4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский

При НМПН, сочетающимся с ОиВВПО, обязательным явля­ ется проведение кольпоперинеолеваторопластики, которая до­ полняется в случае старого разрыва промежности III степени и недержания газов или кала пластикой сфинктера прямой кишки. Кольпоперинеолеваторопластика является обязатель­ ной, так как несостоятельность тазового дна даже прихорошо выполненной основной операции оставляет возможность для ре­ цидива опущения стенок влагалища и недержания мочи.

При частичном или полном выпадении матки у женщин реп­ родуктивного возраста необходим второй этап операции (укреп­ ление матки апоневротическим лоскутом), который целесооб­ разно проводить через 6 мес после предыдущей операции.

У женщин пожилого возраста, особенно при наличии органи­ ческой или диспластической патологии шейки или тела матки, производится влагалищная экстирпация матки, «манчестерская операция» или ампутация шейки матки по Штурмдорфу.

Хирургическое лечение больных с недержанием газов и кала. При ОиВВПО, сочетающихся с недержанием газов и кала, если оно обусловлено травмой промежности (разрывом промежности III степени), проводится пластика прямой кишки и ее сфинктера. Если же недержание газов и кала обусловлено в основном функциональной неполноценностью и имеются дан­ ные, указывающие на системную недостаточность соединитель­ нотканных структур, которые проявляются наличием грыж дру­ гих локализаций, или имеются указания на наследственно обу­ словленную патологию соединительной ткани, или в случаях, когда пучки леваторов атрофичны, имеется рецидив заболева­ ния, тогда возникает необходимость использования дополни­ тельного укрепления тазового дна. Это можно осуществить за счет кожного аутотрансплантата, иссекаемого из кожи передней брюшной стенки длиной не менее И см и шириной до 2 см. Кожный аутотрансплантат очищается от подкожной жировой клетчатки и обрабатывается в 96 % спирте. После выкраивания лоскута из слизистой оболочки задней стенки влагалища обна­ жаются мышцы, поднимающие задний проход, затем кожный лоскут проводится под этими мышцами и фиксируется капроно­ выми лигатурами к надкостнице внутренних поверхностей седа­ лищных бугров. Перерастянутая передняя стенка ампулы пря­ мой кишки уменьшается гофрирующими швами и фиксируется к кожному аутотрансплантату. Этим приемом не только устра­ няется ректоцеле, но и создается дополнительный перегиб, т.е. корригируется аноректальный угол. Следующим этапом сшива­ ются ножки леваторов между собой и продолжается пластика обычным способом.

Разработанная нами методика хирургического лечения не­ держания мочи может быть выполнена попутно с любой гинеко­ логической операцией, является физиологической и малотрав­ матичной. Это подтверждается отсутствием серьезных осложне-

ний в виде ранения уретры, мочевого пузыря, формирования свищей.

Ведение послеоперационного периода при корригирующих операциях на смежных органах. Хирургическое вмешательство оказывает существенное влияние на организм женщины, причем оно тем выраженнее, чем сложнее и длительнее операция, даже при условии высокой хирургической техники и адекватной анестезии.

В организме происходят функциональные нарушения, прояв­ ляющиеся в дыхательной недостаточности, нарушении микроцир­ куляции и кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена и т.д. Характер и глубина функциональных нарушений могут быть обусловлены индивидуальной реакцией больной (по­ ливалентная аллергия), чувствительностью к наркотическим ве­ ществам, величиной кровопотери и т.д. Правильное ведение послеоперационного периода венчает успех оперативного вмеша­ тельства. После окончания операции больной назначается лед на переднюю брюшную стенку и промежность. Очень важно контро­ лировать состояние нервной системы больных, у которых возмож­ ны как возбуждение, сопровождающееся гипертермией, так и уг­ нетение дыхательной функции. Таким больным показаны успо­ каивающие препараты или дыхательные аналептики.

Проводится динамическое наблюдение за артериальным дав­ лением, пульсом. По показаниям назначается сульфокамфока­ ин 10% 1 — 2 мл 2 раза в сутки в течение 2 — 3 дней. С целью коррекции водноэлектролитного баланса в течение 2 — 3 сут проводится трансфузия жидкости, включающей 5 % раствор глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера —Локка, кокарбоксилазу, витамины С, Bi. С целью улучшения микроциркуляции назначают курантил, 2 мл внутривенно. Больным с варикозным расширением вен нижних конечностей, тромбофлебитом и имеющим в анамнезе венэктомию, трофические язвы, обяза­ тельно наряду с бинтованием нижних конечностей эластичными бинтами назначается гепарин в суточной дозе 20 000 ЕД под контролем коагулограммы. Также применяются дезагрегирую­ щие, спазмолитические препараты: эскузан 15 капель 3 раза в день, но-шпа 2 мл внутримышечно 2 — 3 раза в день, трентал 4 мл 2 раза в сутки, аспирин 0,5 г 1 раз в день.

С первых суток целесообразно назначать больным электро­ аналгезию аппаратом «ЛЭНАР» при частоте 700 — 900 Гц, токе 0,8—1 мА, в режиме переменной скважности в течение 1 — 1,5 ч. Электроаналгезия позволяет получить седативный эффект, пре­ рвать патологическую импульсацию с шейки мочевого пузыря (как с высокорефлексогенной зоны), предупредить развитие нейрогенных расстройств мочевого пузыря и скорейшего восста­ новления сократительной функции.

Дренаж из залобкового пространства удаляется в конце пер­ вых суток. Антибактериальные препараты подбираются в соот-

244

ветствии с данными посева мочи. В неосложненных случаях антибактериальные препараты применяются по укороченной схеме в течение 3 дней в нормальных терапевтических дозах. В случаях повторных операций, наличии хронического цистита антибиотики назначаются в течение 5 — 7 дней в сочетании с трихополом в свечах по 0,5 г 3 раза, нистатином 500 000 ЕД 4 раза в сутки. Со 2 —3-х суток присоединяются уросептики фурагин, фурадонин, невиграмон, Грамурин.

Сцелью улучшения репаративных процессов у ослабленных

ипожилых больных применяется метаболическая терапия в виде пантогама 0,5 г 2 раза в сутки, рибофлавина мононуклео­ тида 1 % 1 мл внутримышечно, цитохрома С 0,25 % — 1 мл. Ка­

тетер Фолея находится в мочевом пузыре в течение 2 — 4 сут. По извлечении катетера самостоятельное мочеиспускание вос- /станавливается в течение 1 — 3 дней.

Длительная ишурия может быть связана с чрезмерным натя­ жением лоскутов и гипотонией детрузора.

В программу реабилитационных мероприятий мы включаем метаболическую терапию в сочетании с электростимуляцией сфинктера мочевого пузыря и ЛФК в порядке нарастания на­ грузок по Юнусову сроком до 3 мес. Среди особенностей тече­ ния послеоперационного периода в ближайшие 2 — 4 мес после операции мы отметили дизурические явления у 12 больных, частые позывы к мочеиспусканию у 13 и увеличение объема ос­ таточной мочи до 78 мл у 3 больных, что потребовало проведе­ ния медикаментозной терапии. При осмотре через 6 мес, 1 и 2 года перечисленные симптомы не выявлены.

Таким образом, «слинговая» операция Олдриджа в нашей модификации является высокоэффективной у больных со сред­ ними и тяжелыми рецидивирующими формами недержания мочи. Кроме этого, мы считаем, что эта операция может исполь­ зоваться и как первичная при легких формах заболевания, так как высока частота рецидивов после операции влагалищным до­ ступом. Успех операции напрямую зависит от следующих фак­ торов:

1) от качества предоперационного уродинамического обсле­ дования больной для исключения нейрогенных расстройств мо­ чевого пузыря;

2)от тщательного соблюдения техники операции, включаю­ щей регуляцию степени натяжения лоскутов и их фиксацию в области шейки мочевого пузыря и дистальной уретры;

3)операция может быть проведена как первичная при всех степенях недержания мочи при напряжении;

4)операция может сочетаться с любой другой гинекологи­ ческой операцией, включающей как брюшностеночный доступ,

так и влагалищный; 5) операция обязательно должна сочетаться с задней кольпо-

перинеолеваторопластикой.

245

Глава VIH

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЛАГАЛИЩА И ШЕЙКИ МАТКИ

Травма наружных гениталий чаще всего приводит к поврежде­ нию не только тканей промежности и тазового дна, но и к изме­ нению влагалища, прямой кишки и ее сфинктера, уретры, моче­ вого пузыря с формированием генитальных свищей различной локализации.

Наиболее тяжелой патологией являются генитальные свищи, приводящие не только к полиорганной недостаточности, дли­ тельной и стойкой утрате трудоспособности, но и вызывающие тяжелые моральные и физические страдания, нарушение мен­ струальной и репродуктивной функций, ограничивающих таких больных в социально-активной жизни.

Не касаясь всего многообразия генитальных свищей, откры­ вающихся во влагалище, поскольку они не вписываются в дан­ ную главу, мы попытаемся осветить вопросы этиологии, диа­ гностики и лечения прямокишечно-влагалищных, пузырно-вла­ галищных, уретровлагалищных, шеечно-влагалищных, промеж­ ностно-влагалищных и промежностно-кишечных свищей.

ПРЯМОКИШЕЧНО-ВЛАГАЛИЩНЫЕ СВИЩИ

Удельный вес больных с прямокишечно-влагалищными свища­ ми среди больных, госпитализированных в общехирургические стационары, составляет 2,7 %, в гинекологические — 5,5 %, в проктологические — 1530 % [Корнева Т.К. и др., 1982]. Мо­ чеполовые свищи акушерско-гинекологической этиологии, по

(1985) — 0,5 —0,6 %, причем автор отмечает, что эта цифра не отражает истинного положения дел, так как часть больных на­ ходится под наблюдением гинекологов.

Наиболее частой причиной формирования прямокишечновлагалищных свищей является акушерско-гинекологическая травма (95,6 %), причем акушерская в 1,5 раза чаще гинеколо­ гической [Аминев А.М., 1985; Грабовицкий Д.Е., 1981; Федо­ ров В.Д. и др., 1984; Буянова С.Н., 1990; Bures Z., 1979]. Среди других причин авторы в 8,1 % случаев отмечают радио­ логическую, в 4,1 % — бытовую травму. Из нетравматических факторов превалируют воспалительные заболевания — от 1,7 до 45 %, пороки развития — 1,2 % [Border G., 1987].

247

Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи форми­ руются в результате акушерской травмы — разрыва промеж­ ности III степени при родах крупным плодом, при тазовом предлежании, при наложении акушерских щипцов, извлечении плода за тазовый конец, плодоразрушающих операциях [Про­ ценко В.М., 1986; Гладун Е.В., 1987]. Нагноение раны, расхож­ дение ее краев является наиболее частой причиной развития не­ достаточности анального жома и рецидива свища [Дульцев Ю.В. и др., 1982; Петров В.П. и др., 1984]. Среди причин возникно­ вения свищей В.Н. Стрельников и соавт. (1980), Г.Х. Шамсиев (1988), С.Н. Буянова (1990) выделяют неправильное зашива­ ние разрыва промежности III степени.

Лечение. Лечение больных с прямокишечно-генитальны­ ми свищами представляет значительные трудности. По данным В.М. Проценко (1986), только 20 % больных получают реаль­ ную помощь в течение первого года заболевания; 37 % женщин поступают с рецидивами заболевания после многократных и безуспешных операций. У 47 % больных, кроме рецидива свища, отмечается недостаточность анального жома.

К настоящему времени разработано более 100 способов хи­ рургического вмешательства при свищах прямой кишки, однако результаты лечения этой патологии не могут считаться удовле­ творительными. Рецидивы встречаются у 4,3 — 20 % больных, а недостаточность анального жома — у 6,6 —20 % [Аминев А.М., 1985; Parks A.G., 1977]. По данным Ю.В. Дульцева и соавт. (1981), частота рецидивов колеблется от 4 до 40 %. Это объяс­ няется, с одной стороны, невозможностью использования како­ го-либо единого метода операции при большом разнообразии прямокишечно-влагалищных свищей, а также различной степе­ нью выраженности рубцовых изменений в тканях промежности и таза. С другой стороны, пластическую операцию невозможно выполнить в асептических условиях. Раны после этих операций имеют ряд отличий, обусловленных комплексом анатомо-фи­ зиологических особенностей данной области: связь промежност­ ной и влагалищной ран с просветом прямой кишки, невозмож­ ность создания покоя в области наложенных швов из-за сокра­ щения мышц анального жома, постоянное инфицирование, на­ личие хронического воспалительного процесса и рубцовых из­ менений в тканях, окружающих рану. Поэтому ускорение репа­ ративных процессов в ране, возможность предупреждения на­ гноения всегда связаны со значительными трудностями.

Выбор адекватного метода операции и во многом ее исход оп­ ределяют отношение свищевого хода к анальному сфинктеру, его функциональное состояние, выраженность рубцово-воспалитель­ ных изменений в области внутреннего отверстия свищевого хода, в ректовагинальной перегородке и тканях промежности.

Относительно большое число безуспешных операций ставит и другую сложную проблему — лечение рецидивирующих сви-

248

щей прямой кишки. Лечение этой группы больных представляет большие трудности и имеет особенности, обусловленные значи­ тельными рубцовыми изменениями в стенке анального канала и параректальной клетчатке, а также из-за наличия гнойных по­ лостей. Выбор и успех операции во многом определяются точ­ ностью дооперационной диагностики.

Г.П. Кузуров (1986) в комплекс обследования больных с де­ фектом ректовагинальной перегородки включал электромиогра­ фию и спектральную фономиографию, что позволяет получить данные о сократительной способности и функции сфинктера. А.М. Мажбиц (1969) с успехом применял зондирование свище­ вого хода, введение в него красящих веществ, ректороманоско­ пию. Y. Rock и соавт. (1985) рекомендуют манометрию аналь­ ного жома. Ю.В. Дульцев и соавт. (1981), С.Н. Буянова (1990) применяют фистулографию, ректороманоскопию, сфинктерометрию, электромиографию анального сфинктера и мышц про­ межности. Фистулография позволяет объективно судить о ха­ рактере свищевого хода, наличии гнойных полостей и располо­ жении их в параректальной клетчатке. При сфинктерометрии у больных с рецидивными свищами в сочетании со слабостью анального сфинктера отмечается снижение тонической и воле­ вой сократительной способности жома заднего прохода, особен­ но в сегменте, где локализовался свищ и послеоперационный рубец. При электромиографии на этих же сегментах авторы оп­ ределили снижение биоэлектрической активности анального сфинктера. Эти изменения зависели не только от дефекта сфинктера и рубцовых изменений, но и от активности воспали­ тельного процесса.

Немаловажное значение для исхода операции имеет опреде­ ление времени его выполнения. Большинство авторов определя­ ют этот срок в 3 — 6 мес от образования свища, что необходимо для полного рубцевания раны и исчезновения воспалительных изменений в тканях.

Хирургическое лечение прямокишечно-влагалищных свищей осуществляется из 3 основных доступов: влагалищного, про­ межностного и прямокишечного, хотя чаще используются их комбинации, изредка применяется абдоминальный доступ. Оп­ ределяющими факторами в выборе метода и доступа хирурги­ ческого вмешательства большинство исследователей считают расположение внутреннего отверстия свища по отношению ко входу во влагалище и анусу, отношение свищевого хода к сфинктеру, состояние функции анального жома, выраженность рубцовых и воспалительных изменений вокруг свища. Значи­ тельные трудности представляет лечение больных с прямоки­ шечно-влагалищными свищами и недостаточностью анального сфинктера, так как одновременно с ликвидацией фистулы стоит задача восстановления его функции и тазового дна. В.И. Ель­ цов-Стрелков (1972), Л.К. Савицкая (1980) являются сторон-

249