Иванеев М.Д. - Основы базисной и расширенной реанимации у детей. Практическое руководство - 2003-1

входа для поступления кислорода и стандартного выхода 15 мм / 22 мм для соединения с маской или эндотрахеальной трубкой.

Анестезиологический мешок для новорожденных и младенцев должен быть емкостью 500 мл, для детей — 1000-2000 мл, для взрослых — 3000-5000 мл. Эффективное использование таких мешков требует значительного опыта. Поэтому их должны использовать только хорошо подготовленные специалисты.

Анестезиологические системы для вентиляции можно использовать для дополнительной подачи кислорода при самостоятельном дыхании даже маленьким детям. При этом приток свежего газа должен быть, по крайней мере, в 3 раза больше минутного объема вентиляции ребенка (МОВ = ДО х ЧД), или же нужна система удаления углекислого газа.

Искусственная вентиляция легких мешком через маску

Для проведения дыхания мешком через маску необходимо одновременно проводить приемы поддержания проходимости дыхательных путей, плотно удерживая маску на лице ребенка, и сдавливать мешок для проведения вентиляции легких. Для этого требуется определенный навык и тренировка.

При проведении ИВЛ одним специалистом большим и указательным пальцами одной руки обеспечивается плотное прижатие маски к лицу ребенка, в то время как остальные пальцы этой руки используются для выведения нижней челюсти и поддержания проходимости дыхательных путей. Другая рука сжимает дыхательный мешок (рис. 28).

Рис. 28. Проведение искусственной вентиляции легких мешком с маски одним специалистом.

Намного проще вентиляцию мешком через маску проводить вдвоем. Один участник двумя руками плотно прижимает маску к лицу больного и обеспечивает проходимость дыхательных путей, другой сжимает мешок для вентиляции.

Попадание воздуха в желудок — частое явление при проведении ИВЛ у детей. Это приводит к растяжению желудка и вздутию живота, ограничивая экскурсию диафрагмы. Кроме того, возникает вероятность рвоты или регургитации с возможной аспирацией желудочного содержимого в дыхательные пути. Для предупреждения этих осложнений и декомпрессии желудка при проведении ИВЛ через маску следует установить желудочный зонд.

31

ИВЛ. Преимущества этого метода заключаются в следующем:

— дыхательные пути изолированы, что дает возможность контролировать вентиляцию и доставку кислорода в легкие;

—предотвращается возможность аспирации содержимого желудка в легкие;

—легко может проводиться чередование вентиляции и компрессий грудной клетки при сердечно-легочной реанимации (СЛР);

—можно управлять временем вдоха и пиковым давлением на вдохе;

—при необходимости может быть применено положительное давление в конце выдоха (при присоединении клапана на выдохе). Показания к интубации трахеи:

—неадекватная функция дыхательного центра, что проявляется различными типами патологического дыхания или нерегулярным дыханием;

—функциональная или анатомическая обструкция дыхательных путей;

—кома с отсутствием глотательного и кашлевого рефлексов, а также других защитных рефлексов, призванных поддерживать свободную проходимость дыхательных путей;

—чрезмерные затраты энергии на обеспечение дыхания;

—необходимость высокого давления на вдохе или положительного давления в конце выдоха для поддержания адекватного газообмена;

—необходимость длительной искусственной вентиляции легких;

—потенциальная возможность перечисленных факторов, если предполагается транспортировка больного.

Техника интубация трахеи. Интубация трахеи у детей — достаточно сложная и потенциально опасная манипуляция. Попытку интубации трахеи должен предпринимать только хорошо подготовленный медицинский работник, поддерживающий навык постоянной практикой. Дыхательные пути ребенка более податливы, язык относительно большой, вход в гортань выше и сами по себе дыхательные пути пропорционально уже, чем у взрослого. Наиболее узкое место дыхательных путей ребенка находится под голосовыми связками на уровне перстневидного хряща. Так как препятствие для прохождения ЭТТ может встретиться как раз ниже уровня входа в гортань, для детей до 8 лет используются трубки без манжеты. Трубки с манжетой обычно используются для более старших детей.

В табл. 5 приведены рекомендуемые размеры эндотрахеальных трубок и катетеров для отсасывания из трахеи для детей разного возраста.

Таблица 5

Рекомендуемые размеры эндотрахеальных трубок и катетеров для отсасывания из трахеи для детей разного возраста [5]

Для детей старше 1 года расчет размера ЭТТ трубки можно проводить по формуле: Диаметр ЭТТ (мм) = (Возраст (лет) / 4) + 4.

Например, ребенку 6 лет следует ввести зндотрахеальную трубку с внутренним диаметром 5,5 мм (диаметр - 6/4 + 4 = 5,5 мм).

Подходящий размер ЭТТ в большей степени зависит от анатомических размеров ребенка, нежели от его возраста. Внутренний диаметр необходимой для интубации

32

эндотрахеальной трубки примерно аналогичен размеру мизинца ребенка. Однако выбор размера трубки по этому принципу может оказаться неточным и сложным.

При подготовке к интубации следует также приготовить трубки на 0,5 мм большего и меньшего диаметра по сравнению с расчетным.

Перед интубацией трахеи должно быть приготовлено следующее оборудование:

1.Устройство для отсасывания.

2.Катетер для отсасывания из ротоглотки и катетер, соответствующий размеру

ЭТТ.

3.Дыхательный мешок для вентиляции, кислород и лицевая маска нужного

размера.

4.Проводник для придания жесткости эндотрахеальной трубке, помогающий провести ее через голосовые связки.

5.Три эндотрахеальные трубки: одна рассчитанного диаметра, одна на 0,5 мм меньше и одна на 0,5 мм больше.

6.Ларингоскоп с ярко горящей лампочкой и клинком соответствующего размера. Если интубация трахеи происходит в плановом порядке или имеется сосудистый

доступ, то перед ее выполнением следует ввести раствор атропина сульфата в дозе 0,02 мг/кг массы тела внутривенно. Введение атропина позволит уменьшить вероятность рефлекторной брадиаритмии и других рефлексов вследствие раздражения блуждающего нерва. Однако в экстренных ситуациях, особенно у детей, у которых развилось внезапное апноэ, не следует откладывать интубацию и тратить драгоценное время для налаживания сосудистого доступа и введения атропина.

Перед интубацией трахеи всегда следует провести ИВЛ мешком через лицевую маску чистым кислородом. Осложнения могут быть связаны с неправильным положением эндотрахеальной трубки или гипоксией при затянувшихся попытках интубации. Попытки интубации не должны длиться более 30 с, ЧСС нужно постоянно контролировать. Если развивается брадикардия (ЧСС меньше 80 уд./мин у ребенка до 1 года и менее 60 уд./мин у ребенка более старшего возраста) или ухудшается цвет кожных покровов, то должна быть прекращена попытка интубации и проведена вентиляция мешком через маску чистым кислородом. Во время интубации трахеи необходимо проводить мониторинг ЧСС

инасыщения крови кислородом (пульсоксиметрии), так как механическое раздражение глотки или гипоксемия могут привести к развитию брадиаритмии у младенца и ребенка.

Для интубации трахеи можно использовать прямые или изогнутые клинки ларингоскопа. У младенцев и маленьких детей (до 7-8 лет) предпочтительнее прямые клинки. При использовании прямого клинка кончик клинка проводится до надгортанника

иустанавливается над входом в гортань. Затем клинком аккуратно отжимают корень языка и поднимают надгортанник, что открывает вход в гортань. Клинок и рукоятку ларингоскопа не следует использовать как подъемник или рычаг. Вводить ЭТТ можно только тогда, когда виден вход в гортань. Если при интубации используется проводник, то важно, чтобы его конец на 1-2 мм не доходил до дистального конца эндотрахеальной трубки (для предотвращения травмы трахеи).

Для визуализации гортани у младенцев и детей требуется, чтобы голова была слегка запрокинута и подбородок поднят. Под плечи младенца надо положить небольшую подушку. Этот прием приводит гортань в оптимальное положение для интубации. Если имеется или подозревается травма шейного отдела, то позвоночник при интубации должен быть полностью иммобилизован.

После введения ЭТТ и вентиляции под положительным давлением необходимо наблюдение за экскурсией грудной клетки и аускультация дыхательных шумов. Если трубка установлена правильно, то грудная клетка должна симметрично подниматься при вдохе, и дыхательные шумы должны отчетливо прослушиваться над обоими легочными полями и в подмышечных областях и отсутствовать в эпигастральной области. Если есть хоть малейшее сомнение относительно положения трубки, то следует удостовериться в

33

правильности ее положения при прямой ларингоскопии. Документировать правильное положение ЭТТ можно рентгенографией грудной клетки.

Следует помнить, что у младенцев проводные дыхательные шумы иногда можно выслушать и при положении ЭТТ в пищеводе. Кроме того, относительно короткая трахея младенца и маленького ребенка делает интубацию правого главного бронха весьма вероятной.

После введения ЭТТ голову ребенка необходимо удерживать в срединном положении. Любое движение головы может сместить эндотрахеальную трубку. Сгибание шеи смещает трубку глубже в трахею, а разгибание смещает трубку в проксимальном направлении. Введение орофарингеального воздуховода препятствует сжатию трубки зубами и является профилактикой возможной ее обструкции.

Трахеостомия

Экстренное выполнение трахеостомии не входит в перечень манипуляций, рекомендуемых международными стандартами в рамках проведения реанимации у детей. Поэтому данный вопрос в настоящем пособии не рассматривается [5, 6, 11].

Напряженный пневмоторакс

Напряженный пневмоторакс может быть следствием травмы или осложнением вентиляции легких под положительным давлением. Его следует заподозрить у интубированного больного, состояние которого внезапно ухудшилось при проведении ИВЛ. Повышение давления в плевральной полости вызывает смещение органов средостения, что приводит к нарушению венозного возврата, сердечного выброса и газообмена в легких.

К клиническим признакам напряженного пневмоторакса относятся быстро прогрессирующая дыхательная недостаточность, коробочный перкуторный тон и ослабление дыхательных шумов на стороне пневмоторакса, смещение трахеи и органов средостения в противоположную сторону.

Лечение заключается в срочной декомпрессии плевральной полости. Потеря времени на рентгенологическое подтверждение диагноза или поиск хирурга может оказаться фатальным. По среднеключичной линии во втором межреберье по верхнему краю III ребра производится прокол и введение в плевральную полость катетера на игле 16-18 G. При проколе плевры будет слышен звук выходящего под давлением воздуха. После этого следует вынуть иглу из катетера, закрепить катетер и наладить аспирацию воздуха. После стабилизации состояния ребенка следует рассмотреть вопрос о необходимости проведения торакоцентеза и постоянной аспирации воздуха из плевральной полости.

Неинвазивный мониторинг дыхания

Пульсоксиметрия позволяет проводить продолжительный контроль насыщения кислородом артериальной крови. Этот метод мониторинга равно успешно применяется в стационаре и на догоспитальном этапе Он может своевременно указать на развитие гипоксемии и надвигающейся дыхательной недостаточности. Если имеются нарушения перфузии тканей (например, при шоке), то пульсоксиметрия может быть недостоверной, так как ее показания требуют наличия пульсирующего кровотока.

Кроме насыщения кислородом, пульсоксиметры регистрируют частоту сердечных сокращений и многие из них — плетизмограмму. Оба эти параметра важны для оценки состояния гемодинамики ребенка.

Дополнительные методы поддержания кровообращения

Кроватный щит. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) должна проводиться на месте нахождения пострадавшего. Если остановка сердца произошла в постели, то под спину больного нужно подложить жесткий щит на всю ширину кровати, который должен располагаться от плеч больного до пояса.

Спинальные щиты (желательно с углублениями для головы), применяемые в машинах скорой помощи и мобильных реанимационных бригадах, обеспечивают жесткую поверхность для проведения реанимации, а также используются для иммобилизации при травмах позвоночника.

Механические устройства для компрессии грудной клетки. Механические устройства для компрессии грудной клетки в настоящее время для применения у детей не рекомендуются. Устройства, разработанные для взрослых, не предназначены для детей и не должны использоваться в педиатрии.

35

Медицинские противошоковые брюки. Эффективность противошоковых брюк при лечении недостаточности кровообращения у детей не доказана [12]. Этот метод может быть полезен при геморрагическом шоке, связанном с переломом костей таза, когда невозможно наладить сосудистый доступ за короткое время. Однако для детей противошоковые брюки не оказались полезными и в действительности могут ухудшить исход при умеренной гипотензии. Потенциальные осложнения применения противошоковых брюк включают в себя синдром сдавления нижних конечностей и ишемию тканей [13, 14].

Терапевтический эффект медицинских противошоковых брюк при реанимации в случае остановки сердца у детей не изучен, и их применение не может быть рекомендовано [15].

Открытый массаж сердца .Открытый массаж сердца у взрослых обеспечивает лучший сердечный выброс, мозговой и сердечный кровоток, чем закрытый. Но у младенцев и детей из-за чрезвычайно податливой грудной клетки возможно проведение эффективного ЗМС; торакотомия и открытый массаж сердца не имеют преимуществ. Таким образом, открытый массаж сердца не может быть рекомендован при остановке сердца у детей [15].

Способы введения лекарственных препаратов

Надежный сосудистый доступ чрезвычайно важен при проведении расширенной реанимации у детей. Если сосудистый доступ удается наладить в первые минуты реанимации, то становится возможным проведение медикаментозной и инфузионной терапии, и результат реанимации улучшается.

Несмотря на то, что для введения препаратов можно использовать эндотрахеальную трубку, внутривенный или внутрикостный доступ предпочтительнее и совершенно необходим для проведения инфузионной терапии. Внутрисердечное введение лекарств не рекомендуется при проведении СЛР. Внутрисердечные инъекции несут потенциальный риск повреждения коронарных артерий, тампонады сердца, пневмоторакса кие имеют значительных преимуществ перед внутривенным путем введения препаратов. Кроме того, внутрисердечная инъекция прерывает проведение сердечно-легочной реанимации.

Внутривенный доступ, необходимый для введения лекарств и растворов, может быть затруднен у детей. Во время СДР предпочтительным местом для введения катетера является наиболее крупная и наиболее доступная вена, катетеризация которой не требует прерывания проведения реанимации.

Если периферические вены видны или контурируют, то следует предпринять попытку катетеризировать периферическую вену. У младенцев и маленьких детей катетеризация периферических вен может быть затруднена и внутрикостный доступ является разумной альтернативой в экстренной ситуации, связанной с нарушением кровообращения. Если к моменту необходимости проведения реанимации венозный катетер уже установлен, то следует использовать его для медикаментозной и инфузионной терапии.

Реанимационная бригада должна использовать следующее правило для налаживания сосудистого доступа при СЛР: если венозный доступ не налажен за три попытки или в течение 90 с, то у детей до 6 лет должен быть использован внутрикостный доступ. Эндотрахеальное введение жирорастворимых лекарств для реанимации, включая адреналина гидрохлорид, показано, если сосудистый доступ не удается наладить в течение 3-5 минут. Любой внутрисосудистый путь введения препаратов предпочтительнее эндотрахеального.

При катетеризации сосудов следует придерживаться правил асептики. Однако это не всегда возможно в экстренной ситуации, поэтому после стабилизации состояния

36

больного всегда следует рассматривать необходимость замены катетера с соблюдением всех правил катетеризации.

Чрескожная катетеризация периферических вен

Периферические вены предоставляют приемлемый путь введения лекарств или жидкостей при реанимации. Поскольку дозы препаратов для детей малы, после введения лекарств следует промыть катетер, чтобы вся назначенная доза препарата попала в кровоток.

Катетеры на игле в настоящее время широко и наиболее часто применяются для катетеризации периферических вен. При венепункции срез иглы должен быть обращен вниз (рис. 34, 35) для облегчения вхождения в спавшиеся вены у больных с гиповолемией и нарушением кровообращения1.

Техника чрескожной катетеризации периферической вены:

1.Зафиксируйте конечность и локализуйте вену.

2.Наложите жгут выше места пункции.

3.Обработайте руки.

4.Наденьте стерильные перчатки.

5.Обработайте кожу места пункции антисептиком.

6.Наполните катетер стерильным изотоническим раствором натрия хлорида.

7.Введите иглу (срезом вниз) в вену до появления крови в павильоне катетера.

8.Продвиньте в вену иглу с катетером еще на 2-3 мм. Введите катетер по игле на всю его длину в вену. Удалите иглу.

9.Снимите жгут.

10.Зафиксируйте катетер лейкопластырем. Подсоедините к катетеру шприц или систему для инфузии.

Венесекция

Если чрескожную катетеризацию вены или внутрикостный доступ к удается наладить, то альтернативным метолом сосудистого доступа является венесекция. Следует помнить, что даже опытному специалисту на выполнение венесекции нередко требуется более 10 минут, длительность функционирования катетера не больше, чем при чрескожном ведении, риск инфицирования выше.

Наиболее удобным местом для венесекции является большая подкожная вена в области внутренней лодыжки (рис. 36).

1 Для проведения инфузионной и медикаментозной терапии катетеры на игле можно временно устанавливатьв центральные вены.

37

Катетер в нижнюю полую вену проводится через бедренную вену. В экстренных ситуациях у детей катетеризация бедренной вены, предпочтительнее, чем подключичной вены, по следующим причинам. Бедренная вена более доступна, возможные осложнения при катетеризации менее опасны, ее выполнение не мешает проведению сердечно-легочной реанимации, при выполнении манипуляции имеется (при сохраненном кровообращении) важный ориентир — пульс на бедренной артерии (рис. 37).

2.Определите положение бедренной артерии по пульсу. При его отсутствии найдите середину расстояния от симфиза до гребня подвздошной кости.

3.Обработайте руки.

4.Наденьте стерильные перчатки.

5.Обработайте кожу антисептиком.

6.Отграничьте поле стерильной тканью.

7.Проведите анестезию кожи и глубжележащих тканей 0,5% раствором новокаина.

8.Сделайте пункцию иглой с подсоединенным шприцем с изотоническим раствором натрия хлорида на ширину пальца ниже пупартовой связки кнутри от бедренной артерии. Медленно продвигайте иглу вперед в сторону пупка под углом 45°, создавая при этом небольшое разряжение в шприце. Как только будет получен свободный отток крови, отсоедините шприц и введите в иглу леску-проводник. (Если пункция осуществляется иглой с катетером на ней, то введите катетер по игле в вену на всю его длину. Выньте иглу.)

9.Выньте иглу по леске-проводнику.

10.Введите по проводнику катетер. Выньте леску. Подсоедините к катетеру шприц и убедитесь в свободном оттоке крови.

11.Зафиксируйте катетер лейкопластырем.

Внутрикостный доступ

Внутривенный доступ у младенцев и маленьких детей иногда бывает достаточно трудно наладить за короткое время в экстренной ситуации. В то же время отсрочка введения лекарств и (или) растворов может серьезно осложнить проведение реанимации и

Препараты для реанимации, инфузионные среды и кровь можно безопасно вводить внутрикостным путем. Продолжительные инфузии прессорных аминов также можно проводить внутрикостно. Начало действия и уровень концентрации лекарств после

39

внутрикостного введения при СЛР сравнимы с таковыми при введении в центральные вены. Жидкости для быстрого восполнения объема, вязкие лекарства и растворы надо вводить под давлением (через инфузионный насос) для преодоления венозного сопротивления.

Развитие осложнений после внутрикостных инфузии описано менее чем у 1 % больных. Они включают в себя перелом большеберцовой кости, синдром сдавления нижней конечности и остеомиелит. Возникновения большинства осложнений можно избежать при аккуратном выполнении манипуляции. Местное воздействие на костный мозг при внутрикостной инфузии минимально. Хотя описано появление в легких микроскопических жировых включений и эмболов костного мозга, их клиническое значение несущественно.

Техника постановки внутрикостной канюли:

1.Определите место для пункции — на 1-3 см ниже бугристости большеберцовой кости на внутренней стороне.

2.Обработайте руки.

3.Наденьте стерильные перчатки.

4.Обработайте антисептиком кожу места вкола.

5.Проверьте иглу и мандрен.

6.Зафиксируйте колено и бедро свободной рукой.

7.Определите площадку под бугристостью большеберцовой кости.

8.Введите иглу под давлением вкручивающим движением перпендикулярно кости или с небольшим наклоном в каудальном направлении.

9.При ощущении провала, как правило, сопровождающегося звуком прокола, прекратите давление на иглу. Провал указывает на вход иглы в полость костного мозга.

10.Удалите мандрен.

11.Медленно введите 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида. При этом жидкость должна вводиться свободно, не должно быть признаков подтекания или инфильтрации тканей.

12.Если контрольное введение раствора успешно, то зафиксируйте иглу пластырем и подсоедините систему для инфузии.

13.Если контрольное введение жидкости неудачно (имеется инфильтрация тканей ноги), то удалите иглу и выполните манипуляцию на другой ноге.

Эндотрахеальное введение лекарственных препаратов

Пока налаживается венозный доступ, можно использовать эндотрахеальный путь для введения жирорастворимых препаратов, таких как адреналина гидрохлорид, атропина сульфат, лидокаин и налоксон [19, 20]. Нежирорастворимые препараты (например, натрия бикарбонат и кальций) этим путем вводить нельзя. Оптимальная дозировка препаратов при эндотрахеальном введении не установлена, так как абсорбция пожег значительно варьировать. Считается, что доза адреналина гидрохлорида, вводимого эндотрахеально, при реанимации детей должна быть увеличена до 10 раз по сравнению с дозой для внутривенного или внутрикостного введения. Дозы других препаратов для реанимации при введении эндотрахеально тоже следует увеличивать в несколько раз. При введении эндотрахеально лекарства надо вводить как можно глубже в трахеобронхиальное дерево с помощью катетера, введенного за конец эндотрахеалъной трубки. Разведение препаратов в 1-2 мл изотонического раствора натрия хлорида может облегчить доставку препарата и равномерность его распределения в периферических дыхательных путях.

Инфузионная и медикаментозная терапия

Инфузионная терапия

Показания для инфузионной терапии при реанимации:

40