4 курс / Акушерство и гинекология / Патология_влагалища_и_шейки_матки_Краснопольский
.pdfла, концентрическими движениями продвигаясь к периферии. Применялись следующие параметры лазерного излучения: мощ ность 6 — 20 Вт, глубина деструкции тканей 1,0 —8,0 мм. Лазер ная вапоризация остроконечных кондилом влагалища и вульвы производилась с предварительной инфильтрационной анесте зией области воздействия 0,5 % раствором новокаина.
У большинства больных дополнительной обработки шейки матки лекарственными веществами после лазерной вапоризации не производилось. Лазердеструкцию шейки матки выполняли, как правило, однократно. Но при большой площади поражения и невозможности произвести лазердеструкцию в один этап про водили вапоризацию в несколько приемов через 4 — 6 нед.
Хирургическое лечение. Хирургический метод применяют при длительно существующих псевдоэрозиях на фоне резкой деформации и гипертрофии шейки, выраженных послеродовых разрывов и эктропионов.
Патологически измененные участки шейки матки удаляют хирургическим путем, производя клиновидную ампутацию пе редней, задней или обеих губ. Заслуживают внимания рекомен дации по проведению реконструктивно-пластической операции при подобных доброкачественных изменениях влагалищной части шейки матки, предложенной В.И. Ельцовым-Стрелковым (1980). Операцию производят методом расслоения и восстанов ления анатомических взаимоотношений структур шейки матки. Подобное оперативное вмешательство позволяет нормализовать функцию шейки матки, создает физиологические условия и ще лочную среду для слизистой оболочки цервикального канала. После операции образуется слизистая пробка канала шейки матки.
При выраженных деформациях шейки матки прибегают к различным модификациям операции Штурмдорфа.
При обнаружении полипа цервикального канала его удаляют независимо от того, тонкая ножка или толстая, обязательно ис секают основание полипа и выскабливают слизистую церви кального канала. Обязательно производят гистологическое ис следование полипа.
Итак, перечисленные методы лечения считаются эффектив ными при строгом соблюдении показаний, противопоказаний к их применению, а также строгом соблюдении методики их вы полнения. Однако нужно заметить, что применение только одного из этих методов нередко приводит к рецидиву заболева ния. Необходимо помнить, что основным принципом лечения больных с заболеваниями шейки матки наряду с ликвидацией патологического процесса должно быть воздействие на те изме нения в организме, которые послужили причиной их возникно вения и поддерживают длительное течение заболевания.
Проведенные комплексные исследования и опыт лечения больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями
190
шейки матки позволили научно обосновать рациональную пос ледовательность лечебных мероприятий:
I этап — этиотропная и иммуномодулирующая терапия.
II этап — радикальное воздействие на патологически изме ненный участок.
III этап — коррекция микробиоценоза с помощью биопре паратов.
IV этап — повторный курс иммуностимулирующей терапии. Восстановление чистоты влагалищной флоры у пациенток имеет важное значение в процессе предоперационной подготовки, по скольку, как известно, улучшаются как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения за счет нормализации репара тивных процессов в эпителии шейки матки.
При урогенитальных инфекциях необходимо соблюдать сле дующие принципы лечения: 1) одновременно проводить лече ние больной и ее полового партнера; 2) половая жизнь в период лечения запрещается; 3) устранять факторы, снижающие сопро тивляемость организма (сопутствующие заболевания), гипови таминоз и др.; 4) применять этиотропные средства на фоне общих и местных гигиенических процедур; 5) антибактериаль ную терапию начинать с 1-го дня цикла; 6) на 7—11-й день цикла проводить радикальное лечение, применяемое при дан ной патологии шейки матки (на фоне антибактериальной и им муностимулирующей терапии). Одновременно с антибактери альным лечением проводится иммуностимулирующее.
При доброкачественных опухолевых заболеваниях шейки матки хорошо зарекомендовал себя интерлейкин (препарат че ловеческого интерферона), обладающий противовирусным свойством и иммуномодулирующей активностью. Применяют по 10 000 ME (10 ампул): 5 инъекций через день, 5 инъекций через 3 дня. При папилломовирусной инфекции (неосложненной и ос ложненной) и цервикальной интраэпителиальной неоплазии назначается внутрь глюкозомурамилдепептид (гликопин) по 0,01 г в течение 10 дней. У больных с папилломовирусной ин фекцией и предраковым состоянием иммуномодулирующую те рапию необходимо повторить через 6 мес после радикального воздействия на патологически измененный эпителий (уровень показателей клеточного и гуморального иммунитета в этот пери од равен таковым до лечения).
Нами использовалась также магнитолазерная терапия как в предоперационном периоде, так и после операции (10 процедур по 4 мин при частоте 80 Гц).
Терапевтический эффект лазерного воздействия на ткани живого организма значительно усиливается в магнитном поле (магнитолазерная терапия) за счет усиления процессов метабо лизма. Эффект сочетанного воздействия лазерного излучения и постоянного магнитного поля на биологические объекты являет ся не обычной суммой воздействия двух этих факторов, а носит
191
характер синергического резонансного действия. Наиболее ра ционально и эффективно применение лазерной и магнитолазер ной терапии в комплексе лечебных мероприятий.
Взаимодействие постоянного магнитного поля и биологичес кого объекта сводится к следующим основным моментам. Маг нитное поле (терапевтические дозировки) влияет на индукцион ные и дисперсионные связи. Следовательно, постоянное магнит ное поле придает определенное направление оптической оси биоткани, влияет на дифракцию и рассеивание света в ней.
Сочетанное воздействие низкоинтенсивного лазерного излу чения и постоянного магнитного поля является более энергоем ким, чем изолированное низкоинтенсивное лазерное излучение, а расщепление спектральных линий вещества под действием по стоянного магнитного поля расширяет диапазон восприятия квантов света.
Рассмотренные моменты механизма действия сочетанного магнитолазерного излучения на живой организм могут служить основой понимания направленности этой терапии.
Основным показанием к магнитолазерной терапии явилась клиническая целесообразность стимуляции местных и общих реакций организма с целью нормализации их гомеостатических характеристик на различных структурно-функциональных уровнях организации. В частности, к таким показаниям отнесли нарушение процессов эпителизации тканей; повышение репара тивных способностей тканей в послеоперационном периоде; на рушение иммунного статуса (иммунокоррекция).
Лечение больных проводилось в амбулаторных условиях ап паратом АЛБ-011. Для лечения больных с доброкачественными и предраковыми заболеваниями шейки матки применялся спе циальный влагалищный датчик.
Для хирургического лечения при поражениях шейки матки применяются в зависимости от нозологической формы заболева ния криодеструкция, СОг-лазеровапоризация, диатермоэксцизия.
При папилломовирусной инфекции и цервикальной интра эпителиальной неоплазии I степени тяжести применяется крио деструкция. Вероятно, вирус папилломы человека после замо раживания остается «жизнеспособным» и иногда поражает ок ружающие и подлежащие ткани. При лазерной вапоризации все ткани, пораженные вирусом папилломы человека, выпаривают ся и удаляются с помощью дымоотсоса. Вапоризация осущест вляется на глубину 3 — 8 мм + 3 мм здоровой (непораженной) ткани. Сочетание патологически измененного эпителия с гипер трофией и деформацией шейки матки диктует необходимость применения диатермоэкспозиции.
Для восстановления нормальной микрофлоры влагалища в послеоперационном периоде по окончании выделений из поло вых путей местно применяются эубиотики (препараты лакто- и бифидобактерий). Нами использовался новый отечественный
192
препарат «Жмелик», представляющий собой взвесь живых лио филизированных лактобацилл.
При таком комплексном подходе к лечению больных с доброкачественными заболеваниями и предраковыми состоя ниями нам удалось практически ликвидировать рецидивы забо леваний. Предложенная схема лечения оказалась высокоэффек тивной и ее необходимо рекомендовать для применения в широ кой клинической практике, хотя она может детализироваться и дополняться.
Своевременное выявление и лечение предраковых заболева ний шейки матки является действенной профилактикой рака шейки матки.
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Среди первичных эпителиальных опухолей шейки матки наибо лее часто наблюдается плоскоклеточный рак (94 — 95 % боль ных) и аденокарцинома (4 — 6 %) [Василевская Л.Н., 1986]. К редким опухолям шейки матки относятся светлоклеточная аденокарцинома, аденоплоскоклеточная, аденокистозная, не дифференцированная резервноклеточная карциномы и некото рые другие типы раковых поражений.
Степень распространения рака шейки матки определяется в соответствии с клинической классификацией (1985):
Стадия 0 — преинвазивный (внутриэпителиальный) рак. Стадия 1а — опухоль ограничена шейкой матки с инва зией в строму не более 3 мм (диаметр опухоли не должен пре
вышать 1 см) — микроинвазивный рак.
Стадия 16 — опухоль ограничена шейкой матки с инва зией более 3 мм.
Стадия II — рак инфильтрирует своды, верхнюю и сред нюю треть влагалища (влагалищный вариант) и(или) распро страняется на тело матки (маточный вариант).
Стадия Ша — рак инфильтрирует нижнюю треть влага лища и(или) имеются метастазы в придатках матки, регионар ные метастазы отсутствуют.
Стадия Шб — рак инфильтрирует параметрий с одной или обеих сторон до стенки таза и(или), имеются регионарные метастазы в лимфатических узлах таза.
Стадия IVa — рак прорастает в мочевой пузырь и(или) прямую кишку.
Стадия IV6 — имеются отдаленные метастазы вне преде лов малого таза. Согласно Международной классификации ра ка шейки матки по системе TNM (1985), рекомендованной для клинического использования, стадию заболевания оценивают по 3 критериям: степени распространения первичной опухоли (Т — tumor), состоянию регионарных лимфатических узлов (N — no des) и наличию отдаленных метастазов (М — metastases).
7—41 |
193 |
Международная классификация рака шейки матки по системе TNM (1985 г.)
Т— первичная опухоль
Tis — преинвазивный рак (cancer in situ) Ti — рак, ограниченный шейкой матки
Tu — микроинвазивная карцинома (инвазия до 3 мм) Тн> — инвазивная карцинома
Т2 — рак, распространяющийся за пределы шейки матки, но не достигающий стенок таза
Т2а — рак, инфильтрирующий только влагалище или тело матки (без ин фильтрации параметрия)
Тгь — рак, инфильтрирующий параметрий Тз — рак, инфильтрирующий нижнюю треть влагалища и(или) параметрий
до стенок таза (отсутствует свободное пространство между опухолью и стенкой таза)
Тза — карцинома вовлекает нижнюю треть влагалища Тзь — карцинома распространяется до стенок таза и(или) вызывает гидро
нефроз Тд — рак, выходящий за пределы малого таза или инфильтрирующий слизис
тую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки
N — регионарные лимфатические узлы таза
No — метастазы в регионарных лимфатических узлах не выявляются Ni — выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах
N2 — пальпируется фиксированное уплотнение на стенке таза при наличии свободного пространства между ним и первичной опухолью
Nx — оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно
М — отдаленные метастазы
Mo — нет признаков отдаленных метастазов
Mi — имеются отдаленные метастазы, включая поражения поясничных и па ховых лимфатических узлов
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
При оценке выраженности патологического процесса на шейке матки символы T, N и М группируются с данными кли нической классификации по стадиям.
Стадия О — Tis Стадия 1а — Tla N() Mo Стадия lb — Th, No Mo Стадия 2 — Tüa N0 Mo
Стадия 3 — Тз No Mo! Ti 3N1 Mo; T2 - 3N2 Mo
Стадия 4 — Ta и/или Mi при любых значениях символов Т и N
Состояние первичной опухоли и степени инфильтрации ок ружающих тканей определяются клиническими методами с при менением радиоизотопной и прямой рентгеноконтрастной лимфографии в сочетании с экскреторной эхографией. В настоящее время для уточнения стадии распространения применяются УЗИ органов таза, компьютерная томография, магнитно-ядер ный резонанс.
Инвазивный плоскоклеточный и железистый рак шейки матки преимущественно развивается в зоне трансформации. На чальные стадии развития раковых поражений шейки матки, как
194
и предраковые состояния, протекают без клинической симпто матики или с незначительными проявлениями, которые не всег да заставляют женщину обратиться за помощью к врачу. Диа гностика рака шейки матки при распространенном процессе обычно не представляет трудностей благодаря наличию харак терных жалоб на бели, кровянистые выделения и боли, а также визуальному осмотру шейки матки, кольпоскопическому иссле дованию, прицельной биопсии патологически измененного участка.
Клиническая картина. Симптоматика ракового поражения шейки матки существенно обусловлена формой роста опухоли (эндофитная, экзофитная, смешанная, язвенно инфильтративная), стадией и вариантом распространения забо левания (влагалищный, маточный, параметральный, метастати ческий).
Внутриэпителиальный рак не имеет четких специфических признаков, у половины больных вообще отсутствуют какие-ли бо жалобы. Важно отметить, что в начале своего развития рак шейки матки не отражается на общем состоянии больной, как это бывает при других локализациях рака. Больные не жалуют ся на потерю массы тела, ограничение трудоспособности, нару шение питания. Поэтому не случайно онкогинекологи выделяют «преклинический» рак, к которому относят cancer in situ, микроинвазивный рак шейки матки. Первым симптомом (но не ран ним) следует считать появление водянистых белей. Сукрович ные бели цвета мясных помоев с гнилостным запахом свиде тельствуют о далеко зашедшем патологическом процессе на шейке матки, обычно такие бели бывают при распаде и инфици ровании опухоли. Одновременно вследствие разрушения стенок кровеносных сосудов появляется контактное кровотечение, вна чале в виде небольших кровянистых пятен на белье, затем кро вотечение усиливается. Кровотечения возникают при физичес ком напряжении, половом сношении, влагалищном исследова нии, иногда при дефекации.
Последующие симптомы — боли, нарушения функции внут ренних органов, ухудшение общего состояния больной. Боли, обусловленные сдавлением нервных сплетений и раздражением болевых рецепторов, вначале носят непостоянный характер. В дальнейшем с прогрессированием процесса на шейке матки они усиливаются, не прекращаются ни днем, ни ночью, больная лишается сна и отдыха, что отражается на общем состоянии. При прорастании опухоли в соседние органы возникают яркие и выразительные симптомы. Так, при поражении мочевого пузы ря возникают дизурия, чувство давления на мочевой пузырь. Сдавление мочеточников ведет к развитию гидронефроза, вос ходящей инфекции. При распаде опухоли в стенке мочевого пу зыря возникает пузырно-влагалищная фистула. Если опухоль распространяется на параректальную клетчатку, появляется за-
7* |
195 |
труднение акта дефекации. При распаде опухоли возникает прямокишечно-влагалищная фистула. Длительность заболева ния без лечения не превышает двух лет. Больные обычно поги бают от уремии, перитонита, сепсиса, кровотечения, кахексии.
Развитие рака шейки матки у молодых женщин несколько отличается от такового у женщин пожилого возраста. У моло дых он возникает на фоне длительной патологической пролифе рации эпителиальных клеток, связанной с процессом метапла зии. Этот процесс сопровождается появлением атипической зоны превращения и атипией сосудов, что четко определяется при кольпоскопическом исследовании. У женщин старшего воз раста рак чаще проявляется в виде истинной эрозии, изъязвле ний различной формы.
Выявление начальных форм рака (внутриэпителиальная карцинома, микрокарцинома) имеет большое значение в профи лактике запущенных форм рака. Клиническая картина началь ной формы рака шейки матки неспецифична: при осмотре с по мощью зеркал отмечаются неравномерная окраска, легкая рани мость и кровоточивость слизистой оболочки, иногда небольшие участки разрастания ткани.
Различают 5 видов кольпоскопической картины ранних ста дий рака шейки матки:
1.Пролиферирующая лейкоплакия: определяются белые, желтые, серые с перламутровым блеском пятна с бугристым ре льефом и дефектами эпителиального покрова. Гистологическое исследование: тяжелая дисплазия с выраженным ороговением поверхностных слоев (гиперкератоз, паракератоз), преинвазивная карцинома, микроинвазивный рак.
2.Поля атипического эпителия: определяются белые, серые или с красным оттенком полиморфные, полигональные участки, разделенные розовыми или красными границами.
Гистологическое исследование: преинвазивная карцинома, микроинвазивный рак, резко выраженная дисплазия с явления ми гипер- и паракератоза.
3.Папиллярная зона атипического эпителия: на фоне бело го, желтого, красного пятен видны ярко-красные полиморфные вкрапления. Гистологическое исследование: тяжелая диспла зия, преинвазивный или микроинвазивный рак.
4.Зона трансформации атипического эпителия: видны белые, серые, желтые с перламутровым блеском и стекловидной прозрачностью полиморфные ободки вокруг отверстий прото ков желез. Гистологическое исследование: внутриэпителиаль ный рак, микрокарцинома или резко выраженная дисплазия с подозрением на рак.
5.Стекловидный отек с атипичными сосудами: гладкий, отечный полупрозрачный эпителий, на фоне которого определя ются полиморфные сосуды в виде штопора, запятых, барабан ных палочек и т.д. Сосуды не анастомозируют друг с другом.
196
Под воздействием 3 % раствора уксусной кислоты эти сосуды не исчезают. Гистологическое исследование: начальный рак или резко выраженная дисплазия.
Кольпоскопическая картина при внутриэпителиальной кар циноме и начальной форме рака сходная и характеризуется на личием атипического эпителия, чаще активно пролиферирую щего (капиллярная основа лейкоплакии, выпуклые поля, ати пическая зона превращения), а также атипией сосудов. На фоне патологически измененной слизистой оболочки выявляются ха отически расположенные сосуды, расширенные, в виде шпилек, грубые, толстые, короткие, как бы обрубленные, варикозно расширенные сосудистые фрагменты, располагающиеся на по верхности патологически измененного эпителия. Под действием 3 % раствора уксусной кислоты эти сосуды не сокращаются, легко травмируются, кровоточат, что отличает их от сосудов при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки. Чем атипичнее сосудистая сеть, выявляемая при кольпоскопическом исследовании, тем более подозрителен эпителий в смысле зло качественного превращения [Коллер П. и др., 1963, и др.].
Структура атипического эпителия: 1) лейкоплакия; 2) белый (уксуснобелый) эпителий; 3) основа лейкоплакии; 4) поля; 5) варианты сочетаний лейкоплакии, белого эпителия, основы лейкоплакии и полей; 6) немые йоднегативные участки.
Атипический эпителий невооруженным глазом не распозна ется (за исключением крупных лейкоплакий). Все участки ати пического эпителия — четко йоднегативны. Атипический эпите лий может обнаруживаться в виде однородных картин и различ ных вариантов сочетаний. Атипический эпителий может быть самостоятельным проявлением патологического процесса, но чаще возникает в зоне превращения; в этих случаях зону пре вращения называют атипической.
Воснове кольпоскопических видов атипического эпителия лежат изменения, соответствующие диспластическому процессу, однако строгое соответствие кольпоскопической и гистологичес кой картин отсутствует.
Под любой кольпоскопической картиной атипического эпите лия может скрываться вся гамма гистоморфологических при знаков эпителиальных дисплазий и преклинического рака. Ин декс злокачественности — 1:10. Таким образом, биопсия обяза тельна в каждом случае.
Врезультате пролиферации атипического эпителия возраста ет его потребность в энергетическом и пластическом материале, что приводит к адаптивной, а затем и деформирующей гипер трофии сосудов.
Выявление сосудистой, атипии имеет важнейшее значение при диагностике ранних форм рака шейки матки. При доброка чественной пролиферации эпителия количество подэпителиаль ных сосудов увеличивается, возникает так называемая адаптив-
197
ная сосудистая гипертрофия. При бурном неравномерном росте эпителия, характерном для рака, развитие кровоснабжения не соответствует ему. Отмечаются увеличение количества сосудов, изменение их формы и функциональных особенностей.
Наблюдая и изучая состояние сосудов в процессе регенера ции и пролиферации, Р. Ганзе (1986) выделил 12 типов крове носных сосудов, которые можно разделить на 3 группы.
I.Сосуды, возникающие в процессе регенерации и воспаления: I. Сетевидные тонкие, лежащие под многослойным плоским эпителием. 2. Разветвляющиеся: а) древовидно; б) в виде ме телки; в) в виде кустиков или пучков; г) варикозно-расширен ные с тонкими ответвлениями. 3. Тонкие замкнутые петли ка пилляров, покрытые цилиндрическим эпителием. 4 и 5. Уме
ренно расширенные и слегка извитые петли капилляров.
II. Сосуды, возникающие в процессе пролиферации атипи ческого эпителия: 6 и 7. Отдельные расширенные верхушки пе тель капилляров, выявляемые на участках атипического эпите лия (в виде точек или полосок-петель).
III. Адаптивная гипертрофия сосудов (рак): 8. Шпильки, не законченные восьмерки. 9. Штопоры, клубочки. 10. Гигантские капилляры. И. Короткие, толстые, обрывающиеся или булаво видные. 12. Длинные гигантские капилляры грануляционной ткани (эпителиальный покров отсутствует).
Атипические сосуды являются патогномоничным симптомом карциномы шейки матки в ранних стадиях ее развития. Индекс злокачественности 1:1. На VIII Противораковом конгрессе (Москва, 1962) атипичные сосуды признаны 5-м патогномонич ным симптомом рака шейки матки наряду с анаплазией, инва зией, автономностью роста, метастазированием.
Однако кольпоскопический метод не позволяет отличить преинвазивный рак от микрокарциномы. Только на основании гистологического исследования можно поставить диагноз и оп ределить степень распространения рака шейки матки.
Основой цитологической диагностики внутриэпителиального рака служит сочетание характерного фона дисплазии и лимфо идной инфильтрации с двумя видами атипических клеток плос кого эпителия, встречающихся в различных сочетаниях. Выяв ляются округлые клетки среднего и крупного размера базально го и парабазального типа. Изменения в клетках характеризуют ся неравномерным увеличением ядра, усилением его окрашива ния, изменением формы, неправильностью границ и неравно мерностью распределения хроматина. Изменения в ядрышках проявляются в увеличении их числа и размеров, изменении формы. В цитоплазме клеток определяются инородные тела и множество вакуолей. Встречаются гигантские клетки с дегене ративными изменениями.
В мазках при преинвазивной карциноме обнаруживается полиморфизм эпителиальных клеток, скопления клеток различ-
198
ных размеров с увеличенным соотношением ядра и цитоплазмы. Ядра клеток гиперхромные, темно-фиолетовые, с большим чис лом ядрышек. В мазках встречаются многоядерные клетки, а также гигантские клетки с интенсивно окрашенными ядрами. Наряду с патологически измененными клетками имеются от дельные клетки нормального эпителия.
Объем ядер злокачественных клеток значительно больше, чем цитоплазмы. Часто в препаратах встречаются эритроциты, лейкоциты, макроциты и множество патогенных микроорганиз мов.
Таким образом, важными цитологическими признаками опу холевого процесса при преинвазивном и раннем инвазивном раке являются полиморфизм эпителиальных клеток с увеличен ными ядрами, большое число ядрышек, потеря ядрами однотип ности в строении и окраске, наличие голых ядер и гигантских клеток.
При инвазивных формах отмечается относительно меньший процент дискариотических клеток по сравнению с опухолевы ми, наблюдается более высокая степень клеточной дегенерации. В ранних стадиях рака шейки матки при патогистологическом исследовании следует различать внутриэпителиальную карци ному, микрокарциному и инвазивный рак. При внутриэпители альном раке процесс ограничен базальной мембраной, вся тол щина эпителиального пласта состоит из анаплазированных кле ток.
Микроинвазивный рак представляет собой опухоль, не имеющую специфического макроскопического вида. Гистологи ческая картина характеризуется инвазивным ростом на глубину не более 3 мм.
Запущенные формы рака определяются в виде экзофитных разрастаний либо кратерообразных изъязвлений, возникших на фоне гипертрофии и деформации влагалищной части шейки матки. Подобная клиническая картина обычно не затрудняет диагностики. Цитологически при исследовании мазков, взятых с поверхности раковой опухоли, выявляется большое количест во атипических клеток.
Диагноз раковой опухоли устанавливается при комплексном обследовании, что позволяет сделать прогноз и провести лече ние.
Условное деление видов атипического эпителия по степени злокачественности: 1) йоднегативные немые участки; 2) лейко плакия простая: поля простые; основа лейкоплакии простая; 3) лейкоплакия чешуйчатая: поля ороговевающие; основа лей коплакии папиллярная; 4) сочетание вариантов.
Лечение. В настоящее время у больных с преинвазивным раком шейки матки в молодом возрасте общепринятым счи тается выполнение органосохраняющих операций путем иониза ции шейки матки.
199