- •Ю.В.Шубик Северо-западный центр диагностики и лечения аритмий
- •Классификация фибрилляции
- •Шкала симптомов
- •Оценка влияния ФП на симптомы и качество жизни: классы SAF (severity of atrial
- •Вопросы, которые следует задавать пациенту с предполагаемым или установленным диагнозом ФП
- •Рекомендации по диагностике и начальному лечению
- •Рекомендации по диагностике и начальному лечению
- •Рекомендации по диагностике и начальному лечению
- •Восстановление синусового ритма
- •Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП не более 7 дней
- •Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП более 7 дней
- •Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
- •Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
- •Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
- •Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
- •Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
- •Кардиоверсия при фибрилляции предсердий
- •Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
- •Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
- •Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
- •Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
- •Лечение фибрилляции предсердий
- •Лечение фибрилляции предсердий
- •Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
- •Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
- •Контроль частоты сердечных сокращений
- •Контроль ЧСС
- •Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы
- •Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы
- •Контроль ЧСС при ФП не позволяет предсказать клинические исходы
- •Контроль частоты сердечных сокращений
- •Контроль частоты сердечных сокращений
- •Антитромботическая терапия
- •Шкала CHADS2
- •Антитромботическая терапия
- •Антитромботическая терапия
- •Антитромботическая терапия
- •Шкала CHA2DS2-VASc
- •Подходы к антитромботической терапии при ФП
- •Антитромботическая терапия
- •Дозирование варфарина
- •Периодичность определения МНО
- •Принципы дозирования варфарина
- •Принципы дозирования варфарина
- •Алгоритмы подбора дозы варфарина
- •Коррекция дозы варфарина в стабильном периоде
- •Абсолютные противопоказания к назначению непрямых антикоагулянтов
- •Относительные противопоказания к назначению непрямых антикоагулянтов
- •Оперативное вмешательство на фоне приема непрямых антикоагулянтов
- •Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей по подходам к лечению антикоагулянтами у больных, которым
- •Рекомендации Американской коллегии торакальных врачей по подходам к лечению антикоагулянтами у больных, которым
- •Самостоятельное мониторирование МНО
- •Трепетание предсердий
- •Риск кровотечений. Шкала HAS-BLED.
- •Альтернатива варфарину
- •Антитромботическая терапия
- •Рекомендации по профилактике тромбоэмболий при ФП
- •Результаты исследования «ACTIVE A»: совокупная конечная точка (инсульты, ИМ, прочие эмболии, сердечно-сосудистая смертность)
- •Результаты исследования «ACTIVE A»: инсульты
- •Дабигатран
- •Дабигатран (российские национальные рекомендации).
- •Дабигатран и кардиоверсия.
- •Дабигатран и кардиоверсия.
- •Дабигатран (российские национальные рекомендации).
- •Условия применения дабигатрана
- •ARISTOTLE
- •ROCKET-AF
- •Медикаментозная подготовка к радиочастотной аблации устьев легочных вен
- •Антикоагуляция после радиочастотной аблации устьев легочных вен
- •Стратегия антитромботической терапии при стентировании у больных с ФП.
- •Upstream-терапия
- •«Upstream-терапия»: рекомендации по первичной профилактике ФП.
- •«Upstream-терапия»: рекомендации по вторичной профилактике ФП.
- •Благодарю за внимание!
Фармакологическая кардиоверсия при продолжительности ФП более 7 дней
Препарат |
|
Путь введения |
Тип |
Уровень |
|
рекомендаций |
доказанности |
||
|
|
|
||
|
Препараты с доказанной эффективностью |
|||
|
|
|
|
|
Дофетилид |
|
Per os |
I |
A |
|
|
|
|
|
Амиодарон |
|
Per os или в/в |
IIa |
A |
|
|
|
|
|
Ибутилид |
|
В/в |
IIa |
A |
|
|
|
|
|
Менее эффективные или недостаточно изученные препараты |
||||
|
|
|
|
|
Дизопирамид |
|
В/в |
IIb |
B |
|
|
|
|
|
Флекаинид |
|
Per os или в/в |
IIb |
B |
|
|
|
|
|
Прокаинамид |
|
В/в |
IIb |
C |
|
|
|
|
|
Пропафенон |
|
Per os или в/в |
IIb |
B |
|
|
|
|
|
Хинидин |
|
Per os |
IIb |
B |
|
|
|
|
|
|
|
Не должны назначаться |
|
|
|
|
|
|
|
Дигоксин |
|
Per os или в/в |
III |
B |
|
|
|
|
|
Соталол |
|
Per os или в/в |
III |
B |
|
|
|
|
|
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
Препарат |
Доза |
Последующая |
Осложнения |
|
доза |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
Амиодарон |
5 мг/кг в/в в |
50 мг/час. |
Флебит, гипотония. Замедляет желудочковый ритм. |
|
течение 1 ч. |
Медленное восстановление синусового ритма. |
|||
|
|
|
|
|
|
2 мг/кг в/в в |
|
Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием |
|
Флекаинид |
течение 10 |
|
сердца. Вызывает удлинение QRS и, соответственно, |
|
мин или 200- |
- |
интервала QT. Может вызвать увеличение частоты |
||
|
300 мг |
|
желудочкового ритма вследствие трансформации в |
|
|
внутрь. |
|
трепетание предсердий с проведением 1:1 |
|
|
|
|
|
|
Ибутилид |
1 мг в/в в |
1 мг в/в в течение 10 |
Может вызвать удлинение QT и развитие желудочковой |
|
течение 10 |
тахикардии по типу пируэт. Контролировать зубцы Т-U |
|||
мин через 10 мин. |
||||
|
мин. |
|
или удлинение QT. Замедляет желудочковый ритм |
|
|
|
|
|
|
|
2 мг/кг в/в в |
|
Нельзя назначать пациентам с серьезным заболеванием |
|
Пропафенон |
течение 10 |
|
сердца. Может вызвать удлинение QRS. Несколько |
|
мин или 450- |
- |
замедляет частоту желудочкового ритма, но может |
||
|
600 мг |
|
вызвать ее увеличение вследствие трансформации в |
|
|
внутрь. |
|
трепетание предсердий с проведением 1:1 |
|
|
|
|
|
|
Вернакалант |
3 мг/кг в/в в |
Вторая инфузия 2 мг/ |
Изучался только в клинических исследованиях. Недавно |
|
течение 10 |
кг в/в в течение 10 |
|||
разрешен к применению. |
||||
|
мин. |
мин через 15 мин. |
|
|
|
|
|
|
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
Недавно развившаяся ФП (< 48 ч)
Нестабильная гемодинамика
Да |
|
|
|
Нет |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Органическое |
||||
Электрическая |
|
||||||
кардиоверсия |
|
заболевание сердца |
|||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Да |
|
|
|
|
|
|
|
Нет |
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Амиодарон в/в |
Флекаинид или |
|
пропафенон в/в |
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
Недавно развившаяся ФП (< 48 ч)
Да
Электрическая
кардиоверсия
Нестабильная гемодинамика
Нет
Органическое заболевание сердца
Да Нет
Амиодарон в/в |
Прокаинамид в/в или |
|
пропафенон (в/в или |
|
per os) |
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
Хинидин
Медикаментозная кардиоверсия при недавно развившейся ФП.
Нибентан
Кардиоверсия при фибрилляции предсердий
|
ФП ‹ 48 часов |
Да |
Нет |
НА или ЧПЭхоКГ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 недели НА ЧПЭхоКГ |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепарин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гепарин |
|
|
|
|
|
Нет тромба в |
Тромб в |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ушке ЛП |
ушке ЛП |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кардиоверсия |
|
|
|
Кардиоверсия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Если сохр. |
3 недели |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
СР |
|
ФП |
|
|
|
СР |
|
|
|
ФП |
|
|
|
|
|
|
|
тромб, контр. |
|
НА |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
ФР |
|
|
|
Да |
|
|
|
4 недели НА |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
Нет |
|
|
|
Показания к НА длительно |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
НА длит. не показ. |
|
|
|
Нет |
|
|
ФР |
|
|
Да |
|
|
|
|
|
НА длительно |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
1.Основанием для антиаритмической терапии является уменьшение симптомов ФП.
2.Эффективность антиаритмических средств, которые используют для контроля синусового ритма, скромная.
3.Эффективная антиаритмическая терапия обычно приводит к урежению, а не к полному прекращению рецидивов ФП.
4.Если антиаритмический препарат оказывается неэффективным, то пациент может ответить на другой препарат.
5.Часто отмечаются аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты.
6.Выбор антиаритмического препарата должен в первую очередь определяться безопасностью, а не эффективностью.
Протекторная антиаритмическая терапия при фибрилляции предсердий
Структурные заболевания сердца |
Структурные заболевания сердца |
|
минимальны или отсутствуют |
||
|
АГ |
|
ИБС |
|
ХСН |
Нет ГЛЖ |
ГЛЖ |
Стабильная ХСН |
ХСН III-IV ф.кл. |
|
|
I-II ф.кл. |
или «нестабильная» |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
ХСН II ф.кл. |
Дронедарон, флекаинид, |
Дронедарон |
Дронедарон, |
Дронедарон |
|
пропафенон, соталол |
|
соталол |
|
|
Амиодарон |
|
Амиодарон |
|
Амиодарон |