3. Морфология кожи.

1. Морфология кожи человека в норме.

Кожа человека делиться на эпидермис и дерма. Толщина эпидермиса - 0,03-1,5 мм [1]. Эпидермис состоит из рогового, блестящего, зернистого, шиповатого и базального слоя на ладонях и подошвах. В других участках кожи блестящий слой отсутствует. В составе базального слоя входят базальные кератиноциты, среди которых располагаются стволовые клетки, меланоциты, клетки Меркеля (КМ) и клетки Лангерганса (КЛ). В цитоплазме иногда можно заметить включения, это гранулы меланина, фагоцитированные кератиноцитами из меланоцитов. Базальный слой - это ростковый слой, за счет которого происходит обновление эпидермиса. Образующиеся при делении стволовых клеток дочерние клетки, продвигаются в вышележащие слои. С помощью полудесмосом соединяются кератиноциты с базальной мембраной, а с КМ и между собой — посредством десмосом. Меланоциты не соединяются с соседними клетками. В их цитоплазме большое количество рибосом и меланосом - структур овальной формы, состоящих из фибриллярного каркаса и пигментных гранул, заключенных в мембрану. Меланоциты составляют 2-4% от общего числа клеток эпидермиса [17, 46, 57].

Толщина кожи от 0,5 до 5 мм. Базальной мембраной кожа отделяется от эпидермиса и состоит из двух слоев: сетчатого и сосочкового. Кожа способна к изоляции, процессингу и презентации антигена, развитию локального и системного иммунного ответа.

Иммунокомпетентные клетки кожи выполняют свою функцию как рециркулирующие клетки, а не как фиксированная ткань [35]. Иммунная система кожи состоит из следующих клеток: внутриэпителиальных лимфоцитов, периваскулярных лимфоцитов в соединительнотканном слое дермы и клеток Лангерганса [21].

2. Морфология кожи человека при атопическом дерматите.

В свежих очагах поражения обнаруживается акантоз за счет скопление жидкости и инфильтраты. В старых очагах поражения выявлеются гиперкератоз и паракератоз, иногда спонгиоз. В отдельных случаях выявляются нейтрофильные гранулоциты при присоединении вторичной инфекции. Выявляется также расширенные капилляры в дерме и отек эндотелия периваскулярного характера В дерме отмечается расширение капилляров с набуханием эндотелия, вокруг чего скопливаются фибробласты и лимфоидные клетки, а также гистиоциды. В очагах с не свежей лихенификацией кожи, количество меланина увеличено [62, 30, 122]. Данные морфофункциональные изменения в коже у больных АД считаются последствием нейроэндокринных, иммунных, метаболических нарушений или генетически детерминированы [27].

5. Основные принципы терапии атопического дерматита.

В настоящее время для лечения АД рекомендовано применение топических кортикостероидов в комбинации со смягчающими средствами [135]. Не имеются четких доказательств достижения нанесения топических стероидов дважды в день по сравнению с единоразовым нанесением; таким обоазом, в качестве началного этапа лечения оправдана однократная аппликация для всех пациентов [109]. Побочные эффекты стероидов (телеангиоэктазии, стрии, и атрофия кожи) и неизбежность постоянных терапевтических мероприятий привели к необходимости разработки более совершенных наружных средств, которые не уступают по эффективности стероидам и не обладают нежелательными эффектами. Таковыми стали иммуномодуляторы с селективным иммуносупрессивным воздействием из класса макролидов — пимекролимус (Элидел), такролимус (Протопик). Последние хорошо себя зарекомендовали в качестве лечебных средств для купирования обострения и поддерживающей терапии [91].

Режимные мероприятия должны направиться на сведение к минимуму или исключение воздействия факторов, которые провоцируют обострение: негативные факторы окружающей среды, включая поллютанты, эмоциональный стресс [19, 26, 119], пищевые, контактные и ингаляционные аллергены, наличие очагов хронической инфекции, нарушение режима мытья (использование мыла и гелей, повышающих pH), колонизация золотистым стафилококком [85], беременность и грудное вскармливание [106, 135].

Рацион питания выбирают для каждого пациента индивидуально — на основе результатов аллергологического обследования и данных анамнеза. постоянных диет для детей не бывает [73]. Нет веских доказательств того, что соблюдение элиминационной диеты матерью в момент беременности и лактации, исключительное грудное вскармливание предотвращает развитие АД у ребенка с предрасположенностью к атопии [106, 135].

В связи с тем, что больными часто указывается связь между приемом определенных продуктов и обострением заболевания, пациентам с АД, как правило, назначается элиминационная диета, направленная на устранение выявленных причинных пищевых аллергенов из рациона пациента [28].

Смягчающие и увлажняющие средства имеют клюкокортикоидсберегающим эффектом и входят в стандартную схему лечения АД, применяются для достижения и удерживания контроля над признаками болезни [106]. Смягчающие средства могут уменьшать кожного зуда и удерживают влагу в кожи. Их нужно наносить часто, после каждого купания, больше 2 раз в день, даже когда отсутсвуют симптомы болезни [91]. Кремы и мази эффективнее восстанавливают поврежденную гидролипидную пленку эпидермиса, чем лосьоны. Их действия продолжается 6 часов, в связи с этим необходимо нанести увлажняющих средств часто [85]. Каждый месяц нужно менять увлажняющие средства для избежания тахифилаксии [73].

Топические или так называемые местные глюкокортикоиды (МГК), препараты первой линии в лечение АД [135]. Кротковременное нонесение сильных МГК (2-3 дня) также эффективно, как и длительное применение слабых МГК (7-8 дней)

[107, 109, 137]. В связи с побочными эффектами терапии МГК ограничивается возможность их долгого применения. Подавление гипоталамо-гипофизарной системы во времия лечения топическими глюкокортикостероидами иммет связь с абсорбцией через кожу гормона и нередко бывает у пациентов с тяжелым течением АД и в возрасте меньше 2 лет [120, 136]. Также эффективны местные антибиотики у больных с бактериальной инфекцией кожи. Антисептические средства широко применяются в терапии АД, хотя их эффективность не доказана [92].

Несмотря на существенную роль гистамина в механизмах развития аллергического воспаления и признаков АД, антигистаминные препараты, имеют целый ряд нежелательных явлений, не считаются эффективнее, чем МГК [75]. Системные антибиотики на времия снижают колонизацию кожных покровов S.аuгеus, однако при отсутствии вторичной бактериальной инфекции антибактериальные препараты в терапии атопического дерматита не эффективны [106].

В тяжелых случах АД возникает нужда системнего применение кортикостероидов, иммуносупрессоров [26]. Кроме того, также важно восстановление микробиоценоза кишечника: при этом важна санация условно- патогенной флоры с употреблением кишечных асептиков с дальнейшей заместительной терапией синбиотиками или пробиотиками [114]. При тяжелых формах АД является актуальным применение: метотрексата, системных ГК, циклоспорина А. Дипроспан считается очень эфективным парентеральным ГК при острых распространенных формах АД. [29].

Тем не менее, долгое употребление биологических модуляторов иммунного ответа, системных ГК, иммуносупрессантов и других лекарственных препаратов вызывает побочные эффекты. Вследствие этого все более широкое применение в терапии АД отводится различным спектрам ультрафиолета [77, 83].

В последнее времия большой интерес уделяется разработке техналогий восстановленной медицины, основанных на прменении преформированных и естественных физических факторов в терапии болезней кожи. Фототерапия,

попрежнему занимает основное место среди физиотерапевтических аппаратов, которые применяются в дерматологии [44, 55].

Патогенетическое направление разных видов фототерапии, это воздействие на регуляторные системы организма в совокупности с естественным влиянием на состояние кожи больного делают эту направленность физиотерапии важным в лечении кожных болезней. Во всех отношениях это относится и к атопическому дерматиту. Не смотря на то, что в последние годы появились работы, подтверждающие об эффективности использования различных видов фототерапии при АД [8, 121]. Данная проблема требует последующего изучения. Кроме того, современная физиотерапия считается оптимизация влияний, в том числе и лазерных, которая может производиться разными методами [22].

В последние десятилетия появился новый вид фототерапии с длиной волны

308 нм с применением ксенон-хлoридного эксимeрного лазера. Рядом исследовательских работ доказана возможность влияния на патологически модифицированную пролиферацию кератиноцитов, за исключением потенциального вредного oблучения участков кожи, свободных от высыпаний [72, 101].

Лечение больных АД с пременением эксимерного лазерного с 308 нм излучения является высокоэффективным современным методом лечения, к достоинствам которого можно отнести хорошую переносимость и низкий риск развития нежелательных явлении, отсутствие облучения участков здоровой кожи, наименьший риск канцерогенеза, вследствие относительно низкей суммарной дозы облучения и локальному воздействию исключительно на пораженной коже. Кроме того, этот метод не требует применения фотосенсибилизаторов и рекомендован при ограниченных формах АД [43].