Гемодинамическая поддержка
(2)
•Кристаллоиды и коллоиды – одинаковый результат (категория доказательств B и C)
•Качественный состав инфузии (степень гиповолемии, стадия ДВС крови, периферические отеки, уровень альбумина крови, тяжесть ОПЛ)
•Применение альбумина – способствует повышению летальности (категория доказательств B)
•Гемоглобин 90-100 г\л (категория доказательств C)
•Инотропные препараты (допамин, добутамин, адреналин, норадреналин)
Гемодинамическая поддержка (3)
•Сердечный индекс 3,5-4 л/мин/м2,
SvO2>70% – допамин или норадреналин
•Сердечный индекс <3,5 л/мин/м2, SvO2< 70% - добутамин (если САД < 70 мм.рт.ст. в комбинации с норадреналином или допамином)
Алгоритм ранней целенаправленной терапии
|
|
|
Катетеризация центральной |
|
|
Седация, миоплегия |
|
РП |
|||||||
|
|
вены, артерии |
|
|
(если проводится ИВЛ) |
||
|
|
|
|
|
Инфузионная терапия |
< 8 torr |
ЦВД |
|
|
<65 torr |
|
8-12 torr |
|
Вазоактивные препараты |
САД |
|
||
>70% |
>90 torr |
≥65 torr |
||
Трансфузия ЭМ до |
<70% |
≤90 torr |
||
Ht>30% |
|
SvO2 |
≥70% |
|
Инотропная п-ка добутамином |
|
|||
Эффект |
||||
|
|
|||
Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (1)
•Пиковое давление в дыхательных путях – не более 35 смН2О
•Дыхательный объем – не более 6-8 мл/кг (для ОПЛ)
•Частота дыхания и МОД – минимально необходимые
для поддержания PaCO2 на уровне 30-40 мм.рт.ст.
•Скорость инспираторного потока – от 40 до 90 л/мин
•Профиль инспираторного потока – нисходящий (замедляющийся) – для ОПЛ
•Фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси
(FiO2) – минимально необходимая для поддержания SaO2>90%
Slutsky A.S., 1994
Основные положения концепции «безопасной ИВЛ» (2)
•Выбор ПДКВ – в соответствии с концепцией «оптимального» РЕЕР (варианты при ОПЛ)
•Выбор ауто-ПДКВ – избегать высокого ауто-ПДКВ (не более 50% общего ПДКВ – для ОПЛ, ОРДС)
•Продолжительность ИП – не более 30% от продолжительности времени вдоха
•Отношение вдох/выдох – не инвертировать отношение более 1,5:1
•Синхронизация больного с респиратором – использование седативной терапии и при необходимости непродолжительной миоплегии, а не гипервентиляции
|
Транспульмональная |
PiCCO plus |
|
|||
Центральный венозный |
|
|
||||
катетер |
термодилюция |
|
|
|||
Порт датчика температуры |
вводимого |
|
|
|
Доп. кабель |
|
|
раствора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
адаптера |
|
|
|
|
13.03 16.28 TB37.0 |
AP |
140 |
|
|
|
|
AP |
117 |
92 |
|
|
|
|
|
(CVP) 5 |
|
|
|
Соединительный |
|
SVRI 2762 |
|
||
|
|
PC |
|
|
||
|
|
CI |
3.24 |
|
||
|
|
HR |
78 |
|
||
|
кабель |
|
PCCI |
SVI |
42 |
|
|
|
SVV 5% |
|
|||
|
|
|
dPmx 1140 |
|
||
|
|
|
|
(GEDI) 625 |
|
|
|
Кабель сенсора температуры |
|
|
|
|
|
|
вводимого раствора |
|
Соединительный кабель |
|||
|
|
|
трансдюсера |
|
|
|
|
Одноразовый трансдюсер давления PULSION |
|
|
|
||
|
Артериальный |
|
Кабель синхронизации с |
|||
|
|
прикроватным монитором |
||||
|
термодилюционный катетер |
|
|
|
|
|
Рекомендации по нутритивной поддержки (категория доказательств C) (1)
•Энергетическая ценность – 25-35 ккал\кг\24 часа – острая фаза
•35-50 ккал\кг\24 часа - фаза стабильного гиперметаболизма
•Глюкоза - менее 6г\кг\24 часа
•Липиды – 0,5-1,0 г\кг\24 часа
•Белки – 1,2-2,0 г\кг\24 часа, тщательный контроль за азотистым балансом
•Витамины – стандартный суточный набор + вит.К (10 мг\24 часа) + вит.B1 и B6 (100 мг\24 часа) + вит. A,C,E
•Микроэлементы – стандартный суточный набор + Zn (15-20 мг\ 24 часа + 10 мг\л – при наличии жидкого стула
•Электролиты – Na+, K+, Ca2 соответственно балансным расчетам и концентрации в плазме +P2 (>16 ммоль\24ч) + Mg2 (>200 мг\24 ч)
Рекомендации по нутритивной поддержки (категория доказательств C) (2)
•Раннее начало – в сроки 24-36 часов
•Выбор метода - степень выраженности питательной недостаточности и состояние функции ЖКТ (пероральный прием диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + зондовое питание)
Противопоказания к нутритивной поддержки:
•Рефрактерный шок (доза допамина более 15 мкг\кг\мин и АДс менее 90 мм.рт.ст.)
•Непереносимость сред для нутритивной поддержки
•Тяжелая некупируемая аретериальная гипоксемия
•Не корригированная гиповолемия
•Декомпенсированный метаболический ацидоз
Дальнейшие шаги
1. Внедрение в клиническую практику
2.Повышение информированности врачей всех уровней о предлагаемых принципах выбора
3.Приоритетное распределение ресурсов в сторону неотложного этапа оказания помощи
4.Внутренний и внешний аудит