Глава XIII лечебная физическая культура при расстройствах обмена веществ и заболеваниях желез внутренней секреции

Общие данные

Нарушения обмена веществ как самостоятельно протекающие заболевания могут быть следствием расстройств деятельности желез внутренней секреции и нервной системы, неполноценного (в том числе недостаточного или чрезмерного) питания и других причин. При преимущественном нарушении одного из видов обмена всегда в той в или иной степени извращается и большинство других его видов.

Лечебное влияние физических упражнений при нарушении обмена веществ осуществляется в основном по механизму трофического действия. При специальном подборе упражнений можно преимущественно воздействовать на жировой, углеводный или белковый обмен. Длительно выполняемые упражнения «на выносливость» увеличивают энерготраты организма за счет сгорания углеводов и жиров, силовые упражнения влияют на белковый обмен и способствуют восстановлению структур тканей, в частности при дистрофиях, вызванных нарушением питания и адинамией.

Специфическое лечебное действие физических упражнений может проявляться и по механизму компенсации. Например, при сахарном диабете снижается синтез гликогена в печени; под влиянием же мышечной деятельности увеличивается образование гликогена в мышцах и снижается содержание сахара в крови.

Физические упражнения оказывают общетонизирующее влияние на организм и нормализующее воздействие на нервную и эндокринную регуляцию всех трофических процессов. В частности, при нарушении углеводного обмена повышается усвоение сахара тканями, при ожирении - усиливается сгорание жиров, при истощении - улучшается усвоение и синтез белков.

Лечебная физическая культура при нарушениях углеводного обмена

Нарушения углеводного обмена могут проявляться в ослаблении гликогенообразования (синтеза гликогена) в печени и мышцах, в усилении образования глюкозы из гликогена (гликогенолиз) или из аминокислот и жиров, в извращении процессов превращения глюкозы в гликоген в тканях, а также в других патологических изменениях этого обмена.

Расстройства углеводного обмена могут быть вызваны нарушением деятельности поджелудочной железы, гипофиза, коры надпочечников и его регуляции в нервных центрах, расположенных в различных отделах головного мозга. Причиной этих расстройств может быть также длительная гипоксия, вызывающая нарушение синтеза гликогена. Использование глюкозы в тканях нарушается при инфекциях, интоксикациях, злокачественных опухолях, авитаминозах. Расстройства углеводного обмена могут проявляться как повышением уровня сахара в крови (гипергликемия), так и понижением его (гипогликемия). В первом случае усиливается фильтрация глюкозы в почечных клубочках и появляется сахар в моче (глюкозурия).

Одно из наиболее распространенных заболеваний углеводного обмена - сахарный диабет. В основе его лежит недостаточность выработки инсулина поджелудочной железой. Способствуют развитию сахарного диабета нарушения центральной нервной регуляции, инфекционные заболевания, опухоли, расстройства питания, излишнее употребление углеводов и другие факторы. В силу гипергликемии (до 400 мг% и выше) ткани обезвоживаются. У больных наблюдается постоянное чувство жажды, они употребляют большое количество жидкости и выделяют много мочи. Характерен повышенный аппетит, доходящий нередко до чувства «волчьего голода». В связи с усиленным сгоранием белков и жиров больные худеют, мышечная сила их падает. Иногда при одновременном нарушении жирового обмена развивается ожирение. Расстройство жирового обмена на фоне сахарного диабета ведет к наводнению крови жиром. Повышается содержание в крови холестерина. Из-за недостаточного сгорания углеводов превращение жирных кислот останавливается на ступени кетоновых тел, появляющихся в крови и вызывающих интоксикацию. При диабете отмечается снижение тургора кожных покровов, сухость кожи и слизистых оболочек. Понижается сопротивляемость организма, появляются различные сопутствующие заболевания и осложнения (гнойничковые поражения кожи, гипертоническая болезнь, атеросклероз, заболевания почек, крови и др.). В пожилом возрасте диабет может давать осложнения в виде гангрены нижних конечностей.

Опасными для жизни проявлениями диабета являются гипогликемический шок и диабетическая кома. Гипогликемический шок наблюдается при резком падении уровня сахара в крови, сопровождающемся общей слабостью, учащенным сердцебиением, чувством голода, повышением моторной возбудимости, судорогами и потерей сознания. Диабетическую кому вызывает отравление организма продуктами неполного сгорания жира. Она проявляется рвотой, сонливостью и глубокой потерей сознания.

При легкой форме диабета выравнивание углеводного обмена достигается диетой с ограничением углеводов. Диабет средней тяжести компенсируется введением умеренных доз инсулина или других антидиабетических препаратов на фоне диеты. При тяжелой форме с ацидозом, высокой глюкозурией, гипергликемией и кетонемией применяются большие дозы инсулина и других препаратов.

Лечебная физическая культура в комплексном лечении больных сахарным диабетом оказывает стимулирующее влияние на утилизацию сахара в организме и отложение его в мышцах, а также тонизирующее влияние в борьбе с адинамией и мышечной слабостью.

Наблюдениями установлено, что при легких формах и при средней тяжести диабета под влиянием физических упражнений уровень сахара в крови нередко снижается до нормальных цифр. Дозированные физические упражнения, усиливая действие инсулина, позволяют постепенно уменьшать вводимую дозу препарата, а иногда при сочетании с диетой даже отказаться от его применения. У больных с избыточным весом, занимающихся лечебной физической культурой, улучшается жировой обмен и уменьшается жироотложение. Лечебное действие физических упражнений сказывается, наконец, в положительном влиянии на все органы и системы, страдающие при диабете, и в повышении сопротивляемости организма.

При легкой форме сахарного диабета применяются упражнения для всех мышечных групп. Движения выполняются с большой амплитудой в медленном и среднем темпе, а для мелких мышечных групп - в быстром. Постепенно вводятся более сложные в координационном отношении упражнения с предметами, на снарядах (гимнастическая стенка, скамейка) и с отягощениями. Длительность занятия 30-45 минут, плотность средняя. Занятия лечебной гимнастикой сочетаются с дозированной ходьбой, спортивными упражнениями (ходьба на лыжах, катание на коньках, плавание, гребля), играми (волейбол, бадминтон, теннис) и проводятся под строгим врачебно-педагогическим контролем.

При средней тяжести заболевания в занятия лечебной гимнастикой включают упражнения умеренной и малой интенсивности для всех мышечных групп. Продолжительность занятия 25-30 минут. Плотность ниже средней. Кроме лечебной гимнастики рекомендуются дозированная ходьба и прогулки. Сахарный диабет у больных среднего и пожилого возраста часто сочетается с атеросклерозом и гипертонической болезнью. В таких случаях занятия проводятся применительно к методике, используемой при этих заболеваниях. Нагрузка должна учитывать показатели сахара в крови и моче.

При тяжелых формах диабета первые занятия проводят­ся по методике для больных, находящихся на постельном режиме с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. У больных молодого и среднего возраста до того момента, когда под влиянием диеты и лекарственного лечения уровень сахара в крови и моче значительно снизится, общая нагрузка при выполнении упражнений должна быть небольшой или (реже) умеренной. Используются преимуще­ственно упражнения для мелких и средних мышечных групп. Исключаются упражнения с выраженным общим силовым напряжением и упражнения на скорость, в результате которых усиливаются анаэробные процессы в мышцах и увеличивается содержание в крови кислых продуктов. Плотность занятий малая.

При дозировке нагрузки следует учитывать, что интенсивная кратковременная мышечная работа увеличивает содержание сахара в крови; физические упражнения, длительно выполняемые в медленном темпе, наоборот, снижают, поскольку при такой нагрузке расходуется не только гликоген мышц, но и сахар крови. Занятия следует проводить не раньше чем через час после инъекции инсулина и легкого завтрака (для предупреждения развития гипогликемии).

Лечебная физическая культура при нарушениях жирового обмена

Ожирение - наиболее часто встречающаяся разновидность нарушения жирового обмена. Различают две формы ожирения: экзогенное и эндогенное ожирение. Экзогенное ожирение является следствием излишнего питания и ограниченной физической деятельности. Эндогенное ожирение обусловлено нарушением функций желез внутренней секреции (щитовидной железы, передней доли гипофиза, коры надпочечников, половых желез, поджелудочной железы) или регуляции жирового обмена в центральной нервной системе.

В зависимости от превышения средних показателей веса различают три степени ожирения (с учетом роста, пола и возраста): до 30% - I степень, от 30 до 50% - II степень, свыше 50% - III степень. Ожирение может существенно нарушать деятельность организма и способствовать развитию сопутствующих заболеваний (атеросклероза, гипертонической болезни, стенокардии). Могут развиться явления недостаточности кровообращения I-II стадий. Нередки нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта (метеоризм, запоры, воспаление желчного пузыря и желчных протоков и пр.). Высокое стояние диафрагмы и ограниченная подвижность грудной клетки нарушают внешнее дыхание. Наблюдаются артриты, заболевания периферической нервной системы, функциональные расстройства центральной нервной системы, повышенная утомляемость и снижение трудоспособности.

В комплексном лечении больных сочетаются рациональный режим двигательной деятельности с применением лечебной физической культуры, диетотерапия (ограничение общей калорийности пищи и нормы жиров и углеводов, уменьшение потребления жидкости и соли), водные процедуры, лекарственная терапия (преимущественно при эндогенном ожирении).

Лечебное действие физических упражнений основано на значительном увеличении энерготрат, нормализации всех видов обмена, усилении липолитических процессов в различных органах, стимуляции функций всех органов и систем, повышении адаптации к нагрузкам и общей работоспособности больного.

Наиболее эффективна лечебная физическая культура при экзогенной форме ожирения. Задачи занятий вначале ограничиваются адаптацией органов кровообращения и дыхания к умеренно повышенным физическим нагрузкам; снижением веса тела и уменьшением выраженности нарушений в деятельности организма, сопутствующих ожирению (метеоризм, запоры и др.); повышением общей работоспособности.

При выборе физических упражнений, определении объема и интенсивности нагрузки следует учитывать, что особенно показаны упражнения «на выносливость» (ходьба, бег, плавание, ходьба на лыжах, гребля и др.). Они способствуют расходованию большого количества углеводов и, кроме того, выходу из депо нейтральных жиров, расщеплению их и преобразованию в фосфатиды, легко окисляемые до углекислоты и воды. Скоростные упражнения трудновыполнимы для больных ожирением из-за избыточного веса и не вызывают достаточного увеличения энерготрат.

Занятия лечебной гимнастикой должны быть длительными (45-60 и более минут). В них преимущественно следует использовать упражнения для крупных мышечных групп. Особое внимание надо уделять упражнениям для мышц брюшного пресса. Движения рекомендуется выполнять с большой амплитудой. Помня о липолити-ческой активности легких, необходимо умело сочетать движения с глубоким дыханием. В каждое занятие нужно включать ходьбу и бег.

Заниматься рекомендуется в тренировочном костюме (предпочтительно теплом) для усиления потоотделения, после занятий - принимать прохладный душ.

Необходимо максимально насыщать движениями весь режим больных ожирением (ходьба пешком на работу и с работы, утренняя и производственная гимнастика, самомассаж и др.).

При эндогенных формах ожирения на фоне лечения основного заболевания длительное время применяется только лечебная гимнастика, позже с большой осторожностью подключаются прогулки и другие физические упражнения.

Для больных ожирением с сильно выраженными изменениями в сердечно-сосудистой системе или в других органах (дыхания, желудочно-кишечного тракта, суставах и др.) лечебная физическая культура проводится по методике, используемой при заболеваниях этих систем и органов с учетом явлений ожирения.

Лечебная физическая культура при нарушениях белкового обмена

Одно из сравнительно часто встречающихся нарушений белкового обмена - подагра. Возникновению ее способствует систематическое избыточное питание мясными продуктами, регулярное потребление алкоголя, нарушения клеточного обмена при некоторых заболеваниях (пневмонии) и обмена белков, ухудшение выделительной способности почек в сочетании с малоподвижным образом жизни. При этом происходит усиленное образование мочевой кислоты и накопление ее в крови. Мочекислые соли отлагаются в сухожилиях, слизистых сумках, хрящах, реже в мышцах, коже и даже в почках и периодически вызывают воспалительные реакции в тканях. Поражение суставов сопровождается местным повышением температуры, опуханием, покраснением, сильными болями. Постепенно суставы деформируются. Нарушается подвижность в них. Умеренные боли становятся стойкими. Подагра поражает преимущественно мелкие суставы стоп и кистей.

Физические упражнения в комплексном лечении способствуют активизации и нормализации обмена веществ, усилению диуреза, выведению мочевой кислоты из организма, усилению кровообращения в пораженных суставах, предупреждению ограничения и восстановлению подвижности в них, урегулированию деятельности центральной нервной и эндокринной систем.

На фоне разнообразных общетонизирующих упражнений используются пассивные и активные движения в пораженных суставах с максимально возможным объемом, динамические дыхательные упражнения. В занятиях с больными молодого и среднего возраста следует широко применять спортивные упражнения и игры.

Выраженные нарушения белкового и других видов обмена наблюдаются при алиментарной дистрофии. Она может развиться при недостаточном поступлении продуктов питания, т.е. при голодании, может сопутствовать различным заболеваниям (тяжелые инфекции, сопровождающиеся длительной лихорадкой, заболевания желудочно-кишечного тракта, обширные ожоги и раневые поверхности), вызывающим большие, плохо восполняемые потери белкой и других пищевых веществ.

Белковое голодание снижает уровень протекания важнейших для организма пластических процессов и гормонообразования. Белковая недостаточность сопровождается также ослаблением окислительных процессов, нарушением углеводного обмена (уменьшение отложения гликогена в печени и мышцах, понижение функции гликогенообразования), уменьшением содержания липоидов в крови, нарушением водно-солевого обмена, извращением трофической деятельности центральной нервной системы и нервно-эндокринной регуляции, атрофией скелетной мускулатуры со значительным снижением мышечной силы. При недостаточности питания наблюдается сосудистая гипотония, брадикардия, явления сердечно-сосудистой недостаточности I-II стадий, снижается жизненная емкость легких. Нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта проявляются в ослаблении секреторной и моторной функций и нередко поносах. Страдает психика больных: при общей адинамии развивается подавленное, снижение интереса к окружающему, ослабление памяти и внимания, эмоциональная вялость.

Лечебную физическую культуру назначают больным с алиментарной дистрофией в периоде выздоровления при обязательном полноценном питании. Физические упражнения, повышая общий тонус, содействуют улучшению кортикальных регуляций обмена, активизации окислительных процессов и увеличению отложений гликогена в мышцах и печени, улучшению питания и пластических процессов в сердечной мышце, улучшению деятельности сердечно-сосудистой системы в целом, нормализации функции органов дыхания и пищеварения. Постепенно возрастающая двигательная активность восстанавливает приспособляемость организма к физическим нагрузкам.

При постельном режиме назначаются простейшие гимнастические упражнения, выполняемые из исходного положения лежа, с очень небольшой нагрузкой, обеспечивающей легкое тонизирующее воздействие, укрепление скелетной мускулатуры, умеренную активизацию процессов обмена и деятельности сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и пищеварения. Движения в дистальных отделах конечностей выполняются в среднем темпе с постепенным переходом к быстрому; движения, вовлекающие в работу большие мышечные группы, - с неполной амплитудой, в медленном темпе. В последующем увеличивается амплитуда движений и умеренно ускоряется темп. Они чередуются с углубленным дыханием и паузами для отдыха. Занятия проводятся дважды в день по 10-12 минут.

По мере улучшения общего состояния, уменьшения мышечной слабости и повышения приспособляемости к нагрузкам в занятия включаются исходные положения сидя, движения охватывают все основные мышечные группы, выполняются с. полной амплитудой, в различном темпе. Проводятся малоподвижные игры на внимание. Затем вводятся исходное положение стоя и кратковременная ходьба. Длительность занятий возрастает до 15-20 минут. В дальнейшем включаются упражнения с отягощениями (булавами, гимнастическими палками, небольшого веса гантелями, набивными мячами), малоподвижные игры, ходьба в медленном темпе с постепенным увеличением расстояния до 400-500 метров. Длительность занятий 20-25 минут.

При истощении, характеризующемся лишь значительным похуданием, исчезновением подкожного жирового слоя, слабостью и понижением работоспособности (без выраженных дистрофических изменений в тканях), назначается методика занятий, соответствующая палатному режиму и вскоре - свободному режиму. Используются упражнения, обеспечивающие возможно быстрое восстановление тонуса, силы и рельефа мышц и адаптацию к бытовым и производственным физическим нагрузкам. Применяется лечебная и утренняя гимнастика, лечебная ходьба и прогулки, ходьба по лестнице в пределах 2-3 этажей. Средствами лечебной гимнастики являются упражнения без отягощения и с отягощением для всех основных групп скелетной мускулатуры, упражнения у гимнастической стенки, на гимнастической скамейке, подвижные игры (преимущественно с мячом), ходьба с ускорениями, кратковременный бег в спокойном темпе.

В условиях санаторного лечения назначаются щадяще-тренирующий (второй) и тренирующий (третий) двигательные режимы. Используются лечебная гимнастика (продолжительность до 30 минут), терренкур, городки и волейбол (по упрощенным правилам), прогулки-экскурсии до 4-6 км, прогулочная гребля, в зимних условиях - пешеходные прогулки и прогулки на лыжах, катание на коньках.

Гипотрофия - результат хронического расстройства питания детей раннего возраста. К гипотрофии могут привести погрешности вскармливания грудного ребенка. Она может быть следствием тяжелых заболеваний (дизентерии, пневмонии, туберкулеза), ведущих к снижению пищеварительных функций. Гипотрофия очень часто сочетается с рахитом.

Заболевание характеризуется выраженным отставанием ребенка в весе, вялостью, адинамичностью, бледной, морщинистой кожей со сниженным тургором, неустойчивым тонусом мышц (развивается мышечная гипотония или гипертония). Следствием является снижение тонуса центральной нервной системы и отставание нервно-психического развития.

Лечение детей, больных рахитом и гипотрофией, направлено в первую очередь на устранение причин, вызвавших заболевание (полноценное питание, витаминотерапия, ультрафиолетовое облучение, прогулки и т. п.).

При гипотрофии лечебную гимнастику следует широко использовать в период начальных морфологических и функциональных расстройств. Она способствует более быстрой их ликвидации и проводится по методике, применяемой при рахите.

Лечебная физическая культура при авитаминозах

Цинга - заболевание, вызываемое недостаточным поступлением или усвоением витамина С. При однообразном, преимущественно углеводном, питании с недостаточной общей калорийностью витаминная С недостаточность может развиться и при полноценном питании в результате нарушения всасывания витамина или усиленного его разрушения.

Для скрытой стадии характерны общая слабость, быстрая утомляемость, подавленность, вялость, сонливость. Нередки жалобы на сердцебиение и ревматоидные боли в ногах, обусловленные мелкими геморрагиями в мышцах нижних конечностей. Отмечаются сухость и бледность кожи, цианоз губ и слизистой рта, понижение сопротивляемости организма инфекциям, снижение трудоспособности. В стадии развитой цинги эти признаки становятся более выраженными. Кровоизлияния наблюдаются в коже, в подкожной клетчатке, в мышцах (главным образом, нижних конечностей по ходу фасциальных листков и сухожильных влагалищ). В тяжелых случаях появляются кровоизлияния в полости суставов (чаще голеностопных и коленных), в надкостнице длинных трубчатых костей и ребер, в полости плевры и перикарда, в забрюшинной клетчатке, реже в мочевом пузыре, почечных лоханках и т.п. При полноценном лечении и благоприятном течении болезни кровоизлияния рассасываются. В тяжелых случаях в мышцах могут развиться рубцовые изменения с последующим ограничением движений и контрактурами. Кровоизлияния в периартикулярные ткани и в полость суставов могут привести к сморщиванию сумки сустава и образованию спаек, а они, в свою очередь, - к стойкому ограничению движений и даже к анкилозам.

Основные лечебные мероприятия - полноценное питание с введением больших доз витамина С в сочетании с правильно организованным двигательным режимом. Наблюдения (Н. Н. Яковлев) показали, что при достаточном поступлении аскорбиновой кислоты под влиянием дозированных физических упражнений у больных с С-гипоавитаминозом и авитаминозом организм ускоренно насыщается аскорбиновой кислотой, она вовлекается в окислительно-восстановительные процессы. Применение дозированных движений содействует более быстрому рассасыванию кровоизлияний в мышцах, периартикулярных тканях, в суставах, предупреждает развитие тугоподвижности, контрактур и других нарушений функции двигательного аппарата. При гемотораксах физические упражнения способствуют более быстрому рассасыванию излившейся крови и растяжению формирующихся плевральных спаек и сращений.

Лечебная гимнастика, назначаемая при удовлетворительном общем состоянии больных, отсутствии свежих кровоизлияний и уменьшении старых, проводится вначале соответственно постельному режиму. В занятиях с больными, имеющими значительные кровоизлияния в мышцы, следует вначале применять пассивные движения. При гемартрозах, не форсируя восстановление полной амплитуды движений в пораженном суставе, нужно укреплять мышцы, окружающие сустав и переходящие через него. Если боли в мышцах и суставах уменьшаются, можно увеличить число и интенсивность упражнений для пораженной конечности. При кровоизлияниях в полость плевры применяются специальные упражнения, используемые при плевритах. При кровоизлиянии в брюшную полость число и интенсивность упражнения для брюшного пресса ограничиваются.

При переводе больного на палатный режим постепенно включают упражнения, способствующие предупреждению, а в случае необходимости и ликвидации внутрибрюшинных спаек, обеспечивающие более выраженное общеукрепляющее воздействие и содействующие рассасыванию кровоизлияний и восстановлению функций пораженных конечностей. Движения в крупных суставах выполняются с полной амплитудой в медленном и среднем темпе, а в мелких суставах - в среднем и быстром темпе. Используются упражнения без отягощения, а также с палками, булавами, гантелями, мячами. Особое внимание обращается на упражнения для нижних конечностей. Дополнительно к занятиям лечебной гимнастикой проводится лечебная ходьба с постепенным увеличением расстояния.

При переводе больного на свободный двигательный режим применяются лечебная и утренняя гимнастика, ходьба, прогулки. Используются упражнения без отягощений для всех основных групп скелетной мускулатуры (преобладают упражнения для нижних конечностей), упражнения с палками, гантелями, булавами, мячами, у гимнастической стенки, на гимнастической скамейке; ходьба простая с ускорениями и усложнениями; непродолжительный бег в спокойном темпе; игры с мячом и т.п.

После выписки из стационара рекомендуется заниматься лечебной физической культурой соответственно щадяще-тренирующему, а по мере восстановления приспособляемости к физическим нагрузкам - тренирующему санаторным режимам с использованием гигиенической и лечебной гимнастики, прогулок, экскурсий, спортивных игр (волейбол, городки, теннис и др.), гребли, ходьбы на лыжах, катания на коньках и т.п.

Рахит является тяжелым, хроническим заболеванием, поражающим детей раннего возраста. При рахите нарушается минеральный обмен вследствие гиповитаминоза (главным образом, гиповитаминоза D). Нарушение кальциево-фосфорного обмена в организме больного ребенка ведет к расстройству окостенения и роста скелета, поражению связочной и мышечной систем. Кости становятся мягкими, легко деформируются, мышцы и связки слабыми, дряблыми, суставы разболтанными. Дети, пораженные рахитом, отстают в развитии статических и моторных функций.

Помимо опорно-двигательного аппарата в процесс вовлекаются в большей или меньшей степени все ткани и органы организма. Страдает центральная нервная система, нарушается тонус вегетативной нервной системы. Ребенок становится раздражительным, плаксивым, плохо спит. Нарушаются окислительные процессы, развивается ацидоз, расстраивается деятельность органов дыхания, сердечнососудистой и кроветворной систем. У ребенка развивается одышка, нарастает анемия. Дисфункция желудочно-кишечного тракта проявляется неустойчивым стулом или запорами. Значительно ослабляются иммуннобиологические процессы. Дети тяжело переносят инфекционные заболевания, часто с осложнениями.

В комплексном лечении рахита и гипотрофии гимнастика в сочетании с массажем и использованием различных факторов внешней среды (солнце, воздух, вода) нашла широкое применение.

Общий массаж следует применять с 2-3-месячного возраста. Под влиянием массажа усиливается образование в коже антнрахитического витамина D, иммунных тел, гистаминоподобных веществ. Массаж положительно влияет на центральную нервную систему, успокаивает ребенка. Доказано регулирующее воздействие массажа на вегетативные функции: дыхание, кровообращение и др.

Лечебная гимнастика благотворно влияет на физическое развитие ребенка. Она способствует укреплению связочного и мышечного аппарата, активизации окислительных процессов, улучшению общего обмена, нормализации кальциево-фосфорного обмена и соответственно восстановительных процессов в костной ткани, улучшению иммунологических свойств, повышению сопротивляемости организма.

Лечебная гимнастика при рахите и гипотрофии должна соответствовать применяемой в занятиях с детьми раннего возраста. Она состоит из приемов массажа, рефлекторных, пассивных и активных упражнений.

Занятия следует проводить ежедневно в чистом, проветренном помещении при температуре воздуха 20-22°, лучше всего в одно и то же время дня, но не раньше чем через 1-1,5 часа после кормления. Заниматься рекомендуется на столе (высота 70-75 см, ширина 65-70 см, длина 100 см). На стол кладут сложенное вчетверо байковое одеяло, а поверх него - клеенку и чистую пеленку. На время гимнастики ребенка обнажают (в зависимости от его состояния - частично или полностью).

Приступая к занятиям, необходимо вымыть руки теплой водой с мылом и вытереть их насухо. Ногти должны быть коротко подстрижены. Следует снять кольца, браслеты, часы и т.п. Рекомендуется всегда надевать марлевую маску.

Заниматься гимнастикой с детьми грудного возраста начинают с 1,5 месяца. Используют рефлекторные упражнения, основанные на проявлении безусловных рефлексов. Например, сгибание и разгибание пальцев ног при дотрагивании до кожи подошвы (рефлекс Бабинского); «потанцовывание» при легком прикосновении стоп ребенка к столу; отталкивание согнутыми ногами из положения лежа на животе (рефлекторное ползание); разгибание спины при проведении пальцами (большим и указательным) по обеим сторонам позвоночника вдоль длинных мышц спины снизу вверх; поворот на основе рефлекса поворачивания: у ребенка, лежащего на спине, приподнимают ноги и слегка поворачивают их вместе с тазом - голова, пояс верхних конечностей и все тело ребенка быстро следуют за этим движением. Используется также рефлекс положения: ребенка, лежащего на животе, приподнимают, при этом голова и верхняя часть туловища у него отклоняются назад; если ребенок лежит на правом боку, при поднимании голова и туловище у него отклоняются влево, если он лежит на левом боку, - вправо (рис. 22). При помощи рефлекторных движений можно укреплять мышцы верхних и нижних конечностей, мышцы живота и спины, активизировать общую реакцию организма ребенка на мышечные движения.

Пассивные упражнения применяются в занятиях с детьми 3-4-месячного возраста (рис. 23). К этому времени обычно исчезает физиологическая гипертония мышц конечностей, не позволяющая выполнять пассивные движения в более раннем возрасте.

У грудных детей обычно применяют три приема массажа (поглаживание, разминание, растирание). Массаж начинают с верхних или нижних конечностей. После этого массируют грудь и живот, затем поворачивают ребенка на живот и массируют заднюю поверхность тела (рис.24).

Гимнастика детей 3-6 месяцев состоит из рефлекторных и пассивных упражнений в сочетании с общим массажем. Активные упражнения можно применять после 6-месячного возраста, когда ребенок начинает ползать, сидеть и вставать на ноги (рис.25). Рефлекторные упражнения после 6 месяцев не применяют, так как к этому времени рефлекторные движения уже угасают.

Гимнастика детей 6-10 месяцев состоит из пассивных и активных упражнений в сочетании с общим массажем. При этом пассивные упражнения постепенно вытесняются активными. Для стимулирования самостоятельных движений рекомендуются простейшие сооружения (скамейка, лестница и др.).

Общая продолжительность занятия в начале курса лечения 5-7 минут, в конце - 10-15 минут.

В комплексном лечении рахита и гипотрофии важное значение имеет также закаливание детей.

Заниматься Лечебной гимнастикой с детьми, больными рахитом, необходимо даже при тяжелых формах его с наличием развившихся деформаций.