Иванеев М.Д. - Основы базисной и расширенной реанимации у детей. Практическое руководство - 2003-1

При дифференциальной диагностике синусового и других типов нарушения ритма следует оценить соотношение зубца Р к комплексу QRS, направление зубца Р и интервал Р — R.

Если установлено, что ритм не синусовый, следует определить какой же он: суправентрикулярный или желудочковый? Большинство тахикардии с узкими комплексами имеют наджелудочковую этиологию, а большинство тахикардии с широкими комплексами — желудочкового происхождения.

Тахиаритмии

Состояния с частым пульсом включают в себя синусовую, суправентрикулярную и желудочковую тахикардию.

Синусовая тахикардия

Наиболее часто у детей встречается синусовая тахикардия, которая, собственно, не является патологическим нарушением ритма. Синусовая тахикардия определяется как превышение частоты сердцебиений по сравнению с нормальными значениями при сохраненном синусовом ритме. Часто она не является специфическим признаком патологии сердечно-сосудистой системы. К развитию синусовой тахикардии приводят такие общие причины, как беспокойство, лихорадка, боль, физическая активность.

Оценка сердечного ритма всегда должна проводиться с учетом психоэмоционального фона и физической активности пациента.

На ЭКГ (рис. 39) видна обычная конфигурация зубцов: перед каждым комплексом QRS имеется зубец Р; характеристики комплекса QRS и зубца Т нормальные. Единственным отличием является частый ритм, превышающий норму. Обычно тахикардия не превышает 220 уд./мин даже у младенцев.

Рис. 39. Синусовая тахикардия.

Так как тахикардия является симптомом, лечение должно быть направлено на устранение ее причины. Неправильно пытаться снизить ЧСС фармакологическими средствами.

Суправентрикулярная тахикардия

Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) — это частый, правильный, нередко пароксизмальный ритм, наиболее часто вызываемый механизмом re-entery, который включает добавочный проводящий путь и (или) атриовентрикулярную (АВ) проводящую систему. СВТ обычно хорошо переносится младенцами и детьми, однако при сохранении в течение длительного времени (как правило, более суток) у некоторых из них она может

51

привести к коллапсу и клиническим проявлениям шока.

СВТ является самым частым вариантом аритмии у младенцев и детей, приводящим к нестабильности кровообращения. При эпизодах СВТ возраст ребенка, длительность СВТ, функция желудочков и ЧСС влияют на развитие нестабильного состояния кровообращения. Сердечная недостаточность обычно развивается у младенцев младше 4 месяцев, но редко возникает в первые 24 ч. от начала появления СВТ при исходно здоровом сердце. При наличии исходной сердечной патологии или других функциональных нарушений дети более чувствительны к тахиаритмии. Длительно сохраняющийся очень частый пульс у младенцев может привести к состоянию малого сердечного выброса и шоку. Если функция миокарда исходно нарушена, то признаки шока при СВТ могут проявляться через относительно короткое время.

При СВТ частота сердечных сокращений у младенцев обычно составляет 220-320 уд./мин, а у детей 150-250 уд./мин.

Более чем у 90% детей при СВТ комплексы QRS узкие, что затрудняет отличие СВТ от синусовой тахикардии. Вследствие редкого развития у детей СВТ с широкими комплексами QRS любая тахикардия с широкими комплексами QRS должна рассматриваться в экстренной ситуации как желудочковая.

На ЭКГ (рис. 40):

•ЧСС при СВТ зависит от возраста, У младенцев ЧСС обычно выше 240 уд./мин.

•Ритм обычно правильный, так как АВ-блок встречается редко.

•Зубцы Р могут не идентифицироваться, особенно когда желудочковый ритм очень частый.

•Длительность комплекса QRS нормальная (менее 0,08 секунд) у большинства детей (>90%). СВТ с нарушением проводимости (широкие комплексы QRS) бывает трудно диференцировать от вентрикулярной тахикардии, но эта форма редка у младенцев

идетей.

•При сохранении тахиаритмии длительное время могут наблюдаться изменения сегмента ST и зубца Т, связанные с ишемией миокарда.

Рис. 40. Суправентрикулярная тахикардия.

Лечение. Препаратом выбора СВТ у младенцев и детей с клиническими проявлениями нарушения кровообращения является аденозин. Аденозин — эндогенный нуклеотид, вызывающий временный АВ-блок, прерывая контур re-entery, включающий АВ-проводящие структуры (см. далее в этом разделе).

Синхронизованная кардиоверсия применяется при тахиаритмиях (СВТ, желудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий), сопровождающихся сердечно-сосудистой недостаточностью. Контур синхронизации согласует разряд с ЭКГ, снижая вероятность фибрилляции желудочков, которая может развиться, если импульс будет дан в период относительной рефрактерности желудочков. Начальная доза энергии составляет 0,5 Дж/кг массы тела и при неудачной попытке удваивается. Если при этом синусовый ритм не восстанавливается, то диагноз следует

52

пересмотреть: возможно, имеется синусовая тахикардия. Желательно, чтобы дети получали 100% кислород и вспомогательную вентиляцию перед кардиовсрсией и чтобы был налажен сосудистый доступ. Также рекомендуется ввести анальгетические и седативные препараты.

Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков

Желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков редко встречаются у детей. При желудочковой тахикардии ритм может быть от почти нормального до 400 уд./мин. Медленные желудочковые ритмы могут хорошо переноситься, но быстрый ритм снижает ударный объем, сердечный выброс и может перерасти в фибрилляцию. У большинства детей с желудочковой тахикардией имеется сопутствующее структурное поражение сердца или синдром удлиненного интервала Q — Т. К другим возможным причинам относятся острая гигшксемия, ацидоз, электролитный дисбаланс, токсическое действие лекарств (например, трициклических антидепрессантов) и ядов.

На ЭКГ (рис. 41):

•Желудочковый ритм по крайней мере 120 уд./мин, и он регулярный.

•Комплекс QRS расширен (более 0,08 секунд).

•Зубцы Р часто не определяются. Если они есть, то могут не быть связаны с QRS (АВ-диссоциация). При медленном ритме возможна ретроградная деполяризация предсердий.

•Зубцы Т обычно противоположны в полярности QRS.

•СВТ с нарушением проведения сложно отличить от желудочковой тахикардии. У младенца или ребенка впервые выявленная тахикардия с широким комплексом QRS должна лечиться как желудочковая тахикардия до уточнения и подтверждения диагноза.

Рис. 41. Желудочковая тахикардия.

Лечение. Желудочковая тахикардия без определяемого пульса лечится как фибрилляция желудочков. До готовности дефибриллятора надо проводить искусственную вентиляцию легких, оксигенацию и закрытый массаж сердца, а также наладить сосудистый доступ. Нельзя откладывать дефибрилляцию. При наличии желудочковой тахикардии надо быстро произвести исследование электролитов крови (например, изменения концентрации кальция, калия, магния или глюкозы), исключить гипотермию или токсическое действие лекарств (трициклические антидепрессанты или дигиталис). Если она сопровождается симптомами шока, но пульс определяется, то проводится синхронизированная кардиоверсия.

Лидокаин повышает порог фибрилляции желудочков и способствует подавлению вентрикулярной эктопии после кардиоверсии. Доза нагрузки составляет внутривенно 1 мг/кг массы тела, а затем проводится инфузия 20-50 мкг/(кг*мин).

Брадиаритмии

53

Гипоксемия, ацидоз и гипотензия воздействуют на функцию синусного узла, замедляя проводимость. Кроме того, чрезмерная стимуляция блуждающего нерва (например, при отсасывании из глотки или попытках интубации трахеи) может вызвать брадикардию. Синусовая брадикардия, блокада синусного узла с медленным узловым или желудочковым ритмом и АВ-блок — наиболее частые виды претерминального нарушения ритма у младенцев и детей. Все виды медленного ритма, приводящие к нестабильности состояния, требуют немедленного лечения.

На ЭКГ:

•Ритм медленный.

•Зубцы Р могут отсутствовать.

•Длительность комплекса QRS может быть нормальной или увеличенной в зависимости от локализации водителя ритма.

•Зубцы Р и комплекс QRS часто не связаны (АВ-диссоциация).

Если состояние критическое и требуется проведение СЛР, то точный диагноз брадиаритмии не так важен. Терапия должна быть начата после регистрации медленного для данного возраста ритма, сопровождающегося нарушением клинического состояния.

Брадикардию с частотой сердечных сокращений менее 60 уд./мин, сопровождающуюся нарушением системной перфузии, следует лечить у каждого младенца или ребенка, даже если АД нормальное. Должна быть налажена эффективная искусственная вентиляция легких 100% кислородом, выполнен закрытый массаж сердца и при необходимости назначены адреналина гидрохлорид и атропина сульфат (схема 1).

54

Атропина сульфат 0,02 мг/кг

•Минимальная доза 0,1 мг

•Максимальная разовая доза: ребенок — 0,5 мг, подросток — 1 мг

Рассмотреть вопрос о наружном водителе ритма

При прогрессировании брадикардии использовать алгоритм действий при асистолии

55

Остановка сердца

Под остановкой сердца понимается нарушение эффективного сердечного выброса, приводящее к прекращению кровообращения. Остановка сердца клинически диагностируется при отсутствии пальпируемого центрального пульса, сопровождающегося апноэ. Механизм остановки сердца может быть связан с асистолией, фибрилляцией желудочков или одним из видов электрической активности без пульса (электромеханическая диссоциация).

Асистолия

Асистолия — это вид остановки сердца, сопровождающийся отсутствием электрической активности и сокращения желудочков. Так как прямая линия на ЭКГ в ряде случаев может быть связана с артефактом, всегда необходимо клиническое подтверждение прекращения кровообращения (отсутствие пульса, отсутствие дыхания, плохая перфузия).

На ЭКГ (рис. 42):

•Прямая линия на ЭКГ-мониторе.

•Иногда могут быть заметны зубцы Р.

Рис. 42. Асистолия желудочков.

Лечение — см. схему 2.

Фибрилляция желудочков

Фибрилляция желудочков — это хаотичные серии деполяризации, которые приводят к трепетанию желудочков без координированного сокращения. Систолы желудочков нет и пульс не определяется. Фибриляция желудочков — редкое явление у детей и регистрируется не более чем у 10% детей с терминальными нарушениями ритма. Однако если начальным нарушением ритма была фибрилляция желудочков, а не асистолия или электромеханическая диссоциация, исход реанимации значительно лучше.

Если у младенца или ребенка нет пульса, то начальная терапия заключается в налаживании адекватной искусственной вентиляции легких, оксигенации и закрытом массаже сердца. Дефибрилляция должна проводиться только в том случае, если фибрилляция желудочков подтверждена на ЭКГ. Желудочковая тахикардия без пульса лечится так же, как фибрилляция желудочков.

На ЭКГ (рис. 43, 44):

•Не определяются зубец Р, комплекс QRS или зубец Т.

•Волны фибрилляции хаотичны; их можно характеризовать как низкоамплитудные (см. рис. 43) и высокоамплитудные (см. рис. 44). Лечение при обоих типах фибрилляции желудочков одинаково.

56

Схема 2. Алгоритм лечения остановки сердечной деятельности [5].

•Отметить отсутствие пульса и начать СЛР

•Подтвердить сердечный ритм более чем в одном отведении

Адреналина гидрохлорид, вторая и последующие дозы (повторять каждые 3-5 минут)

• внутривенно, внутрикостно, эндотрахеально: 0,1 мг/кг (0,1 мл/кг 1 ; 1000 раствора) (может быть полезно внутривенное, внутрикосгное введение доз до 0,2 мг/кг)

• Лидокаина гидрохлорид, 1 мг/кг

размера, который обеспечивает их плотное прилегание к грудной клетке. Для младенцев в возрасте до 1 года используются пластины диаметром 4,5 см. У более старших детей используются пластины диаметром 8-13 см.

Контактное вещество. Так как кожа повышает сопротивление между пластинами и сердцем, необходимо применять высокопроводящее вещество (специальный крем или паста, салфетки, смоченные солевым раствором). Контактное вещество одного электрода не должно соприкасаться с другим электродом, иначе произойдет замыкание. В этом

случае через сердце пройдет неадекватный ток.

Положение электродов. Пластины электродов накладываются таким образом, чтобы сердце оказалось между ними. Передне-заднее расположение электродов теоретически выгодно, но практически малоприменимо при СЛР. Обычно один электрод располагается над верхней частью грудной клетки под ключицей справа, а второй слева от левого соска по переднеаксиллярной линии (рис. 45).

Безопасность при дефибрилляции. Дефибрилляция потенциально опасна для проводящего ее и окружающих, которые могут случайно оказаться в зоне действия тока. Поэтому выполняющий дефибрилляцию (оператор) всегда

должен громко предупредить о готовящемся разраде. Оператор не должен ничего касаться, кроме рукояток электродов. Оператор должен убедиться, что никто из присутствующих не касается больного и оборудования, включая интубационную трубку, мешок для вентиляции и систему для инфузии. Только после этого можно наносить разряд.

Во избежание повреждения во время проведения разряда все мониторы (за исключением кардиоскопа дефибриллятора) должны быть отключены.

Последовательность дефибрилляции (на ЭКГ-мониторе регистрируется фибрилляция желудочков).

1.Продолжить вентиляцию 100% кислородом и закрытый массаж сердца.

2.Нанести контактное вещество на пластины электрода.

3.Включить дефибриллятор в сеть; синхронный режим не должен быть активирован.

4.Выбрать требуемую дозу энергии и накопить ее.

5.Прекратить закрытый массаж сердца и правильно расположить электроды.

6.Перепроверить ритм сердца на мониторе.

7.Обеспечить безопасность для окружающих (очистить зону действия тока).

8.Плотно прижать электроды к коже, одновременно нажав кнопку разряда.

9.Оценить результат по ЭКГ.

Электромеханическая диссоциация

Электромеханическая диссоциация — это состояние, когда при наличии электрической активности сердца сердечный выброс неадекватен и отсутствует пульс. Причинами могут быть гипоксемия, тяжелый ацидоз, гиповолемия, напряженный пневмоторакс и тампонада перикарда. К другим потенциальным причинам возникновения электромеханической диссоциации относятся гиперкалиемия, общая гипотермия в передозировка лекарств (трициклических антидепрессантов, β-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов).

Если причина электромеханической диссоциации быстро не выявлена и не устранена, то исход обычно плохой.

Препараты для лечения нарушений ритма сердца

59

Аденозин. Форма выпуска: аденокор, ампулы но 2 мл, содержащие 6 мг; аденозинтрифосфат, ампулы по 1,0 мл 1% раствора.

Аденозин является эндогенным нуклеозидом, вызывающим временный блок проведения через атриовентрикулярный узел и, таким образом, прерывающим круги reentery, проходящие через него и являющиеся причиной большинства приступов СВТ у младенцев и детей.

Аденозин — препарат выбора при лечении СВТ у младенцев и детей. Его большим преимуществом является короткий период полураспада, составляющий менее 10 секунд, что уменьшает количество побочных реакций и делает его применение безопасным. Считается, что если СВТ не купируется аденозином, то это не СВТ, а нарушение ритма другого типа.

Аденозин вводится при постоянном ЭКГ-мониторинге, внутривенно быстро, болюсом в дозе 0,1 мг/кг. Доза АТФ должна быть в 2-3 раза выше, чем аденозина. Так как аденозин метаболизируется аденизиндеаминазой эритроцитов, при его введении в

периферическую вену может потребоваться большая доза, чем при введении в

центральную вену, Препарат не следует разводить. После его введения нужно сразу же ввести в

катетер 2-3 мл изотонического раствора натрия хлорида для вымывания остатков препарата в кровоток. При отсутствии эффекта дозу можно удвоить. Максимальная однократная доза аденозина не должна превышать 12 мг.

Лидокаин. Форма выпуска: лидокаина гидрохлорид, ампулы по 2,0 мл 2% раствора.

Используется для повышения порога фибрилляции желудочков. Если препарат наготове, то при желудочковой тахикардии с сохранением пульса его нужно ввести перед синхронизованной кардиоверсией. Однако если лидокаина нет или не налажен внутривенный доступ, то кардиоверсию у нестабильного больного нельзя откладывать.

Рекомендуется доза нагрузки лидокаином 1 мг/кг массы тела, за которой следует инфузия со скоростью 20-50 мкг/(кг*мин).

Чрезмерная концентрация лидокаина в плазме крови может приводить к депрессии миокарда и кровообращения, а также к возникновению неврологической симптоматики, включая сонливость, дезориентацию, мышечные подергивания и судороги. При снижении клиренса препарата, что бывает у больных с шоком или сердечной недостаточностью, скорость введения лидокаина не должна составлять более 20 мкг/ (кг*мин).

Атропина сульфат. Форма выпуска: атропина сульфат, ампулы по 1,0 мл 0,1% раствора.

Атропина сульфат применяется при лечении брадикардии, сопровождающейся плохой перфузией или гипотензией (адреналина гидрохлорид может быть более эффективен), редком у детей явлении симптоматической брадикардии с АВ-блоком и брадикардии, вызванной стимуляцией блуждающего нерва при попытках интубации трахеи. В лечении брадикардии атропина сульфат должен назначаться только после налаживания адекватной оксигенации и вентиляции, так как гипоксия является наиболее частой причиной развития брадикардии у детей. Эффективность атропина сульфата при лечении у детей асистолии не доказана.

Важно назначать ваголитическую дозу атропина сульфата, так как малые дозы могут вызвать парадоксальную брадикардию, Рекомендуется доза 0,02 мг/кг массы тела, но не менее 0,1 мг. Максимальная однократная доза атропина сульфата составляет 0,5 мг детям и 1,0 мг подросткам. Введение препарата в этой дозе можно повторить через 5 минут до достижения обшей максимальной дозы 1,0 мг у детей и 2,0 мг у подростков. Атропина сульфат в той же дозе можно ввести эндотрахеально, хотя его терапевтический эффект может быть снижен ввиду непредсказуемости адсорбции в кровоток из бронхиального дерева.

После введения атропина сульфата может последовать тахикардия, хотя обычно

60