Достоверный диагноз сепсиса
Клинические проявления инфекции или выделение возбудителя
Наличие ССВР
Лабораторные маркеры воспаления (повышение уровня прокальциотонина, С-реактивного протеина, IL – 1,6,8,10 и фактора некроза опухоли)
Ранняя целенаправленная терапия
Использование стратегии ранней
(первые 6 часов) целенаправленной
терапии приводит к снижению
летальности на 16% (p=0,009), по сравнению с “отсроченной” терапией
Rivers E. et al. N Engl J Med 2000, 345:1368–
терапии сепсиса
1.Антибактериальная поддержка и санация очага инфекции
2.Адекватная гемодинамическая поддержка
3.Адекватная респираторная поддержка 4.Глюкокортикоидная терапия при наличии септического шока и (или) признаков адреналовой недостаточности
5.Иммунозаместительная терапия
6.Коррекция системы гемостаза с помощью активированного протеина С.
7.Профилактика тромбоза глубоких вен с помощью антикоагулянтов.
8.Профилактика стресс-язв желудочно-кишечного тракта.
9.Контроль гликемического фона
10.Адекватное применение экстракорпоральных
методов детоксикации.
Респираторная |
Катетеризация |
|
Седация, |
|
центральной |
|
|||
|
миоплегия |
|||
поддержка |
вены, |
|
||
(если проводится ИВЛ) |
||||
|
артерии |
|||
|
|
|
||
|
Инфузионная |
< 8 mm Hg |
ЦВД |
|
|
|
|||
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
8-12 mmHg |
|
|
|
< 65 mm Hg |
АДср |
|
|
Вазоактивные препараты |
|||
|
|
> 90 mm Hg |
|
|
|
|
|
≥ 65 mm Hg |
|
|
|
|
90 mm Hg |
|
≥70% |
|
|
|
|
Трансфузия эрмассы до Ht ≥ 30% <70% |
ScvO2 |
|||
<70% |
|
|
≥70% |
|
|
Инотропная поддержка |
|||
|
|
|||
|
|
НЕТ |
Эффект |
|
|
|
|
||
Гемодинамическая
поддержка (1)
Инфузионная терапия:
Коллоиды или кристаллоиды (1В) – ЦВД≥8 мм рт.ст. (ИВЛ - ≥12 мм рт.ст) (1С)
Объем – 1000 мл кристаллоидов или 300-500 мл коллоидов за 30 минут (1Д)
Вазопрессоры (Цель: АДср ≥65 мм рт.ст.)
Старт – норадреналин или допамин (1С)
Адреналин, фенилэфрин – не являются стартовыми препаратами при септическом шоке
(2С)
Адреналин – альтернатива при неэффективности допамина (2С)
Инфузионная терапия
Научно-методические разработки
Коррекция гиповолемии может проводиться как кристаллоидами
так и коллоидными растворами.
Отсутствуют убедительные клинические доказательства преимуществ одних растворов над другими
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СЕПТИЧЕСКОМ ШОКЕ
Преимущества современных растворов ГЭК
Эффективное восполнение объема
Отсутствие влияния на свертываемость крови
Отсутствие влияния на функцию почек
“Лекарственные эффекты”
Уменьшение капиллярной утечки
Уменьшение воспалительного ответа
согласительная конференция
Доказательная оценка использования коллоидов при критических состоянияхAJRCCM. 2004. 170. 1247
1.Во всех стадиях шока коллоиды восстанавливают внутрисосудистый объем и
тканевую перфузию быстрее чем
кристаллоиды вне зависимости от сосудистой проницаемости
(II - A)
2.Коллоиды приводят к уменьшению тканевого
отека и могут уменьшать отек легких
вследствие терапии шока.
(II - A)
Инфузионная терапия
Мультицентровое рандомизированное исследование VISEP у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (537 пациентов)
10% HES 200/0.5 vs Рингер-лактат
•нет различий по летальности (26,7% vs 24,1%, ns)
и частоте развития органной дисфункции
•большая частота развития почечной
недостаточности в группе 10% HES (34,9% vs 22,8%, р=0,002)
Brunkhorst FM et al. N Engl Med, 2008; 358:125-39
Побочные эффекты избытка
кристаллоидов
Нарушение функции желудочков, ишемия
миокарда
Нарушение функции легких (отек,
ателектазирование, пневмония)
Отек периферических тканей, снижение тканевой оксигенации, увеличение времени заживания ран
Гиперкоагуляция, тромбоз глубоких вен голени
Парез кишечника, не усвоение пищи, транслокация
Электролитные нарушения, aцидоз
Отрицательное влияние на иммунную систему