ven_v_reanimacii

ЧАСТЬ III. водно-электролитные нарушения и синдромы

Гипонатриемия у пациентов с психиатрическими заболеваниями.

Синдром психогенной полидипсии может наблюдаться у пациентов с психиатрическими заболеваниями. Прежде всего – это шизофрения и психозы. Питьё воды может иметь характер навязчивых действий. Выраженность синдрома психогенной жажды может быть столь значительной, что приводит к формированию гипонатриемии представлящей угрозу для жизни пациента (отёк легких, отёк мозга, кома, судороги). В литературе нередко, как синоним, используется термин «водная интоксикация». Кроме того, следует помнить, что ряд препаратов используемых в психиатрической практике обладают стимулирующим действием на ядра гипоталамуса и повышает выделение антидиуретического гормона в кровь. Этими препаратами являются:

1.Антидепресанты Трициклические (амитриптилин, протриптилин, дезипрамин) Селективные ингибиторы захвата серотонина Ингибиторы моноаминоксидазы

2.Нейролептикифенотиазиновогоряда–Тиоридазин(Thioridazinum,Меллерил, Сонапакс, Тиорил), и Трифлуоперазин (Trifluoperazine, Трифтазин, Стелазин, Тразин, Апо-трифлуоперазин. Флуфеназин) и бутерофенонового ряда – Галоперидол (Haloperidol)

3.Противосудорожные препараты – Карбамазепин, Оксакарбазепин Вальпроаты, Левитирацетам

Медикаментозно обусловленная гипонатриемия.

Медикаментозно обусловленная гипонатриемия – это важная причина формирования эуволемической гипонатриемии. Механизм может быть обусловлен как стимуляцией выделения АДГ, так и усилением действия АДГ в почках. В реализации первого механизма (выделение АДГ) особую роль играют селективные ингибиторы захвата серотонина, так же как и карбамазепин, винкристин и наркотики. Второй механизм (в почках) реализуется при использовании хлорпропамида, циклофосфамида и нестероидных противовоспалительных средств.

Гиперволемическая гипонатриемия.

Гиперволемическая гипонатриемия – это увеличение общего количества натрия и воды в организме с задержкой воды пропорционально превышающей задержку натрия.

Уровень волемии

Этот вариант водно-электролитных нарушений может наблюдаться при при застойной сердечной недостаточности и циррозе печени. Выраженность гипонатриемии используется как показатель тяжести основного заболевания и прогностический критерий. Патогенез гипонатриемии при этих заболеваниях связан с гормональным и почечным ответом на снижение эффективного артериального

объёма крови. Для регулирующих систем организма это сигналы с баро- и волюморецепторов сосудистого русла снижение давления в почечной артерии и снижение перфузии почки.

Прогрессирующая застойная сердечная недостаточность (ЗСН) часто сочетается с формированием гипонатриемии. Гипонатримия при ЗСН – это предиктор плохого исхода заболевания. Застой в малом круге кровообращения и снижение насосной функции левого желудочка приводит к снижению потока крови в артериальной части сосудистой системы. В ответ на сигналы баро- и волюморецепторов левого желудочка, каротидного синуса, дуги аорты и почечных артерий происходит активация симпатической системы и ренин-ангиотен- зин-альдостероновой системы. В результате снижается скорость клубочковой фильтрации и увеличивается реабсорбция в проксимальном извитом канальце. В результате снижается количество канальциевого фильтра достигающего дистальных отделов нефрона. При сохранности высокого осмотического градиента интерстиция мозгового слоя почки по отношению к фильтрату в собирательной трубочке усиливается реабсорбция воды. Дополнительно к активации симпатической системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы(РААС) эти же сигналы с баро- и волюморецепторов сосудистого русла являются неосмотическим стимулом для усиления секреции АДГ и усиления жажды, что приводит к формированию гипонатриемии. Жажда повышает потребление воды, а АДГ усиливает реабсорбцию воды в почках.

Кроме того в экспериментах на животных было показано, что при прогрессирующей застойной сердечной недостаточности активируется синтез бел- ков-аквапоринов AQP2 в дистальных отделах нефрона, что приводит к усилению реабсорбции воды из канальциевого фильтрата в кровь, особенно, при повышенной секреции АДГ. Очевидно, что задержка чистой воды – это фактор усиливающий гипонатриемию. Частое использование диуретиков кроме положительного противоотечного эффекта снижает эффективный артериальный объём крови, стимулируя механизмы, приводящие к усилению гипонатриемии.

Цирроз печени нередко приводит к развитию гиперволемической гипонатриемии. Вазодилатация в венозных отделах сосудистой системы приводит к снижению эффективного артериального объёма крови. Как и при застойной сердечной недостаточности сигналы с баро- и волюморецепторов сосудистого русла являются неосмотическим стимулом для усиления секреции АДГ и усиления жажды, что приводит к формированию гипонатриемии. Патофизиолгический каскад ответа очень похож на тот, что развивается при ЗСН. В экспериментах на животных было показано, что циррозе печени повышается секреция АДГ и активируется синтез белков-аквапоринов AQP2 в дистальных отделах нефрона, что приводит к усилению реабсорбции воды из канальциевого фильтрата в кровь. Каждый из этих факторов (АДГ, AQP2, активация РААС) вносит свой вклад в формировании гиперволемической гипонатриемии при циррозе печени. Точно так же как и при прогрессирующей застойной сердечной недостаточности ошибки в использовании диуретиков могут значительно снижать эффективный артериальный объём крови, стимулируя механизмы, приводящие к усилению гипонатриемии.

Гиперволемическая гипонатриемия описана при нефротическом синдроме, но встречается нечасто и не коррелирует с тяжестью заболевания. Пато-

ЧАСТЬ III. водно-электролитные нарушения и синдромы

физиологи утверждают, что первым пусковым моментом может быть значимый период протеинурии, приводящий к снижению эффективного артериального объёма крови с запуском каскадного ответа характерного для прогрессирующей застойной сердечной недостаточности и цирроза печени. При значительном снижении клубочковой фильтрации этот патофизиологический каскад не актуален. Пациенты с почечной недостаточностью (острой или хронической) также могут страдать от гиперволемической гипонатриемии. Гипонатриемия более характерна для хронических заболеваний почек.

Резюмируя описание патофизиологических механизмов приводящих к развитию гиперволемической гипонатриемии при этих хронических заболеваниях: ключевой фактор – это снижение эффективного артериального объёма крови.

•Сигналы с баро- и волюморецепторов сосудистого русла являются неосмотическим стимулом для усиления секреции АДГ и усиления жажды, что приводит к формированию гипонатриемии.

•Эти же сигналы с баро- и волюморецепторов сосудистого русла приводят к активации симпатической системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы что приводит к задержке жидкости.

•При прогрессирующей застойной сердечной недостаточности и при циррозе печени активируется синтез белков-аквапоринов (AQP2) в дистальных отделах нефрона, что приводит к усилению реабсорбции воды из канальциевого фильтрата в кровь, особенно, при повышенной секреции АДГ

•При заболеваниях почек эпизод протеинурии, приводит к снижению эффективного артериального объёма крови и запускает нейрогуморальный ответ характерный для прогрессирующей ЗСН и цирроза печени.

•Частое использование диуретиков кроме противоотечного эффекта может снижать эффективный артериальный объём крови, стимулируя механизмы приводящие к усилению гипонатриемии.

Псевдогипонатриемия и осмотический шифт.

Главным критерием позволяющим выделить эти состояния является исследование осмолярности крови или плазмы. При этих состояниях не бывает гипоосмолярности крови или плазмы. По существу, псевдогипонатриемия – это ошибка измерения. Причина того, что прибор определяющий концентрацию натрия выдает заниженный результат заложена в конструкции прибора и способе расчёта концентрации натрия. В наиболее современных приборах этой ошибки измерения не происхдит.

Псевдогипонатриемия является следствием уменьшения объёма фракции воды плазмы, ниже нормальных 93% (оставшееся 7% это твердая фракция плазмы, состоящая в основном из белков и жиров). При относительном увеличении твердой фракции в забираемом на исследование образце плазмы концентрация натрия ниже нормы, хотя его концентрация в водной фракции плазмы нормальная. При псевдогипонатриемии не происходит увеличения объёма клеток, потому что осмолярность плазмы нормальная или даже повышена. Три состояния уменьшают относительное содержание воды в плазме: гиперлипидемия, гиперхолестеролемия, гиперпротеинемия. Этот феномен может определяться при переливании большого количества альбумина или иммуноглобулинов. Кроме того, ряд отравлений могут приводить к формированию псев-

догипонатриемии, наиболее часто – это отравления техническими антифризами, на первом месте этиленгликоль.

Осмотический шифт этот феномен, по существу, похож на псевдогипонатриемию. Возникает при развитии гипергликемического состояния с кетоацидозом. Главная особенность в том, общее количество натрия в организме в пределах нормы и нет гипоосмолярности.

Лечение и коррекция гипонатриемии.

Три главные задачи. При лечении и коррекции гипонатриемии перед врачом встают три основных задачи: 1) остановить процесс снижения концентрации натрия в крови; 2) провести коррекцию концентрации натрия в крови (повысить), чтобы не допустить развития последствий быстрого критического снижения концентрации натрия в крови (отёк легких, отёк мозга, кома, судороги); 3) в ходе коррекции концентрации натрия в крови не допустить развития ятрогенных повреждений (осмотический демиелинизирующий синдром).

Начиная с главы II.7 мы подробно разбирали патофизиологию повреждения мозга при водно-электролитных нарушениях, поэтому при рассуждении о лечении мы будем только обозначать проблему.

Принципы лечения

•Во-первых, задача врача уловить тенденции к развитию водно-электролит- ных нарушений, поэтому обязателен мониторинг водного баланса. А для того, чтобы правильно лечить, тем более необходимо обеспечить строгий учёт количества вводимой и выделяемой жидкости. В зависимости от степени нестабильности состояния может потребоваться суточный, двенадцатичасовой или даже и почасовой учёт количества вводимой жидкости и темпа диуреза.

•Во-вторых, анализы концентраций основных электролитов крови. Без этого лечение почти невозможно.

•Третье, нужно определить причину развития гипонатриемии. Гипонатриемия – это только синдром, поэтому всегда следует искать причину. Если врач знает что это сольтеряющий синдром (RSW), синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH), гипонатриемия связанная с приёмом лекарств или психогенные нарушения мотивации эффективность лечения увеличивается.

•Четвертое – оценить отношение концентрации Na в плазме к волемии. Это важное знание, которое определяет выбор тактики. Если у пациента гипонатриемия и гиповолемия нужно возмещать дефицит натрия и воды. Если у пациента гипонатриемия и нормоволемия нужно возмещать натрий и ограничить поступление воды, поддерживая нормоволемию.

•Пятое – это темп коррекции. Скорость коррекции хронической гипонатриемии не должна превышать 8 ммоль/сутки. Коррекция острой гипонатриемии не быстрее чем 1ммоль/час.

•Шестое – не забывать о возможности полигормональной недостаточности – это, прежде всего надпочечники и гипотиреоз. При поражении диэнцефальной области возможны любые сочетания. При лечении гипонатриемии нужно возмещать дефицит кортикоидных и тиреодных гормонов (если выявлен).

ЧАСТЬ III. водно-электролитные нарушения и синдромы

Гиповолемия характерна для сольтеряющего синдрома (RSW).

Для синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH) типична нормоволемия.

Особая группа пациентов.

В нейрохирургической клинике это пациенты имеющие воздействие на гипофиз, стебель гипофиза и диэнцефальную область. Это пациенты с повышенным риском водно-электролитных нарушений. Поэтому в условиях раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу аденом гипофиза, краниофарингеом, менингеом области бугорка турецкого седла и других опухолей или сосудистых заболеваний хиазмально-селлярной области рекомендовано:

•Контроль объёма введенной жидкости и выделенной мочи каждый час;

•Контроль удельного веса мочи каждые 4 часа или при повышении темпа диуреза свыше 250 мл/час;

•Контроль уровня Na плазмы, осмолярности плазмы каждые 6 часов;

Особенности течения гипонатриемии у различных пациентов.

•У пациентов детского возраста даже при умеренной гипонатриемии, может возникать повышение внутричерепного давления. У детей больше нейронов на единицу объёма черепа.

•Пациентам с меньшей мышечной массой, требуется задержать в организме меньший объём воды, чтобы развить гипонтариемию. Мышцы составляют 2/3 объёма внутриклеточного пространства.

•У пациентов с гидроцефалией, новообразованиями головного мозга и менингоэнцефалитом быстрее развивается внутричерепная гипертензия на

•фоне гипонатриемии.

•У пациентов с эпилепсией – гипонатриемия является фактором риска возникновения судорог.

•Женщины перед менопаузой имеют сравнительно более высокий риск развития отёка мозга на фоне гипонатриемии.

•Одной из частых причин развития гипонатриемии у взрослых мужчин является большой объём лаважной жидкости при трансуретральном удалении предстательной железы.

ЧАСТЬ IV. Вэн и синдромы при разной патологии

IV.1 Водно-электролитные нарушения у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями

У пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями аневризматического генеза (САК) наиболее часто наблюдаются два типа водно-электролитных нарушений. Это 1) гипернатриемия вследствие остро развившегося несахарного диабета, с формированием полиурии и гиповолемии; 2) гипонатриемия, нередко в сочетании с гиповлемией.

Гипернатриемия при субарахноидальных кровоизлияниях.

Гипернатриемия редко развивается у пациентов при субарахноидальных кровоизлияниях (в среднем 2,8% наблюдений) Основная причина развития гипернатриемииприСАК–этоостроразвившийсянесахарныйдиабет.Механизм развития несахарного диабета – это повреждение двух пар ядер гипоталамуса, расположенных достаточно близко друг от друга – это два супраоптических и два паравентрикулярных ядра. Клетки этих ядер вырабатывают антидиуретический гормон (АДГ). В основе центрального несахарного диабета лежит резкое снижение выработки АДГ. Механизм повреждения – ишемия структур гипоталамуса вследствие реактивного вазоспазма или кровоизлияния.

Несахарный диабет может развиваться в остром периоде САК при аневризмах передней соединительной артерии, в результате непосредственного воздействия продуктов распадающейся крови на гипоталамо-гипофизарные структуры. При срединном расположении аневризмы, возможно двухстороннее повреждение гипоталамуса. При этом выявляются микрогеморрагии, в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса. Эти ядра увеличиваются

вразмере и анатомически видны невооруженным взглядом. Объяснением этих селективных геморрагий может служить повышение давления в хиазмальной цистерне после САК и нарушение венозного оттока. Развитие ишемии в гипоталамусе может произойти в результате вазоконстрикции тонких перфорирующих гипоталамических артерий. Затем, кровь в субарахноидальном пространстве под давлением, расслаивая оболочки перфорирующих артерий, прорывается в ишемизированную паренхиму гипоталамуса, формируя там микрокровоизлияния. Анатомической предпосылкой для этого феномена является наличие периваскулярных пространств вокруг сосудов головного мозга. Эти пространства

внорме играют роль дренажной системы, по ним оттекает интерстициальная жидкость в субарахноидальные пространства.

Несахарный диабет может развиваться через 14-30 суток после массивного САК на фоне пангипопитуитаризма. То есть дефицит АДГ вследствие ишемии гипоталамо-гипофизарных структур является составной частью синдрома повреждения диэнцефальной области, вследствие реактивного вазоспазма. Спазм развивается в ответ на высвобождение большого количества биологически- активных веществ из распадающейся крови. Синдром пангипопитуитаризма

– это дефицит всех гормонов гипофиза. Для клинициста важно помнить о возможности развития несахарного диабета у данной группы пациентов, поскольку неконтролируемая гипернатриемия и гиповолемия ухудшают исходы заболевания и результаты лечения. Это факторы вторичного повреждения мозга.

Гипонатриемия при субарахноидальных кровоизлияниях.

Гипонатриемия развивается у 10-35% пациентов с САК. (Чаще чем гипернатриемия). Риск развития гипонатриемии наиболее высок у пациентов, оцениваемых при поступлении в клинику в «3-4 балла» по шкале Ханта-Хесса, с гидроцефальным расширением III желудочка. В отличие от гипернатриемии, причиной которой является снижение выработки АДГ (и в результате – потеря свободной воды), для формирования гипонатриемии требуется неадекватное повышение выработки АДГ (и в результате – задержка воды). Вполне правомочно использовать здесь понятие SIADH (синдром избыточной секреции АДГ).

Факторами приводящими к избыточной секреции АДГ могут быть местное раздражающее воздействие патологических процессов в близи от гипоталамуса, или ответ на сигналы с баро- и волюморецепторов при снижении уровня волемии. Гипонатриемия является независимым фактором неблагоприятного исхода при САК. Сочетание гипонатриемии и вазоспазма троекратно повышает риск формирования ишемии мозга. Неврологические эффекты гипонатриемии могут маскировать неврологический дефицит от вазоспазма и ишемии. Наиболее значимые клинические проявления гипонатриемии – это угнетение сознания и судорожный синдром. Очевидно, что такие же неврологические проявления могут быть следствием ишемии мозга при вазоспазме. Кровь, распадающаяся в субарахноидальном пространстве, выделяет биоло- гически-активные вещества, приводящие к вазоспазму. И это нарушение мозгового кровообращения, в зависимости от зоны поражения может проявляться не только очаговой, но и общемозговой неврологической симптоматикой. Нормализация концентрации натрия в плазме крови позволяет дифференцировать причины и одновременно устранить, как гипонатриемию, так и её проявления. Но это возможно, если врач активно выявляет и устраняет водно-электролит- ные нарушения у пациентов с САК.

В остром периоде субарахноидальных кровоизлияний показан контроль водно-электролитного гомеостаза.

Механизм развития гипонатриемии при САК.

Установлено, что раздражение свободно-излившейся кровью диэнцефальных структур может приводить к выделению в кровь натрийуретических пептидов. Наиболее высок уровень предсердного натрийуретического пептида (ANP) при супраселлярном и интравентрикулярном распространении крови. Наиболее вероятны следующие периоды колебания уровня АNP: подъем 2-3 сутки, пик – 7-9 сутки, снижение к 14 суткам.

Современные представления о сочетанном действии различных натрийуретических пептидов: первоначально незначительно повышается мозговой натрийурпетический пептид (BNP), отсрочено повышается предсердный натрийуретический пептид (ANP). По данным ряда неконтролируемых проспективных исследований избыточный натрийурез являлся основной причиной гипонатриемии. Следующая за натрийурезом и полиурией гиповолемия повышает риск развития ишемии мозга у пациентов с вазоспазмом на фоне САК.

ЧАСТЬ IV. Вэн и синдромы при разной патологии

ДлямногихпациентовсСАКгипонатриемияявляетсярезультатомсочетания и последовательного развития CSW и SIADH. Повышение концентрации мозгового и предсердного натрийуретических пептидов определяют негативный баланс жидкости, в ответ на гиповолемию происходит увеличение выброса АДГ в кровь, что потенцирует гипонатриемию. В результате развивается резистентная к терапии умеренно выраженная гипонатриемия с относительной нормоволемией. Второй причиной увеличению выброса АДГ в кровь может быть гиповолемия на фоне недостаточного контроля за волемическим статусом пациента: угнетение сознания может приводить к тому, что при обычном нормальном диурезе пациент оказывается не в состоянии реализовать мотивацию жажды.

Вот так выглядит схема патогенеза устойчивой гипонатриемии при САК

[Wijidicks EFM. Et al., Stroke 1991; Neurosurgery 1997]

ANP, BNP

Na+

135-145

/

Na+

Na

•

Терапия: основные принципы коррекции описаны в главах «Гипернатриемия» и «Гипонатриемия»

В международных рекомендациях по лечению САК аневризматического генеза

[ Bederson JB, et al., Guidelines for management of Aneurismal SAH 2009] указано следующее:

•Необходимо избегать использования гипотонических растворов и дегидратации пациентов после САК (Класс I, Уровень доказательности Б)

•Показан мониторинг волемического статуса у пациентов с использованием комбинации ЦВД, баланса жидкости, веса тела (Класс IIa, Уровень доказательности Б)

•Использование флудкортизона и гипертонического раствора NaCl обосновано при коррекции гипонатриемии (Класс II а, Уровень Б).

Следует помнить, что если у пациента водно-электролитные нарушения существуют долго (более 48 часов) попытка экстренно скорригировать гипернатриемию введением гипоосмолярных растворов приведет к отёку мозга (возможно с дислокацией и вклинением). Попытка срочно нормализовать длительную гипонатриемию может привести к развитию синдрома миелинолиза.

Быстрая коррекция хронической гипоили гипернатриемии может привести к фатальным осложнениям.