4 курс / Лучевая диагностика / Донделинджер_Р_,_Маринчек_Б_ред_Неотложная_радиология_Часть_1_

Поскольку под действием наружной крыловидной мышцы фрагмент мыщелкового отростка смещается вперед и медиально (рис. 27, 28), то наличие перелома можно определить по так называемому феномену «пустой суставной впадины» (рис. 29). Травмы нижнечелюстного сустава могут также быть частью комбинированных переломов основания черепа (рис. 30).

2.4.9. Заключение

Повреждениям лица уделяется недостаточно внимания, хотя роль их ранней диагностики нельзя недо-

оценивать. При обследовании пациента с подозрением на повреждение внутричерепных структур необходимо одновременно обследовать его на предмет наличия травмы лица.

Также необходимо иметь в виду, что повреждения челюстно лицевой области могут скрывать наличие

внутричерепной патологии, требующей проведения

интенсивной терапии. С огласно Holrieder и соавт.

(2004), внутричерепное кровотечение встречается

примерно у 10% пациентов с переломами черепа или челюстно лицевой области . Более того, Schultz (1967), исследовав данные 400 пациентов с травмой лица различной степени тяжести, у 4% выявил переломы шейного отдела позвоночника, многие из которых были бессимптомными. П оэтому при обследовании пациентов с тяжелой травмой головы оправдано, помимо КТ головы, проведение КТ шейного отдела позво-

ночника (Kirshenbaum et al., 1990). В проспективном исследовании, проведенном Beirne и соавт. (1995),

у 6 из 582 обследованных пациентов с переломами лицевого скелета были обнаружены повреждения шейного отдела спин н ого мозга. На рентгенограммах многие переломы не выявляются или отображаются не полностью, особенно у пациентов в тяжелом состоянии. При помощи спиральной КТ могут быть обнаружены переломы, не замеченные при традиционной рентгенографии. Кроме того, спиральную КТ необходимо добавить к алгоритму первичного обследования пациентов с политравмой для исключения переломов шейного отдела позвоночника (N unez et al., 1996).

Литература

Batnitzki S, M cM illan JH (1990) Facial traum a . In: M cC ort JJ,

High resolution CT with image reformation in maxillofacial pathology. A IR 138:477 483

De Lacey G J , W ignall BK, Hussain S, Reidy IR (1977) T h e radiology of nasal injuries: problems of interpretation and clinical relevance. Br J Radiol 50:412 414

D olan K D , lacoby CG (1978) Facial fractures. Semin Roentgenol

H ohlrieder M, Hinterhoelzl J, U lm er H, Hackl W , Schm utzhard

Kassel E E , Noyek A M , C o o p e r PW (1983) CT in facial traum a . J

Otolaryngol 12:2 15

K irshenbaum KJ, N adimpalli SR, Fantus R, Cavallino RP (1990)

Le Fort R (1901с) Etude experimentale sur les fractures de la machoire superieure. Rev C h i r d e Paris 23:479—507

Laine FJ, Conway W F, Laskin DM (1993) Radiology of maxillo-

scan in excluding orbital, maxillary, or zygomatic fractures secondary to blunt head traum a . Emerg Radiol 10:173—175

Myers J C , Okoye M I, Kiple D, Kimmerle E H , Reinhard KJ (1999) Three dimensional (3D) imaging in post mortem examinations: elucidation and identification of cranial and facial fractures in victims of homicide utilizing 3D computerized imaging reconstruction techniques. Int I Legal M ed 113:33—37

16:1307 1318

O 'H a r e TH (1991) Blow out fractures: a review. J Emerg M ed 9:253 263

Pfeiffer RL (1943) Traum atic enophtalm os . In: Adv O p h th a lm ic Plast R econstr Surg (1987) 6:301 312

facciale: ap porto diagnostico deH'imaging TC multiplanare e tridim en sionale o tten u to con tecnica spirale. 96:178—184

Kari no K, Sasaki К (1987) Surface coil MR imaging of orbital blowout fractures: a com parison with reformatted CT. A J N R 8:445 449

Tonam i H, Y am am oto 1, M atsuda M, Tam am u ra H, Yokota H, Nakagawa T Takarada A, O kim ura T (1991) Orbital fractures: surface coil MR imaging. Radiology 179:789—794

2.5.1. Введение

Ежегодно в Европейском Союзе регистрируется 130 тыс. случаев тяжелых переломов позвоночника, из них 15 тыс. — переломы шейного отдела. Следует отметить, что 23—57% всех переломов позвоночника не выявляются при традиционной рентгенографии, но обнаруживаются при помощ и мультидетекторной (мультиспиральной) К Т ( М С К Т ) . М н оги е исследователи считают, что именно этот метод должен быть методом выбора при тяжелых повреждениях позвоночника (Hauser et al., 2003; Boehm et al., 2004).

К линико рентгенологическое обследование при повреждениях позвоночника должно дать ответ на 2 главных вопроса. Во первых, необходимо выявить травмы позвоночника и возможные сопутствующие повреждения. Более чем у 47% пациентов с тяжелыми переломами позвоночника имеются дополнительные повреждения: у 26% — травмы головы, у 24% — повреждения грудной клетки и у 23% — повреждения длинных трубчатых костей. Примерно в 10—14% случаев переломы позвоночника и смещения позвонков сочетаются с повреждениями спинного мозга. Неврологическая симптоматика наиболее часто (в 40% случаев) развивается при переломах шейного отдела позвоночника (Rogers, 1982). В 85% наблюдений повреждение спинного мозга происходит в момент трав-

мы, в 5—10% — в раннем периоде после травмы (Galanski, W ippermann, 1999). Большая часть повреждений позвоночника и спинного мозга приходится на нижнюю часть шейного и верхнюю часть грудного отдела, а также на грудопоясничную область (рис. 1).

Вторая задача заключается в выявлении неврологических расстройств. Обследование может проводиться, например, в соответствии с рекомендациями, разработанными Американской ассоциацией повреждений позвоночника ( A S I A ) .

2.5.2.Обнаружение повреждений

иметоды визуализации

До конца 1990 х годов считалось, что примерно в 30—50% случаев диагноз может быть поставлен только рентгенографически и в том случае, если рентгенологическое заключение подтверждается клинической симптоматикой, дальнейшего обследования пациента не требуется. В остальных случаях должны применяться методики с возможностью получения поперечных изображений. Скрытые переломы, повреждения мяг котканных структур (спинной мозг, сосуды, связки, мышцы и т. д . ) и костного мозга лучше всего выявляются при М Р Т , а участки кальцификации неясного ге неза и переломы костей — при КТ. В лю бы х не ясных по клиническим данным и рентгенографии случаях

должно проводиться дальнейшее тщательное обследование, так как пропущенный диагноз может привести к развитию серьезных осложнений .

Данная точка зрения на сегодняшний день разделяется уже не всеми, поскольку М С К Т обладает гораздо более высокой точностью в обнаружении переломов по сравнению с традиционной рентгенографией, хотя и стоимость каждого исследования намного больше . Поэтому, для того чтобы сочетать эффективность диагностики и экономическую целесообразность, следует попытаться разделить поступающих

в неотложном порядке пациентов на 2 группы: 1 я —

свысокой и низкой вероятностью перелома, 2 я — пациенты, которые соответствуют критериям Национального канадского исследования применения рентгенографии в неотлож ны х ситуациях (Canadian

National Emergency Х Radiography Utilization N E X U S ) , имеют низкую вероятность перелома, а про гностичность отрицательного результата рентгенографии составляет 99,8% (табл. 1) (Dickinson et al., 2004).

Кроме того, б ы л о разработано правило оценки вероятности наличия перелома по 3 критериям (Канадское правило оценки шейного отдела позвоночника — Canadian C spine rule) (Stiell et al., 2003). Вероятность повреждения позвоночника (ш ейного отдела) была

Таблица 1. Критерии низкой вероятности перелома шейного отдела позвоночника по N EX U S

—Нет болезненности по средней ли н и и при пальпации

—Нет очаговых неврологических расстройств

—Реакции больного незаторможены

—Нет признаков интоксикации

—Отсутствие существенных жалоб

низкой, и лучевого исследования не требовалось при выполнении 3 условий:

1) отсутствие факторов высокого риска (возраст старше 65 лет, опасный механизм травмы, парестезия конечностей);

2)наличие факторов низкого риска (легкое автомобильное столкновение с ударом в задний бампер машины, при транспортировке в отделение неотложной помощ и пациент сидел или мог ходить после полученной травмы, отсроченное начало болей в шее, отсутствие болезненности по средней лин ии шеи при пальпации);

3)пациент мог самостоятельно поворачивать голову на 45° влево и вправо.

Сдругой стороны, согласно так называемым критериям Харборвью (Harbourview Criteria) высокий риск повреждения позвоночника имеется при воздействии интенсивных повреждающих факторов (ско-

рость движения автомобиля более 50 км/ч, падение с высоты более 3 м, автомобильное столкновение с гибелью участников) или при наличии следующих клинических признаков: тяжелая травма головы, неврологическая симптоматика повреждения сп и н н о го мозга, переломы костей таза и множественные пере- л о м ы костей конечностей (Hanson et al., 2000).

У пациентов из группы высокого риска в первую очередь должна выполняться КТ ( М С К Т ) , а с низким риском повреждения позвоночника — конвенционная рентгенография или только под клиническое наблюдение. П ри спорной рентгенологической картине необходимо провести М С К Т или даже М Р Т .

Также дополнительное проведение М Р Т показано всем больны м с неврологическими расстройствами неясной этиологии и/или в нестабильном состоянии и с неврологическими нарушениями.

2.5.3. Лучевая диагностика

Рентгенологическое исследование (Harris, Mirvis, 1996; Eustace, 1999; Licina et al., 2005) начинается с выполнения снимков в передне задней, боковой и косой проекциях, а для определения состояния шейного отдела позвоночника — в передне задней проекции через широко открытый рот (серии из 3 или 5 обзорных снимков) . П равильно выполненный боковой снимок шейного отдела позвоночника должен включать в себя 7 шейных позвонков и 4 верхних грудных позвонка. В этом случае возможно оценить контур 4 продольных линий:

1) линия, проходящая по передним поверхностям тел позвонков;

2)линия, проходящая по задним поверхностям тел позвонков;

3)дугоотростчатая линия, проходящая через сочленения дуг позвонков с передними краями остистых позвонков;

4)линия, проходящая через верхушки остистых отростков (рис. 2) .

На снимках в передне задней проекции линия, проходящая через верхушки остистых отростков, должна быть идеально ровной (рис. 3), а две ли н и и , проходящие по наружным краям тел позвонков, — па

раллельными . Расстояние между срединной линией

инаружными параллельными линиями должно быть одинаковое с обеих сторон . Снимки в передне задней

ибоковой проекциях позволяют оценить контур позвоночного столба и высоту тел позвонков, замыка

тельные пластинки и межпозвоночные пространства, соответствующие межпозвоночным дискам. (Необхо - димо обращать внимание на целостность латеральных краев тел позвонков, отростков и ли н и и , проходящей по задним поверхностям тел позвонков!) Расширение тени превертебральных мягких тканей или тени средостения или паралюмбальных мягких тканей является достоверным признаком возможного перелома, однако неизмененные тени мягких тканей не исключают наличия перелома.

В настоящее время М С К Т является стандартной методикой для обследования пациентов с высокой вероятностью повреждения позвоночника. Во многих центрах неотложной помощ и благодаря внедрению М С К Т установлены более жесткие временные рамки для проведения исследования, которое стало выполняться значительно быстрее — не 30 мин, как раньше (протокол « C H A R L I E » ) , а в течение 5 мин (протокол « B R A V O » ) . В этих случаях КТ исследование начинается с головы и шеи (толщ ина среза 3 мм, коллимация

16 х 0,75 м м ), переходит на грудную клетку и живот (толщина среза 5 мм, коллимация 16 х 1,5 м м ) . Во время 2 го этапа исследования внутривенно вводится контрастный препарат (Boehm et al., 2004; Mutschlov, Kanz, 2002). КТ позволяет выявить повреждения костей, спинно мозгового канала, фасеточных суставов, остистых отростков и нарушения контура позвоночного столба. Л егко могут быть обнаружены костные фрагменты в спинно мозговом канале (табл. 2) Изотропные трех или двухмерные сагиттальные и коронарные реконструкции являются важной частью стандартного КТ исследования .

Пациентам с неврологическими расстройствами лучше всего проводить М РТ . Применяя этот метод,

можно диагностировать повреждения спинного мозга (отек, кровоизлияние, инфаркт, разрыв, грыжи межпозвоночных дисков, разрыв связок и/или мышц, разрыв корешков спинного мозга, отек костного мозга) (рис. 4, табл. 2, 3) .

При проведении К Т или М Р Т не рекомендуется выполнять рентгенографические снимки позвоночника в передне задней проекции через широко открытый рот или в косой проекции . Точность КТ или М Р Т в постановке диагноза значительно выше. Функциональная рентгенография (при сгибании и разгиба- н ии) противопоказана в случае острой травмы позвоночника. Проведение КТ или М Р Т часто требуется у пациентов с высокой вероятностью повреждения

позвоночника, находящихся в бессознательном состо-

янии. Миелография или КТ миелография использует-

ся только тогда, когда выполнение М Р Т невозможно,

и в некоторых случаях — для диагностики разрывов

твердой мозговой оболочки спинного мозга и повреж-

дений нервных корешков.

2.5.4. Классификация повреждений позвоночника

Классификация повреждений позвоночника способствует взаимопониманию между врачами разных специальностей при принятия решения о тактике лечения пациента и в определении дальнейшего прогноза. Также она позволяет оперировать единой терминологией при проведении научных исследований.

2. 5. 4.1. Шейный отдел позвоночника

В отличие от грудного и поясничного отделов для

шейного отдела позвоночника единой классификации не существует. О собое строение краниовертеб ральной области приводит к развитию различных видов повреждений, таких, как разрыв атланто окци

питального сочленения, переломы мыщелка заты- л о ч н о й кости, п ерелом ы атланта, подвывихи

и нестабильность в атланто аксиальном сочленении, перелом зубовидного отростка или травматический спондилолистез осевого позвонка. Следует отметить, что для каждого из этих видов повреждений сущест-

вуют о б щ еп р и н я ты е системы классификации .

При субаксиальных повреждениях шейных позвонков наиболее широко применяется классификация

по Allen и Ferguson (Allen et al., 1982), в основе которой лежат механизмы травмы, вклю чаю щ ая 6 групп, названных по ведущему повреждающему фактору и предположительному полож ению головы в момент получения травмы (рис . 5) . Каждая классификация предусматривает градацию повреждений по степени тяжести. П ринятие единой классификации может облегчить взаимопонимание между врачами различных специальностей, уменьшить возможные разночтения и избежать неточных терминов, таких, как, например, перелом в виде капли слезы, который может означать сгибательный компрессионный перелом позвонка с высокой степенью нестабильности или более благоприятный по прогнозу разгибатель ный отрывной перелом . И спользование классификации может улучшить диагностику переломов, так как создание такой классификации потребует тщательного анализа механизма и характера различных повреждений.

Так, относительно редкий разгибательный компрессионный перелом часто можно принять за сгиба тельно ротационный перелом с вывихом суставных отростков, так как в результате обоих происходит смещение верхних шейных позвонков кпереди. В то же время эти повреждения имеют различный прогноз

итребуют разной тактики лечения .

Для создания единой классификации переломов шейного отдела позвоночника, которая учитывала бы различную степень тяжести повреждений и способствовала выбору тактики лечения, были предприняты попытки применить принцип классификации переломов грудопоясничного отдела по системе АО к травме шейного отдела позвоночника. Однако такой подход

имеет свои ограничения из за различий между этими

2 анатомическими областями, поэтому такая класси-

фикация не была широко принята.

Тем не менее во многих клиниках все еще применяется классификация, основанная на механизмах повреждения с учетом дополнительных диагностических признаков нестабильности (табл. 4 а, б ) .

2. 5. 4. 2. Грудной и поясничный отделы позвоночника

Наиболее распространенными классификациями повреждений грудопоясничного отдела позвоночника являются классификации Denis и АО (модифицированная классификация M agerl). Классификация Denis (Denis, 1983), основанная на концепции 3 опорных комплексов позвоночника, с момента своего выхода в свет является практически общепринятой во многих странах (табл. 5) . По этой системе основные повреждения позвоночника разделяются на 4 группы:

Таблица 4 а. Рентгенологические признаки нестабильности позвоночника в шейном отделе

Расширение межостистых промежутков или суставных щелей фасеточных суставов более 50%

Смещение позвонков в сагиттальной плоскости более 3,5 мм

Сужение или расширение пространства межпозвоночного диска

Увеличение угла между позвонками более 11°

Снижение высоты тела позвонка более чем на 50%

1 я — компрессионные переломы, 2 я — взрывные переломы, 3 я — перелом по типу ремня безопасности, 4 я — переломо вывихи. Преимущество классификации Denis в том, что в ней используются легко узнаваемые наглядные термины, поэтому ее легче запомнить, однако есть и ряд недостатков. Средний опорный ком-

плекс позвоночника, повреждения которого лежат

в основе классификации, представляет собой не анатомическую структуру, а собирательны й термин, включающий в себя заднюю продольную связку, задню ю часть тел позвонков и фиброзных колец. В то время как одни исследователи подчеркивают его значимость в обеспечении стабильности позвоночника (Panjabi et al., 1995), другие — полагают, что более важным является целостность элементов позвонка позади задней продольной связки (James et al., 1994). Кроме того, классификация не является иерархической, то есть не отображает возрастание степени тяжести повреждений в пределах одной группы или между группами. Это снижает ее эффективность при выборе тактики лечения или при определении дальнейшего прогноза. В классификации не выделяется по отдельности взрывной перелом с повреждением задней части тел позвонков и разрывом задней продольной связки, хотя такое повреждение требует особого подхода к лечению . В связи с подобными неточностями во многих клинических центрах используют дополнительные признаки для определения нестабильности позвоночника (табл. 6 ) .

Классификация травм грудопоясничного отдела позвоночника по системе АО была разработана в 1994 г. (Magerl et al., 1994). Так же, как и другие клас