hiu	W C et	al. (1999)	Focused
assessment with sonography for traum a				(FAST): results from
an	in tern ation al	co n sen su s	co n feren ce . J		Trau m a
46:466 472

Schwartz RA, Teitelbaum G P, Katz M D , Pentecost MJ (1993) Effectiveness of transcatheter embolization in the control of hepatic vascular injuries. J Vase Interv Radiol 4:359—365

Sclafani SJA (1985) Angiographic control of intraperitoneal hemorrhage caused by injuries to the liver and spleen. Semin Intervent Radiol 2:139 147

Sclafani SJ, Shaftan GW , McAuley J et al. (1984) Interventional radiology in the m anagem ent of hepatic traum a . J Trauma 24: 2 5 6 2 6 2

Sclafani SJA, Weisberg A,	Scalea	T M , Philips TF, D u n can	AO
(1991) Blunt splenic	injuries:	nonsurgical treatm ent with	CT,

arteriography and transcatheter arterial embolization of the splenic artery. Radiology 181:189—196

90 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства

Sclafani SJA, Shaftan GW , Scalea TM et al. (1995) N onoperative salvage of com puted tom ography diagnosed splenic injuries: utilization of angiography for triage and embolization for hemo stasis. J Traum a 39:818—825

Shanm uganath an K, Mirvis SE, Sover ER (1993) Value of con-

trast enhanced CT in detecting active hem orrhage in patients with blunt abdom inal or pelvic traum a . AJR 161:65—69

Shanm uganath an K, Mirvis SE, Boyd Kranis R, TakadaT, Scalea

T (2000)		Nonsurgical m anagem ent	of blunt	splenic injury:
use	of CT	criteria to select patients	for splenic	arteriography
and	potential endovascular therapy.		Radiology	217:75—82

Sherm an H F (1996) Letter to the editor. J Traum a 40:171

Sugimoto K, Horiike S, H irata M, Ohwada T, M aekawa К (1994) Th e role of angiography in the assessment of blunt liver injury. Injury 25:283—287

Takakuwa T, Yokota J, Sugim oto T (1993) Liver infarction	pro-
duced by dual vessels occlusion due to traum a and TAE:	long

using

CT,

US and

M R I .

Med

Osaka

Univ

41/42:23 27

Taylor

G A , Sivit

(1995)

Posttraumatic

peritoneal

fluid:

Is it

reliable

indicator

intraabdom inal injury

children?

Pediatr Surg 30:1644 1648

Toma G de, Mingoli A,

M odini

Cavallaro A,

Stipa S

(1994)

T h e

value

of angiography

a n d

selective

h epatic

artery

embolization

for

c o n tin u o u s

bleeding

after

surgery

liver

traum a: case

reports. J

Traum a 37:508—511

Trunkey DD (1983) Traum a. Sci Am 249:28 35

Udekwu PO , G urkin B,

Oiler DW

(1996) Th e use of com puted

tom ography in blunt

abdom inal injuries. Am Surg 62:56—59

Vogler

Bergmann

(1963) Angiography in blunt kidney

traum a . R o F o 98:675 685

W agner

W H ,

Lundcll C J,

D onovan

(1985)

Percutaneous

angio graphic em bolization for

hepatic

arterial

hem orrhage .

Arch

Surg

120:1241 1249

Лучевая диагностика

и интервенционные вмешательства при Глава 2.2

поздних осложнениях травматических повреждений ( отсроченные

интервенционные вмешательства )

P.P. G offette

2.2.1.	Введение		92
2.2.2.	Печень и желчевыводящие пути		93
	2.2.2.1. Виды осложнений и частота их встречаемости		93
	2.2.2.2.	Сосудистые осложнения	93
		Клиническая картина и результаты радиологического обследования. . . . 93
		Позднее кровотечение	93
		Сосудистые аномалии	93
		Гемобилия	96
	2.2.2.3. Эндоваскулярные и чрескожные вмешательства		99
		Методика выполнения	99
		Результаты и осложнения	101
	2.2.2.4.	Осложнения со стороны желчевыводящих путей	101
		Попадание желчи в кровеносное русло	101
		Истечение желчи	101
		Билома	101
		Ж елчный свищ	104
		Ж елчный перитонит	104
		Стриктуры желчных протоков	105
	2.2.2.5.	Инфекционные и прочие осложнения	107
2.2.3.	Селезенка		107

2.2.3.1.Клиническая картина и результаты радиологического обследования. . . ПО

	Поздний разрыв селезенки	110
	Ложные аневризмы	110
	Артериовенозные фистулы	112
	Эндоваскулярные вмешательства	112
	Методика выполнения и результаты	114
2.2.3.2.	Скопления жидкости	114
	Ложные кисты	114
	Абсцессы	116
	Плевральный выпот	116
2.2.4. Поджелудочная железа		116
2.2.4.1.	Сосудистые осложнения	116
2.2.4.2. Осложнения со стороны протоков поджелудочной железы
	и формирование жидкостных образований	116
	Клиническая картина и результаты радиологического обследования	..116
	Свищи	118

92 Раздел 2. Травматические повреждения: диагностика и интервенционные вмешательства

		Ложные кисты	118
		Абсцессы и панкреатит	118
		Поздние осложнения	118
2.2.5.	Почки, надпочечники и мочевой пузырь		119
	2.2.5.1.	Сосудистые осложнения	119
		Ложные аневризмы, артериовенозные фистулы и венозный тромбоз	. . 119
		Артериальная гипертензия	121
		Почечная недостаточность	121
	2.2.5.2.	Осложнения со стороны мочевыводящих путей	121
		Мочевая инфильтрация	121
		Стеноз мочеточника	121
2.2.6.	Ж елудочно кишечный тракт		121
	2.2.6.1.	Ж елудок и двенадцатиперстная кишка	121
	2.2.6.2.	Тонкая и толстая кишка	121
		Стеноз	122
		Перфорация кишки	122
2.2.7.	Сосудистые осложнения		123
	2.2.7.1.	Верхняя брыжеечная артерия	123
	2.2.7.2.	Аорта, поясничные и подвздошные артерии	123
	2.2.7.3.	Нижняя полая вена	125
2.2.8. Диафрагма			125
2.2.9.	Заключение		126
Литература			126

2.2.1. Введение

За два последних десятилетия консервативная тера-

пия стала стандартом	при	оказании помощи детям
с травмами живота [90,	121,	149, 152, 173, 231]. Высокая

эффективность (90—95%) данного подхода в педиатрической практике позволила перенести его и на тактику ведения взрослых пациентов (вероятность благоприятного исхода 65 90%) [24, 135, 154, 162]. В последние годы рядом авторов изучается возможность консервативного лечения при наличии у пострадавших стабильной гемодинамики, а также в некоторых тщательным образом отобранных случаях при огнестрельных ранениях живота [32, 39, 54, 90, 178, 261, 2631. Все исследователи сходятся во мнении, что при определении показаний к раннему хирургическому вмешательству при травме нестабильность гемодинамики является более существенным показателем, чем тяжесть повреждений или выраженность гемоперитонеума [178, 263]. Возможность проведения консервативной терапии появилась благодаря тому, что:

а) широкое распространение получили быстрые спиральные КТ, которые позволяют точно оценить тяжесть повреждения паренхиматозных органов и дифференцировать ограниченные очаги кровоизлияния от массивного внутрибрюшного кровотечения [62, 64, 166], а также снижают риск невыявления травм полых органов [48, 262, 276];

б) ангиографическая эмболизация оказалась высокоэффективным методом остановки интра или ретроперитонеального кровотечения [5, 55, 64, 95, 213, 267];

в) более полно изучены этиология и патогенез повреждений внутренних органов и сопутствующих осложнений [62, 149, 173];

г) частота диагностических лапаротомий при повреждениях печени и селезенки достигает 67%.

Все более широкое внедрение консервативной тактики ведения больных с травмой живота обусловлено также необходимостью сокращения расходов медицинских учреждений при сохранении качества оказываемой помощи . В то же время преимущества такого подхода могут быть нивелированы развитием в поздние сроки после травмы осложнений, которые не встречаются после хирургических вмешательств [5, 27, 32, 74, 86, 177, 263]. Поскольку консервативная тактика лечения применяется теперь и в тяжелых случаях, ранее считавшихся показаниями к операции, то частота поздних осложнений, в том числе и специфических для консервативной терапии, существенно возросла. В ряде случаев они приводят к неэффективности консервативного лечения повреждений печени, селезенки и почек, как у детей, так и у взрослых. Причины развития поздних осложнений многообразны, в том числе:

а) нарушение процесса заживления повреждений; б) сохраняющиеся участки некротизированных

тканей; в) вторичное инфицирование изначально стериль-

ной среды; г) недооценка тяжести повреждений.

Традиционно при развитии этих осложнений используются хирургические методы лечения [171]. Подобные осложнения далеко не всегда негативно влияют на исход заболевания и являются, по сути, неиз

Глава 2.2. Лучевая диагностика и интервенционные вмешательства при поздних осложнениях.

бежными при консервативной терапии тяжелых или комплексных травм живота. Современные диагностические возможности позволяют успешно выявлять их и лечить больш ую часть с помощ ью малоинвазивных методик, включая интервенционную радиологию, эндоскопию или лапароскопию . Примерно у 50—60% пациентов с разрывами селезенки и печени IV и V стадии требуется проведение инвазивных вмешательств. Это говорит о том, что отсутствие избирательного подхода при определении показаний к консервативной терапии при повреждении жизненно важных органов может иметь негативные последствия.

2.2.2. Печень и желчсвыводящие пути

2.2.2.1. Виды осложнении и частота их встречаемости

До 64% случаев повреждений печени сопровождаются развитием осложнений [43, 131, 171]. П оскольку при тупой травме живота с повреждением печени все чаще применяется консервативная терапия, появился ряд новых осложнений, возникающих спустя несколько недель или месяцев с момента травмы, нередко после выписки пациента из стационара [4, 8, 22, 33, 39, 86, 90, 121, 137, 141, 152, 160, 162, 171, 187, 219, 262]. Поздние ослож н ен ия со стороны печени и желчевы водящих путей являются л и б о прямым следствием повреждения печени (например, повреждения желчных путей, билиарный перитонит, билом ы , внутрибрюш ные абсцессы, поздние кровотечения, сосудистые мальформации без признаков кровотечения, гемоби лия или попадание желчи в кровеносные пути) л и б о развиваются на фоне проведения интенсивной терапии (острый бескаменный холецистит) [27, 33, 48, 96, 135, 152, 178, 183, 215]. Хотя осложнения со стороны печени и желчевыводящих путей при консервативной терапии встречаются реже, чем при оперативном вмешательстве [27], однако существенным недостатком консервативного подхода является большая продолжительность госпитализации [141]. Общее количество осложнений среди тех пациентов, которым проводится консервативное лечение, составляет от 9,5 до 24% у взрослых [4, 26, 27, 30, 33, 47, 48, 52, 86, 96, 135, 160, 162] й о т 7 до 10% у детей [90, 137, 152, 215]. Повреждения крупных сосудов и желчных протоков чаще встречаются при глубоких повреждениях печени [171]. Показаниями к выполнению диагностической лапа ротомии остаются необходимость удаления некроти зированной ткани печени, декомпрессии при ком партмент синдроме и тщательной ревизии органов брюшной полости [86]. Как правило, летальность и тяжелые осложнения при консервативном лечении повреждений печени обусловлены сопутствующими повреждениями и несвязаны с травмой печени [62, 262].

В табл. 1 представлены данные о поздних осложнениях при консервативном лечении повреждений печени за период с 1990 го по 2005 г. Осложнения кон-

сервативной терапии закрытых повреждений органов брюшной полости у детей (по данным наиболее крупных исследований) представлены в табл. 2.

2.2.2.2.С осудистые осложнения

Клиническая картина и результаты радиологического обследования

Позднее кровотечение

Поздние или рецидивирующие кровотечения являются наиболее частым осложнением консервативного лечения повреждений печени и встречаются в 2,4—5% случаев [24, 32, 47, 137, 178], однако истинная распространенность данного осложнения остается неясной . Действительно, при строгом следовании рекомендациям по использованию консервативной терапии частота развития поздних кровотечений варьирует от 0% до более 3,5% [180], и ли ш ь в 0,7—1,7% требуется проведение оперативного вмешательства. Опубликованная частота данных осложнений в педиатрической практике составляет 1—3% [21, 62, 90, 170, 221, 231]. П оздние кровотечения, независимо от избранной тактики, могут привести к летальному исходу как у детей [14, 72, 90, 137], так и у взрослых [79, 80, 84, 96, 180, 246]. О н и могут быть обусловлены распространением небольш ого повреждения вглубь органа или формированием ложной аневризмы на фоне билом ы , что ведет к нарастанию объема гематомы или ее разрыву с внутрибрюшным кровотечением. Вторичный разрыв гематомы печени встречается в 0—14% случаев. Время от момента получения травмы до разрыва гематомы может составлять от 8 ч до 30 дней [47, 72, 94]. О возможности кровотечения следует в первую очередь думать при повреждении более 50% паренхимы печени, необходимости в гемотрансфузии, резком снижении уровня гемоглобина или признаках продолжающегося кровотечения на КТ в динамике [72, 221]. Характерным симптомом являются жалобы пациента на стойкую боль в правом верхнем квадранте живота и в правом плече [221]. Описан случай обструкции двенадцатиперстной кишки гипертрофированной левой долей печени, которая возникла на фоне сдавле ния гематомой правой воротной вены у ребенка после травмы печени IV степени тяжести [72]. При проведении консервативной терапии и подозрении на развитие позднего кровотечения пациенту, в зависимости от стабильности гемодинамики, по экстренным показанием выполняется лапаротомия или КТ. Собственно говоря, при условии соблюдения соответствующих критериев в подобных случаях также возможна консервативная тактика лечения.

Сосудистые аномалии

Частота развития посттравматических ложных аневризм ( П Л А ) , которые иногда сопровождаются формированием артериовенозных свищей ( A B C ) , состав

Таблица 1. Поздние осложнения при малоинвазивном лечении тупых травм печени 2005)(1990

Публи	Число		Степень	Число		Повторное		Осложнения		Абсцесс Недиагнос Успешное Хирурги				Эффек
капия	пациентов			тяжести			пациентов		крово		со стороны		тированное			интервенционное		ческое	тивность
			повреждени				течение		желчных		повреж вмешательство вмеша			ММЛ,
				печени						путей		дение или наблюдение		тельство			%
[131]	52	111 65%,		1(2% )			1			0	0	0	0			1	98
			III—V — 35%
[27]	26	111 62%, 5(19%)					0		2,Истечение		0	0	Билома 3			2	92
			III— V — 38%								билома3
[29]	142	НД		6(4% )			1		И стеч ен и 1е ,		2	1	1,Билома			3	94
											билома — 1			абсцесс — 2
[160]	72	111	54%,	2(3%)	2(Л А )				0	0	0		0	2		97
			III— V — 46%
[219]	30	34%,111 1(3% )					1		0		0	0	Эмболизация 1			0	100
			III—V 66%
[22]	46	111 30%,		7(15% )			2		Истечение 2,		2	0	Истечение 2,			4	91
			III— V — 70%						билома 1				абсцесс 2
[180]	404	111 50%,		21(5% )			14		Билома 2		3	2	Дренирование 4,			6	93
			III—V 50%										эмболизация 4
[24]	50	111	76%, 3(6%) 2(Л А )				Истечение 1			0	0	Дренирование 1,			0		96
			IIIV 28%										эмболизация 2
[96] 54 (15 Э) 48%,111 4(7%)							3 (ЛА)		4Билома		0	0	1,Дренирование			0	100
			III— V — 52%						(ЗсЛ А )					3эмболизация
[33]	135 111 30%,			32 (24%)			12		5,Истечение		0	1	Эмболизация 10,			5	96
			III—V 70%					обструкция				ЭРХПГ 7,
										желчных путей 2, дренирование				10
										билигемия		1
[48]	52 111 30%,			3(6%)			1 (АВФ)		Истечение +		0	1	Дренирование 1,			1	98
			III—V 70%						билома		1 эмболизация 1
[86]	153	НД		19(12%)а			5		7,Истечение		1	0	Дренирование 2,			15	91
											билома 10		истечение 1,
														консервативное ведение 1
[162]	26 (Э)		III—V — 100%			13(50%)			2	6,Истечение		4	0	Дренирование 4,			6	78
											билома	— 1	эмболизация 2,
																ЭРХПГ 1
[262] 47 (7 Э) 38%,111 2(4%)							2(1Л А )			0	0	0	2Эмболизация			0	100
			VIII — 62%
[135]	230	III— V — 100%			25 (11%)б			13		16	5	0	Эмболизация		12,	8	97

ЭРХПГ 7,

дренирование 6,

лапаротомия — 4

а — у 5 пациентов выявлен абдоминальный синдром;компартмент 376 осложнений совместно с 3 случаями абдоминального синдромакомпартмент.

ММЛ — малоинвазивный метод лечения; НД — нет данных; Э — при поступлении больного выполнена эмболизация; ЛА — ложная аневризма, АВФ артериовенозная фистула.

вмешательства интервенционные и диагностика повреждения: Травматические .2 Раздел 94

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 349 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Лучевая диагностика

#
24.03.20247.29 Mб0ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ_РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ОРГАНОВ_ДЫХАНИЯ.pdf
#
24.03.202415.75 Mб1Дифференциальная_рентгенодиагностика_заболеваний_позвоночника_Михайлов.pdf
#
24.03.20247.69 Mб0ДОЗИМЕТРИЧЕСКОЕ_ПЛАНИРОВАНИЕ_И_КОНТРОЛЬ_КАЧЕСТВА_БРАХИТЕРАПИИ_С.pdf
#
24.03.202414.54 Mб0Дозиметрическое_планирование_лучевой_терапии_Часть_1_Дистанционная.pdf
#
24.03.20246.96 Mб0Дозиметрическое_планирование_лучевой_терапии_Часть_3_Лучевая_терапия.pdf
#
24.03.202410.55 Mб0Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_.PDF
#
03.03.2024237.98 Кб2Дых сист.pdf
#
24.03.20241.09 Mб0Желудок.pdf
#
24.03.20241.46 Mб3Злокачественные опухоли почек.pptx
#
24.03.202415.67 Mб0Иллюстрации_к_курсу_лучевой_диагностики_и_лучевой_терапии_приложение.doc
#
24.03.202410.1 Mб0Интепритация КТ изображений.pdf