- •Клиника, диагностика и лечение септического эндокардита
- •Определение:
- •i33 Острый и подострый эндокардит
- •Актуальность темы:
- •Этиология
- •Этиология современного инфекционного эндокардита (Kupferwasser I. et al., 2005)
- •Этиология современного инфекционного эндокардита (Kupferwasser I. et al., 2005) (продолжение)
- •Патогенез СЭ
- •Патологоанатомические изменения при ПСЭ
- •Патологоанатомические изменения при подостром СЭ (Тюрин В. П., 2002г)
- •Крупные вегетации на створках митрального клапана
- •Вегетации, перфорация левой и правой коронарных створок аортального клапана, разрыв синуса Вальсальвы (указано
- •Разрушение передней и задней створок митрального клапана, вегетации по краям деструкции, вскрывается абсцесс
- •Крупная вегетация на створке трикус пидального клапана (указано стрелкой)
- •Макропрепарат селезёнки. На разрезе белые инфаркты селезёнки с широким основанием к капсуле селезёнки
- •Клиника СЭ
- •Клиника СЭ - продолжение
- •Локализация тромбоэмболий по большому кругу кровообращения при СЭ (клинические данные в 90- е
- •Частота неврологических осложнений при СЭ
- •Варианты поражения почек при септическом эндокардите
- •Клинические проявления поражения почек при СЭ
- •Поражение почек при ПСЭ
- •Классификация СЭ
- •3 степени активности подострого СЭ
- •3 степени активности подострого СЭ (продолжение)
- •Примеры формулировки диагноза
- •Особенности клиники стафилококкового СЭ
- •Особенности клинической картины энтерококкового подострого СЭ
- •Особенности клинической картины пневмококкового подострого СЭ
- •Диагноз и дифференциальный диагноз подострого СЭ:
- •Дополнительные методы диагностики подострого СЭ:
- •Критерии диагноза септического эндокардита
- •Клинические признаки, повышающие вероятность СЭ (ESC, 2004)
- •Клинические признаки, повышающие вероятность СЭ (ESC, 2004)
- •Клинические признаки, повышающие
- •Низкий уровень вероятности СЭ
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ - продолжение
- •Принципы антибактериальной терапии СЭ - продолжение
- •Лечение подострого СЭ
- •Классификация цефалоспоринов
- •Общие антимикробные свойства
- •Антимикробная активность цефалоспоринов
- •Клиническое применение цефалоспоринов
- •СУПРАКС (цефиксим) – оральный полусинтетический антибиотик из группы цефалоспоринов 3-го поколения.
- •Преодоление механизмов резистентности бактерий, устойчивость к действию бета- лактамаз
- •Преимущества группы цефалоспоринов
- •Фармакологическое действие
- •Фармакологическое действие Устойчив к действию бета-лактамаз.
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •Преимущества Супракса
- •КОМПЛАЕНС
- •Формы выпуска:
- •Сумамед® и его копии
- •Иммуномодулирующий эффект сумамеда
- •Дозировка азитромицина (сумамеда) при хламидийном СЭ
- •Показания к назначению имипинемов
- •Дозирование у взрослых
- •Линезолид (оксазалидиноны)
- •При идентификации стафилококка вводить ежедневно противостафилококковую плазму в/в. можно противостафилококковую плазму вводить через
- •Подострый СЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •Подострый СЭ. Эмпирическая
- •Подострый СЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия
- •СЭ искусственных клапанов
- •СЭ искусственных клапанов Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия
- •Иммунотерапия
- •Иммунотерапия (продолжение)
- •Применение ГК при СЭ Механизм действия
- •При терапии ГК больных ПСЭ отмечены:
- •При терапии ГК больных ПСЭ отмечены (продолжение):
- •Показания к применению ГК при ПСЭ (Б.С.Белов, 1997; М. А. Гуревич (2005)
- •Применение цитостатиков при лечении ПСЭ
- •Показания для хирургического лечения подострого СЭ
- •Послеоперационная летальность зависит от:
- •Прогноз подострого СЭ
- •Результаты лечения СЭ К факторам, определяющим плохой прогноз
- •Состояние, требующее профилактики СЭ
- •Лечебные процедуры, при которых больным с искусственными клапанами рекомендована
- •При стоматологических процедурах и операциях в полости рта, верхнего
- •При процедурах и операциях на органах нижней части желудочно- кишечного тракта (АКА, 2006):
- •При процедурах и операциях на органах нижней части желудочно- кишечного тракта (АКА, 2006)
- •Реабилитация
- •Реабилитация (продолжение)
- •Особенности клинической картины острого СЭ
- •Особенности клинической картины острого СЭ (продолжение)
- •ОСТРЫЙ СЭ. ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
- •ОСТРЫЙ СЭ. ЭМПИРИЧЕСКАЯ И ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ
- •Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого сэптического эндокардита Duke (2005)
- •Выбор стартовой эмпирической антибактериальной терапии острого септического эндокардита
- •Этиотропная антибактериальная терапия острого сэптического эндокардита Duke (2005)
- •Этиотропная антибактериальная терапия острого сэптического эндокардита
- •Применение иммунокорректоров в лечении острого СЭ
- •При идентификации стафилококка вводить ежедневно противостафилококковую плазму в/в. можно противостафилококковую плазму вводить через
- •Лечение ДВС – синдрома (З.С. Баркаган, 2000г.)
- •Основными показаниями к проведению
- •СЭ кандидозной этиологии
- •Клиника СЭ кандидозной этиологии
- •Антибиотикотерапия кандидозного СЭ
- •Прогноз при кандидозном СЭ (ААК, 2002г)
Линезолид (оксазалидиноны)
•Новое поколение антибиотиков, наиболее эффективных в отношении грамм положительной флоры (стафилококк, стрептококк)
•Не действуют на грамм отрицательную флору
При идентификации стафилококка вводить ежедневно противостафилококковую плазму в/в. можно противостафилококковую плазму вводить через 1-2 дня, но не более 6-8 введений. Введение плазмы можно сочетать с введение антистафилококкового Y – глобулина в дозе 10 АЕ на 1 кг массы тела (7- 10 раз)
Подострый СЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия
|
|
Duke (2005) |
|
|
|
|
|
|
|
Возбудител |
|
Рекоменд |
Альтернати |
Пероральна |
ь |
|
уемая |
вная |
я |
Нет определенного источника, до получения |
||||
микробиологических данных. Минимальная |
||||
продолжительность лечения - 2 недели |
||||
S.aureus. |
Цефтриаксон |
Пенициллин 3 |
Амоксициллин |
|
стрептококки |
2 г в/в через |
млн ед в/в |
1 г внутрь |
|
гр. В, С, G |
24 ч + |
через 3 ч + |
через 8 часов |
|
|
Гентамицин |
Гентамицин 80 |
|
|
|
80 в/в мг |
мг в/в через 8 |
|
|
|
через 8 ч |
ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин 1 |
|
|
Цефтриаксон |
г в/в через 12 ч |
Линезолид 600 |
|
|
2 г в/в через |
|
мг внутрь |
|
|
Линезолид 600 |
|||
|
24 ч |
мг в/в через 12 |
через 12 ч |
|
|
|
|
ч |
|
Подострый СЭ. Эмпирическая
антибактериальная терапия
(продолжение)
Duke (2005)
Предполагаемый источник - органы желудочно- кишечного тракта или мочеполовой системы, в ожидании микробиологических данных, продолжительность лечения - 4-6 недель
|
|
|
|
|
E.faecalis |
Ванкомицин |
Имипенем 1 г в/в |
Амоксициллин 1 г |
|
|
1 |
г в/в через |
через 6 ч |
внутрь через 8 |
|
1 |
2 ч + |
|
часов |
|
Гентамицин |
|
|
|
|
80 мг через |
|
|
|
|
8 |
ч |
|
|
|
|
|
Меропенем 1 г в/ |
|
|
Ампицилли |
в через 8 ч |
|
|
|
н 2 г в/в |
Линезолид 600 |
Линезолид 600 мг |
|
|
через 4 часа |
мг в/в через 12 ч |
внутрь через 12 ч |
|
|
|
|
|
|
E.faecium |
Линезолид |
Нет |
Линезолид 600 мг |
|
|
600 мг в/в |
|
внутрь через 12 ч |
|
|
через 12 ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
S.bouis |
Как СЭ без определенного источника |
|||
|
|
|
|
|
Подострый СЭ. Эмпирическая антибактериальная терапия
(продолжение) Duke (2005)
Предполагаемый источник - легкие. Обычно возбудители не выделяются классическими микробиологическими методами.
Продолжительность лечения - 4-6 недель
|
|
|
|
Legionella |
Левофлоксацин |
Доксициклин |
Левофлоксацин |
Coxiella |
500 мг в/в через |
200 мг |
500 мг внутрь |
burnetii |
24 ч. |
внутрь через |
через 24 ч |
Chlamidia |
|
12 ч 3 дня |
|
|
затем 10(1 мг |
|
|
psitaci |
|
в/в через 12 |
|
Brucella |
|
ч |
|
Моксифлоксац |
Моксифлоксацин |
||
|
ин 400 мг в/в |
|
400 мг внутрь |
|
через 24 ч |
|
через 24 ч |
|
|
|
|
СЭ искусственных клапанов
Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия
|
|
|
Возбудитель |
До получения |
После получения |
|
культуры |
культуры |
|
|
|
РАННИЙ СЭ (<60 СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ). ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ 4-6 НЕДЕЛЬ
S.aureus (MSSA/
MRSA)
Enterobacteria
sea
Ванкомицин 1 г |
|
MSSA/Enterobacteriasea: |
|
||
в/в через 12 |
|
Цефотаксим 3 г в/в через 6 |
ч + Амикацин |
|
час |
500 мг в/в |
|
Цесртизоксим 4 г в/в через |
через 24 часа |
|
8 час Цефепим 2 г в/в |
|
|
через 8-12 час |
|
|
Имипенем 1 г в/в через 8 |
|
|
часов |
|
|
Меропенем 1 г в/в через 8 |
|
|
часов |
|
|
MRSA: |
|
|
Линезолид 600 мг в/в или |
|
|
внутрь через 12 часов |
|
|
Ванкомицин 1 г в/в через |
|
|
12 часов |
|
|
|
СЭ искусственных клапанов Эмпирическая и целенаправленная антибактериальная терапия
(продолжение)
ПОЗДНИЙ ИЗ (>60 СУТОК ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ). ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ 4-6 НЕДЕЛЬ
Str.viridans
Staph.epidermidi
s (MSSE/MRSE)
|
Линезолид 600 |
|
Линезолид 600 мг в/в |
|
|
|
|
||
|
мг в/в или |
|
через 12 часов |
|
|
внутрь через 12 |
|
|
|
|
часов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин 1 г |
|
Str.viridans: |
|
|
в/в через 12 ч + |
|
Цефтриаксон 2 г в/в через |
|
|
Гентамицин 120 |
|
24 часа |
|
|
мг через 24 ч |
|
Цесротаксим 3 г в/в через |
|
|
|
|
6 час |
|
|
|
|
Цефтизоксим 4 г в/в через |
|
|
|
|
8 час |
|
|
|
|
MSSE/MRSE: |
|
|
|
|
Линезолид 600 мг в/в или |
|
|
|
|
внутрь через 12 часов |
|
|
|
|
Ванкомицин 1 г в/в через |
|
|
|
|
12 часов |
|
|
|
|
|
|
Иммунотерапия
•Y. Mathe (2008) предложил резделить все виды иммунотерапии на пассивную, активную (специфическую и неспецифическую) и адаптивную
•в основе пассивной иммунотерапии СЭ лежит стремление нейтрализовать микробные токсины, циркулирующие в крови, путём введения готовых антитоксических веществ. Наиболее эффективные препараты для пассивной иммунизации: гипериммунная плазма (антистафилококковая, антисинегнойная и др.), нормальный иммуноглобулин человека, вводимый в/в, другие препараты иммуноглобулина человека для в/в введения (пентаглобин, сандглобулин, эндоглобулин и др.)
Иммунотерапия (продолжение)
•активная иммунотерапия. По вопросу о применении стимуляторов иммунопоэза нет единого мнения, требуется уточнение. После лечения иммунофаном по 1 мл в течении 10 дней отмечена нормализация сниженных показателей иммунитета у большинства больных СЭ. Это выражалось в полном или частичном восстановлении нарушенных показателей T-клеточного иммунитета. фагоцитарной функции клеток, медиаторов воспаления, активности каталазы. перекисного окисления липидов (Людиновская Р. А. и др., 2006)
Применение ГК при СЭ Механизм действия
•ГК модулируют селекцию тимоцитов
•регулируют иммунный ответ посредством изменения секреции цитокинов
•в фармакологических концентрациях ГК предотвращают или уменьшают воспаление и иммунологически опосредованные процессы путем подавления поступления лейкоцитов в зону воспаления, ингибируют синтез гуморальных медиаторов воспаления