2.4.2 Отек легких

Острый отек легких как следствие острой левожелудочковой недостаточности, как правило, возникает на фоне возросшей постнагрузки. Для купирования острого отека легких необходимо снизить АД систолическое до 95-105 мм.рт.ст. с помощью вазодилятаторов – изокета или нитроглицерина в дозе 0,5-1,0 мкгр/кг/мин. С целью разгрузки сосудистого русла вводится лазикс в дозе 0,5-1,0 мг/кг. При отсутствии брадикардии (менее 70 ударов в минуту) и замедления a-v проводимости (менее 0,24 сек) применяются сердечные гликозиды в виде дигоксина по 0,25 мг или строфантина 0,5-1,0 мл 0,025% раствора в составе поляризующей смеси (100 мл 5% раствора глюкозы с 5-10 мл сернокислой магнезии, 10 мл 4% раствора хлористого калия или 20 мл панангина) в течении 30-40 минут. Для уменьшения возбуждения вводится промедол или морфин, больной должен находиться в постели в приподнятом положении и получать увлажненный кислород. При проведении форсированного диуреза необходима инфузия концентрированных растворов калия для профилактики его почечных потерь. В период купирования острого отека легких проводится контроль КОС и газовый состав крови и производится рентгенологический контроль за динамикой интерстициального отека легких.

Нарушения кислотно-основного состояния у больных с адекватно корригированными пороками сердца встречаются нечасто и имеют в основном преходящий характер.

Следует помнить, что артериальная кровь отражает изменения легочного газообмена, венозная – метаболические изменения. При низком сердечном выбросе возникает картина метаболического ацидоза той или иной степени и венозная гипоксемия. При этом необходимо иметь ввиду, что снижение рО2 ниже 20 мм.рт.ст. в вене является тем критическим уровнем, за которым весьма вероятна возможность остановки сердца.

У тяжелой категории больных в первые часы после операции может наблюдаться постперфузионный синдром, суть которого заключается в возникновении выраженного интерстициального отека легких. Характерным отличием этого состояния является снижение рО2 в артериальной крови ниже 90 мм.рт.ст. даже при дыхании чистым кислородом, что требует проведения интенсивной дегидратационной терапии (отказ от применения кристаллоидных растворов и дополнительное введение лазикса в дозе 20-40 мг).

Коррекция метаболического ацидоза имеет первостепенное значение для профилактики сердечного выброса и внезапных серьезных нарушений ритма. Необходимо коррегировать ацидоз во всех случаях, когда рН артериальной крови ниже 7.35, а дефицит оснований превышает 5-7 ммоль/л. Для коррекции ацидоза используют гидрокарбонат, дозу которого расчитывают по формуле: необходимое количество гидракорбаната (в ммоль) = 1/3 (ВЕ х вес больного), но не следует вводить соду более 5 мл/кг в час 4% раствора, что может привести к превышению допустимой осмолярной нагрузки.

2.4.3 Острая почечная и полиорганная недостаточность

Дефиниции:

Острая почечная недостаточность (ОПН) - внезапный рост азотемии и (не всегда) снижение количества мочи - олигоанурия или относительный дефицит диуреза.

Олигурия - суточный диурез 400 (500) мл (у взрослого)

Анурия меньше 400 мл

Полиурия свыше 3000 мл

Диагноз олигурии, анурии и полиурии не зависит от объема инфузионной терапии, внепочечных потерь жидкости и медикаментозной стимуляции диуреза.

Международные критерии ОПН

• Мочевина крови свыше 16,0 ммоль/л

Креатинин крови свыше 240 мкм/л

Диурез меньше 30 мл/час (у взрослых)

в течение нескольких часов

Обследование

1. Мониторинг суточного баланса жидкости, включая респираторные и перспирационные потери

2. Контроль мочевины, креатинина, электролитов крови и показателей КЩС, МСМ, общего белка ежедневно.

3. Альфа-амилаза крови не менее 1 - 2 раз в неделю

4. При затянувшемся течении ОПН/ПОН, подозрении на сепсис: альбумин крови, гемокультура.

5. Общий анализ крови в динамике, число тромбоцитов

6. При геморрагическом синдроме: развернутая коагулограмма

7. Анализ мочи (включая удельный вес) и бак. посев мочи

8. УЗИ почек и по показаниям почечных сосудов