Глава 2 практические навыки
Матиас Эберхардт (Matthias Eberhardt), Хартмут Геринг (Hartmut Gehring), Бернт Клингер (Bernt Klinger), Эвелин Оклитц (Evelyn Ocklitz), Верика фон Пидолл (Verica von Pidoll), Райнер Шефер (Reiner Schafer)
Хартмут Геринг (Hartmut Gehring)
2.1. Катетеры и зонды
2.1.1. Венозные доступы
Установка периферического венозного катетера
Периферический венозный катетер обеспечивает постоянный венозный доступ. Это даёт возможность быстро и уверенно вводить лекарственные средства и инфузионные растворы. Периферический венозный доступ необходим при любом виде анестезии (исключение: индукция в наркоз через маску у маленьких детей; в этом случае катетер устанавливают уже во время наркоза).
Венозный катетер должен быть легко доступен анестезиологу, т.е. располагаться далеко от операционного поля (например, на другой руке, на стопе в нейрохирургии и оториноларингологии). При необходимости следует использовать специальные удлинители.
Надёжность фиксации и функционирования катетера нужно проверить до начала введения лекарственных средств, особенно если его устанавливал другой человек. О правильном положении и проходимости катетера свидетельствует беспрепятственное поступление в вену инфузионного раствора или болюса физиологического раствора. Желательно выбрать наиболее удобное и безопасное место для пункции (тыльная сторона кисти, предплечье). Следует избегать пункции в области суставов из-за возможности смещения иглы и серьёзных осложнений в случае паравазального введения препарата.
Проникновение пузырьков воздуха в сосуд в ходе инфузии или при инъекции медикаментов абсолютно недопустимо. 30% населения имеют недиагностированное незаращение овального отверстия, что делает весьма вероятной перекрёстную эмболию с попаданием воздуха в артериальное русло.
При частом пунктировании следует начинать с мелких дистальных вен, чтобы сберечь более крупные. Целесообразна такая последовательность: тыльная сторона кисти, затем предплечье.
Таблица 2-1. Диаметр и пропускная способность периферических венозных катетеров
|
Размер |
22G |
20G |
18G |
17G |
16G |
14G |
Цвет |
Синий |
Розовый |
Зелёный |
Белый |
Серый |
Коричневый |
Внешний диаметр, мм |
0,8 |
1,0 |
1,2 |
1,4 |
1,7 |
2,0 |
Внутренний диаметр, мм |
0,6 |
0,8 |
1,0 |
1,2 |
1,4 |
1,7 |
Пропускная способность, мл/мин |
||||||
Жидкие инфузионные растворы |
31 |
54 |
80 |
125 |
180 |
270 |
Кровь |
18 |
31 |
45 |
76 |
118 |
172 |
Оснащение
2-3 катетера различного размера. Стандарт для взрослых при введении инфузионных растворов - 17G (белый) или 18G (зелёный). Фиксирующий пластырь, иногда местный анестетик (например, 1% раствор лидокаина или мепивакаина) в шприце ёмкостью 2 мл с иглой 25G; при одновременном взятии крови на анализ - шприц ёмкостью 20 мл и пробирка для крови, инфузию проводят при помощи инфузионной системы и переходника («тройник»).
Таблица 2-2. Размеры катетеров
Рис. 2-1. Пункция вены тыльной стороны кисти [А300-157].
Ошибка 1:
• в вене только металлическая игла, кровь поступает наружу;
• пластиковый катетер вне сосуда;
• отличительный признак: катетер не удаётся продвинуть вперёд.
Ошибка 2:
• при пункции под острым углом передняя и задняя стенки вены прижимаются друг к другу;
• игла прокалывает обе стенки сосуда;
• актуально при направлении пункции сверху и сбоку.
Рис. 2-2. Ошибки при установке периферического венозного катетера [А300-157].
Техника выполнения
• Продезинфицировать место пункции, при необходимости сбрить волосы.
• При необходимости - местная подкожная анестезия 1% раствором лидокаина (например, ксикаин*) или 1% раствором мепивакаина (скандонест*).
• Сократить венозный отток плеча при помощи надувной манжеты или жгута.
• Направление пункции: место прокола - на 1 см дистальнее намеченной вены; кожу натягивают.
• Быстро проколов кожу, можно несколько потянуть иглу назад и ввести её в вену (до появления крови в пластиковом павильоне катетера).
• Продвинуть иглу на 5 мм в вену, затем, удерживая катетер на месте, извлечь металлическую иглу.
• Катетер медленно продвинуть в вену до упора. Проверить надёжность положения катетера и зафиксировать его.
Тотальная внутривенная анестезия через периферический венозный доступ
Особенности подключения инфузоматов к периферическому венозному катетеру
При тотальной внутривенной анестезии к периферическому венозному катетеру подключают до трёх инфузоматов. Под действи- ем создаваемого устройствами давления жидкость в инфузионной системе может двигаться по-разному:
• в соответствии с градиентом давления она свободно оттекает по вене; это идеальный вариант;
• венозный отток затруднён (маленький диаметр вены, надувная манжета на плече и т.д.); высокое давление в проксимальных отделах вены вынуждает раствор распространяться в дистальном направлении, и, как следствие, средство для наркоза не попадает к месту действия. Если для предупреждения обратного оттока жидкости дистальнее тройника установить клапан, то всё избыточное давление переносится на вену;
• в результате избыточного давления возникает опасность разрыва венозной стенки или подтекания инфузионного раствора в том месте, где игла катетера проколола стенку вены. Это приводит к попаданию лекарственного препарата в подкожную жировую клетчатку.
! Ни в коем случае не следует выполнять внутривенную инъекцию, если не удаётся беспроблемная инфузия или болюсное введение 0,9% раствора натрия хлорида (признаки паравазальной инъекции - отёк, боль, поршень шприца движется с сопротивлением).
|
! Место пункции должно находиться на хорошо видной области между двумя суставами конечности.
! Не следует проводить пункцию на руке с артериовенозным шунтом.
! У пациентов с почечной недостаточностью нежелательно пунктировать вены предплечья ввиду вероятности последующего
Рис. 2-3. Тотальная внутривенная анестезия [А300-157].
наложения шунта (пункцию необходимо осуществлять только на тыльной стороне кисти). ! Доступ через наружную яремную вену часто ошибочно считают «центральным доступом», и через него пытаются вливать гиперосмолярные растворы или растворы K+, которые в случае паравазального введения вызывают некроз ткани. Осложнения
Случайная пункция артерии: пульсирующее поступление крови из катетера, болезненность. При сомнении необходимо выполнить анализ газового состава крови.
Случайная интраартериальная инъекция - см. 2.1.2.
Вена «лопнула»: возможно, вену пунктировали под слишком большим углом и повредили противоположную стенку либо сосуды со «слабостью соединительной ткани» (например, при лечении глюкокортикоидами) - возникает гематома. Помощь:сразу же после пункции следует ослабить венозный жгут и наложить давящую повязку.
Болезненная пункция: слишком поверхностная или чрезмерно медленная пункция кожи, отсутствие местной анестезии.
Паравазальное введение: удалить периферический катетер! Придать руке возвышенное положение; назначить спиртовые компрес-
сы, противовоспалительные препараты (местно или системно). Возможно введение малых доз гепарина. Тромбофлебит
Клинические проявления: отёк, покраснение, боль .
Лечение: придают руке возвышенное положение. Назначают спиртовые компрессы, противовоспалительные препараты (местно или системно). Возможно введение малых доз гепарина.
|
После извлечения металлической иглы невозможно продвинуть пластмассовый катетер вглубь, хотя он находится в просвете сосуда: возможно, этому препятствуют клапаны вены. Болюсно вводят 0,9% раствор натрия хлорида, одновременно продвигая катетер.
2.1.2. Катетеризация артерий Показания
Анализ газового состава крови, прямое измерение АД, артериовенозная гемофильтрация. Противопоказания
Относительные: повышенная склонность к кровотечениям .
Абсолютные: воспаление или опухоль в области пункции, ишемия области кровоснабжения данной артерии, например при ХОЗАНК, положительная проба Аллена. Техника выполнения
Место пункции: предпочтительно лучевая артерия нерабочей руки или бедренная артерия. Резервный вариант - тыльная артерия стопы, плечевая артерия и поверхностная височная артерия.
Оснащение: система для инфузии под давлением с 500 мл раствора электролитов и 1000 МЕ гепарина натрия, датчик и модуль давления с опорой, жёсткий проводник с переходником на три выхода («тройник»). Местные анестетики (1% раствор лидокаина или мепивакаина), шприц, тонкая игла, 0,9% раствор натрия хлорида, стерильные компрессы и перчатки, дезинфицирующие средства, простыня с отверстием, стерильное рабочее поле.
Технические приёмы
• Одномоментная пункция для выполнения анализа газового состава крови.
• Катетеризация непосредственно путём пункции артерии.
• Введение катетера по методу Сельдингера.
Рис. 2-4. Кривые давления в различных сосудах: PS = АД сист, PD = АД диаст, MAP = АД ср [А300-157].
Пункция лучевой артерии
! Пункция лучевой артерии недопустима при наличии на пунктируемой руке артериовенозной фистулы или шунта или при вероятности диализа в будущем. Пункция непосредственно иглой артериального катетера
|
Если пациент в сознании, просто и ясно проинформировать его о предстоящих процедурах.
Проверить состояние коллатерального кровообращения (рис. 2-6).
Уложить и зафиксировать руку с предпочтительной для пациента стороны (правша или левша). Для этого немного растянуть артерию, (разгибание лучезапястного сустава: подложить небольшой валик), зафиксировать её. Необходимо избегать переразгибания.
Продезинфицировать место предстоящей пункции, обложить его стерильным материалом, провести местную анестезию.
Указательным, средним и безымянным пальцами левой руки пальпировать ход лучевой артерии, пунктировать лучевую артерию под углом 30-45?. После появления крови продвинуть иглу на 4 мм в просвет сосуда и установить катетер. Надёжно зафиксировать катетер и подключить измерительную систему. Пункция по методу Сельдингера
Пунктировать лучевую артерию следует под углом 30-45?; иглу в просвете размещают таким образом, чтобы кровь поступала в пуль- сирующем ритме; при необходимости можно немного повернуть иглу. Проводник с мягким кончиком без существенного нажима вводят в просвет сосуда. Извлекают иглу и вводят по проводнику катетер. Следят, чтобы проводник на 1-2 см выглядывал из павильона катетера, чтобы предотвратить случайное исчезновение проводника в просвете сосуда. Продвигают его, прилагая небольшую силу.
После удаления проводника Сельдингера подключают систему измерения давления (нельзя допускать попадания воздушных пузырьков), датчик давления размещают в области лучезапястного сустава, сравнивают показания с уровнем атмосферного давления. Накладывают стерильную повязку на место пункции и прочно фиксируют катетер пластырем.
Пробы на наличие коллатерального кровотока
Коллатеральное кровоснабжение кисти (ладонная дуга) отсутствует у 5% населения планеты.
|
Проба Аллена
Обескровливают кисть: сдавливают локтевую и лучевую артерию, поднимают руку, активно сжимают или пассивно сдавливают кулак. Если через 3-10 с после декомпрессии лучевой или локтевой артерии кисть снова розовеет (коллатеральное кровоснабжение), проба Аллена отрицательная. Проверяют обе артерии.
Проба с пульсоксиметром
Обычно данную пробу провести значительно проще, и оценить состояние коллатерального кровоснабжения можно даже во время наркоза. Пробу можно провести также для определения коллатерального кровоснабжения стопы.
Техника выполнения: размещают пульсоксиметр на указательном пальце и активируют изображение фотоплетизмографической кривой на дисплее монитора. После компрессии лучевой артерии сигнал
Рис. 2-5. Пункция лучевой артерии [A300-157].
Рис. 2-6. Проба Аллена [А300-157].
сохраняется. Следует выждать некоторое время, поскольку пульсоксиметр может не сразу отражать изменения сигнала. При одновременной компрессии локтевой артерии сигнал исчезает.
Оценка результата: при отсутствии коллатерального кровообращения фотоплетизмографическая кривая отсутствует, в то время как при спазме сосудов, хроническом обструктивном заболевании артерий или при централизации кровообращения пульсообразный, синхронный с ЭКГ сигнал при максимальном усилении сигнала пульсоксиметра всё же можно распознать. Пункция бедренной артерии по методу Сельдингера
Проверяют коллатеральный кровоток, показатели свёртывания крови и осматривают место пункции (чтобы исключить грибковую инфекцию).
Проводят дезинфекцию места пункции, укладывают на него стерильную салфетку с отверстием посередине, обрабатывают рабочее поле; готовят набор для пункции; проводят местную анестезию.
Пальпируют бедренную артерию ниже паховой связки (мнемоническое правило: ИВАН = Изнутри - Вена - Артерия - Нерв) и пунктируют её между II и III пальцами. Пульсирующее поступление крови в шприц синхронно с сокращениями сердца соответствует
|
правильному положению иглы в просвете сосуда. Осторожно вводят мягкий кончик проводника Сельдингера (при сопротивлении можно облегчить введение небольшим вращением проводника или иглы). Затем вводят катетер по проводнику в просвет сосуда, прочно фиксируют его хирургическими швами и присоединяют систему измерения давления .
! При наличии сопротивления следует быть максимально осторожным.
! При пункции выше паховой связки есть опасность забрюшинной гематомы.
Возможные погрешности измерения, уменьшение погрешностей
Изменения показателей АД, связанные с местом измерения (рис. 2-7) Установить нулевую точку на высоте сердца
Магистраль к датчику давления длиной не более 1 м (искажение кривой) - использовать жёсткий материал (уплощение кривой)
Не допускать попадания пузырьков воздуха (эмболия, уплощение кривой) Спазм/стеноз сосуда вблизи области измерения изменяет показания датчика Смещение нулевой точки (например, при высокочастотной коагуляции)
Осложнения
• Ишемия области кровоснабжения артерии (пальцы, кисть, рука, пальцы ног, стопа, нога).
• Кровотечение при неправильной пункции, перфорации артерии или разъединении системы.
• Гематома, в основном из-за недостаточной компресии.
• Тромбоз, инфекция. Профилактика: длительность нахождения катетера в сосуде не более 10 сут при ежедневном контроле над симптомами местной и системной инфекции.
Рис. 2-7. Искажения при измерении артериального давления [А300-157].
• Эмболия атеросклеротическими бляшками, пузырьками воздуха, материалом катетера.
• Нарушения чувствительности до 3 мес (обратимые).
• Интраартериальная инъекция, прежде всего в лучевую и плечевую артерию.
• Артериовенозное шунтирование. ! Профилактика осложнений
|
Перед пункцией: сбор анамнеза (нарушения перфузии органов и свёртываемости крови), осмотр места предполагаемой пункции, красные переходники и меченые красным цветом магистрали. Каждый доступ снабжают наклейкой «Артерия»; пульсоксиметрия, позволяющая контролировать перфузию области кровоснабжения катетеризированной артерии.
После пункции при признаках недостаточной перфузии: локальное побледнение кожи, отсутствие пульса, отсутствие сигнала пульсоксиметра.
Мероприятия при неправильной пункции и после удаления катетера
Достаточная компрессия места пункции четырьмя пальцами при восстановлении циркуляции крови (лучевая артерия >3 мин, бедренная артерия >10 мин), давящая повязка (нельзя накладывать пластырь циркулярно). Необходимо регулярно контролировать отсутствие кровотечения, гематомы и ишемии тканей. Случайная интраартериальная инъекция
Клинические проявления
Жгучая боль в месте прокола кожи или дистальнее (может развиться не сразу), бледная, иногда покрытая пятнами кожа, цианоз конечности; возможны некрозы, отсутствие пульса на периферии.
Лечение
• Иглу не вынимать!
• Ввести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида, затем 10 мл 1% раствора лидокаина внутриартериально медленно.
• 50 мг метилпреднизолона внутриартериально или 200 мг дексаметазона + 100 мг лидокаина на 50 мл 0,9% раствора натрия хлорида, по 10 мл/ч внутриартериально через инфузомат.
• В зависимости от степени тяжести можно ввести урокиназук или стрептокиназу для тромболизиса.
• При ишемии и сильной боли - блокада нервного сплетения (симпатическая блокада и аналгезия - см. 7.4).
• Введение системных антикоагулянтов (гепарин натрия 5 тыс. МЕ внутривенно, по 20 тыс. МЕ/сут, по возможности через инфузомат).
|
• В отдельных случаях необходима операция (тромбэктомия, фасциотомия).
Профилактика: не устанавливать периферический венозный катетер в области локтевого сустава, тщательно пальпировать вену, сразу после установки начинать инфузию, при возникновении сомнений делать анализ газового состава крови. (Внимание: при значительном снижении АД пульсирующее поступление крови отмечают не всегда), отчётливо пометить артериальный доступ (красная наклейка «Артерия».)
2.1.3. Центральный венозный доступ и измерение центрального венозного давления
ЦВК позволяет получить постоянный доступ к центральным венам. Разница между давлением в центральной вене и атмосферным давлением может обусловить кровотечение или воздушную эмболию. Профилактика осложнений
Хорошее наполнение вен делает их хорошо видимыми, облегчает пункцию и предупреждает проникновение воздуха в кровоток. При пункции периферических вен хорошее наполнение обеспечивают, нарушая отток крови от конечности; вены в районе грудной клетки наполняются, если придать пациенту положение Тренделенбурга (ноги выше головы, наклон тела приблизительно 20?).
При пункции крупных центральных вен необходимо помнить о близости крупных артерий (сонная, бедренная) и нервных сплетений (плечевое сплетение, бедренный нерв), полостей тела (плевра, перикард), полых органов (пищевод, трахея, сердце) и прочих анатомических структур (грудной проток, средостение). Эти манипуляции должен проводить опытный врач, умеющий справляться с возможными осложнениями. При кровотечении или повреждении органа часто необходимо немедленное интенсивное вмешательство (например, при пневмотораксе, тампонаде перикарда).
При принятии решения о катетеризации центральной вены нужно обдумать, какие потребности могут возникнуть в ходе дальнейшего лечения.
|
• Одноили многопросветный катетер (измерение ЦВД, введение катехоламинов, парентеральное питание), возможно в сочетании с интродьюсером (катетер лёгочной артерии, инфузионная терапия).
• Следует предусмотреть функции катетера с некоторым запасом, поскольку при дополнительных манипуляциях в месте пункции опасность инфекции значительно возрастает.
При установке ЦВК и интродьюсера в один и тот же сосуд следует ввести оба проводника Сельдингера один за другим. Пункция вены при уже введённом или установленном катетере противопоказана, поскольку существует опасность срезания катетера остриём иглы. Показания
• Венозный доступ, невозможность установки периферического катетера (например, при шоке, политравме).
• Введение повреждающих венозную стенку веществ, в зависимости от концентрации и осмолярности (например, цитостатики, некоторые антибиотики).
• Непрерывное введение сильнодействующих средств (катехоламины, седативные, обезболивающие препараты).
• Измерение ЦВД.
• Введение лечебного и диагностического катетера через один интродьюсер (катетер лёгочной артерии, временный ЭКС, венозная субтракционная ангиография).
• Инфузия больших объёмов жидкости (например, при разрыве аневризмы брюшной аорты) только через интродьюсер 5F или 8F.
• Обширные операции, например на сердце или грудной клетке.
Рис. 2-8. Трёхпросветный центральный венозный катетер (общий вид и поперечный разрез) [А300-157].
• Операции в положении пациента сидя (чтобы при развитии воздушной эмболии имелась возможность удалить воздух из венозного русла).
Специальные показания
• Послеоперационная интенсивная терапия: введение катехоламинов, парентеральное питание, переливание, регулярный забор крови.
|
• «Искусственная почка» через катетер Шелдона.
• ЭКС (интродьюсер 5F).
• Мониторинг гемодинамики (катетер лёгочной артерии - см. 3.4.3, измерение ЦВД - см. 3.4.1).
Ограничение показаний
• Отсутствие добровольного согласия пациента. Исключение: по экстренным показаниям у пациента, недоступного контакту.
• Воспалительные процессы и опухоли в области пункции.
• Анатомические изменения лёгких, грудной клетки и органов средостения.
• Стеноз сонной артерии противоположной стороны.
• Склонность к кровотечениям (контроль свёртываемости). Противопоказание к пункции подключичной вены.
• Состояние после пункции с контралатеральной стороны без рентгенологического контроля.
• Пневмоторакс с противоположной стороны.
Осложнения
Ранние: пункция артерии (гематома, ишемия), пневмоторакс, кровоизлияние в перикард, гематома, эмболия (воздухом, частями катетера), нарушения ритма сердца.
Поздние: пункция артерии (артериовенозная фистула, ложная аневризма), пневмоторакс (до нескольких дней), кровоизлияние в перикард, гидро- и гемоторакс, повреждение нервов (обратимое нарушение чувствительности до 3 мес, синдром Горнера при раздражении звёздчатого узла), тромбоз, инфекция.
Таблица 2-3. Осложнения при катетеризации центральных вен
|
Процедура |
Локализация |
Время |
||
ранние (от секунд до минут) |
поздние (от минут до суток) |
отдалённый период (недели) |
||
Пункция |
Сосуды |
Гематома, ишемия, кровотечение |
Гемоторакс, гемомедиасти- нум |
Артериовенозная фистула, ложная аневризма |
Соседние структуры |
Пневмоторакс, перфорация пищевода, трахеи, грудного протока, манжеты трубки |
Подкожная эмфизема, гемоперикард, гидроторакс |
Медиастинит |
|
Повреждение нервов: звёздчатого узла, блуждающего и возвратного нерва, плечевого сплетения, бедренного, диафрагмального, срединного, лучевого нерва |
||||
Имплантация (интродью- сер, проводник, катетер) |
- |
Воздушная эмболия, тромбоэмболия, эмболия частями катетера, нарушения ритма сердца, кровоте- чения |
Эндокардит, перфорация миокарда |
|
При неправильном положении катетера: нарушения ритма сердца, перфорация.
Специфические осложнения
Локтевой сгиб: случайная пункция артерии (плечевая артерия), повреждение нерва (срединный нерв).
Бедренная вена: случайная пункция артерии (бедренная артерия), забрюшинная гематома, повреждение нерва (бедренный нерв).
Внутренняя яремная вена: случайная пункция артерии (сонная, позвоночная артерия), артериовенозные фистулы, пневмоторакс, повреждение нервов (плечевое сплетение), синдром Горнера.
Безымянная, подключичная вена: случайная пункция артерии (гемоторакс, гемомедиастинум, артериовенозные фистулы), пневмоторакс, гидроторакс (при левосторонней пункции с повреждением грудного протока), повреждение трахеи (манжета трубки). Действия при развитии осложнений
Артериальное кровотечение: извлекают пункционную иглу и сильно сдавливают артерию (сохраняя перфузию). Контролируют состояние пациента, делают соответствующую запись в истории болезни. Внимание: компрессия подключичной артерии недопустима!
Повреждение нервов: повреждения во время наркоза или при обширной местной анестезии можно не заметить. Определяющие симптомы - сильные боли, возникающие сразу при попадании иглы в нерв, иррадиирующие по его ходу и сопровождающиеся сокращением соответствующей группы мышц. Необходимо извлечь иглу, проверить функции нерва, придать расслабленное положение без натяжения, как можно быстрее вызвать невролога и хирурга; описать произошедшее в медицинской документации.
Синдром Горнера: после инъекции местного анестетика дожидаются окончания действия, при раздражении звёздчатого узла удаляют катетер.
Пневмо-, гемо- и гидроторакс: в зависимости от выраженности и от прочих условий (ИВЛ) необходимо немедленно дренировать плевральную полость (см. 8.2.5). Диагностика: аускультация и перкуссия, давление в дыхательном контуре, рентгенография. Внимание: пневмоторакс может развиться и через несколько часов после пункции; соответственно, он может никак себя не проявить на первой рентгенограмме, выполненной вскоре после пункции, - необходимо повторить осмотр и аускультацию через 4 ч!
|
Гемоперикард: скорейшая декомпрессия с участием хирурга. Диагностика: набухшие шейные вены, тахикардия, снижение АД, шок.
Гематома: устанавливают наблюдение, описывают произошедшее в медицинской документации. Возможно хирургическое удаление.
Ишемия: необходимо немедленно устранить причину (гематому), как можно скорее привлечь хирурга; описать произошедшее в медицинской документации, повысить перфузионное давление.
Эмболия
• Воздухом - отсасывать через установленный катетер при помощи шприца большого объёма.
• Частями катетера - хирургическое вмешательство. Артериовенозная фистула с шунтированием: часто влияет на гемодинамику, снижается перфузия соответствующей области - необходима хирургическая санация.
Техника выполнения Материалы
Полиуретан: одноили многопросветный катетер (продолжительность действия в зависимости от вероятности инфекции), интродьюсер (ввиду опасности инфекции удаляют не позднее, чем через 5 сут).
Силикон
• Центральный доступ: одноили многопросветный катетер.
• Катетеры для подкожного туннелирования: катетеры Хикмана, Бровиака.
• Подкожный порт: подкожный резервуар для инъекций (можно установить на длительное время, например, для химиотерапии).
• Преимущества: мягкий материал, не повреждает ткани; опасность перфорации сосуда минимальна; рекомендуется при длительной терапии; допустимо использование у недоношенных детей и детей младшего возраста; может быть установлен на срок до 40 сут.
• Недостатки: часто возникают затруднения при установке; при малом просвете есть опасность разрыва катетера под действием высокого перфузионного давления (инфузомат); не позволяет измерить ЦВД; аспирация крови затруднительна.
Базовые техники
Катетер через иглу: силиконовый катетер, с несколькими канюлями (у детей).
|
Рис. 2-9. Введение центрального венозного катетера под контролем ЭКГ [А300-157].
Катетер через канюлю: (Cavafix) в экстренных ситуациях или при периферических центральных доступах (медиальная подкожная вена).
Катетер по проводнику (метод Сельдингера, см. 2.1.3), интродьюсер для диагностической и терапевтической катетеризации.
Пункция под контролем УЗИ: лёгкие и простые для использования в стерильных условиях аппараты для ультразвукового исследования (УЗИ) позволяют уверенно идентифицировать сосуды и контролировать правильное положение иглы и катетера внутри сосуда. Контрольное УЗИ используют при анатомических особенностях, затрудняющих обзор (ожирение, зоб), высоком риске (эмфизема лёгкого) и у детей. Это самая безопасная пункция при рутинном использовании.
Установка под контролем ЭКГ: заполненный жидкостью катетер (или вытянутый наружу проводник) служит электродом для интравазального или интракардиального отвердения ЭКГ. В месте перехода верхней полой вены в правое предсердие зубец P значительно меняется (увеличивается).
Контроль положения и неправильное положение катетера
Если интравазальное положение катетера подтверждается успешной аспирацией крови из всех просветов катетера, от рентгенологического контроля за положением катетера можно отказаться (при установке катетера перед операцией под общей анестезией); в других случаях рентгенография всё же необходима (пневмоторакс).
Рентгенологический контроль
• Исключение осложнений пункции (гематома, пневмоторакс). В сомнительных случаях рекомендуется повторная рентгенография через 4 ч.
• Ход и положение конца катетера: конец катетера на обзорной рентгенограмме грудной клетки должен быть виден в проекции
верхней полой вены не ниже 3 см от нижнего края грудинно- ключичного сочленения. ! Неправильное положение можно исключить при рентгенографии только в одной проекции при оттоке контрастного вещества в сердце.
|
ЭКГ-контроль: посредством непрерывной регистрации ЭКГ (электрод-конец катетера, рис. 2-9) с проверкой интравазального положения путём периодической аспирации крови. Существуют различные несложные техники. Необходимые условия - синусовый ритм и наличие аппарата ЭКГ, позволяющего регистрировать интра- кардиальное отведение.
! Чтобы исключить случайную пункцию артерии, подключите датчик давления или устройство для анализа газового состава крови. Возможен параллельный забор крови из артерии: насыщение центральной венозной крови (SvO2) - n = 70 - 85%; артериальной крови (SaO2) - n = 90 - 97%. ! Необходимо отслеживать возможные признаки местного и систем- ного воспаления, регулярно проверять положение катетера.
Измерение ЦВД
Условия: ЦВД можно измерить, только если пациент лежит на плоской поверхности на спине, а центральный катетер расположен правильно, что определяют рентгенологически (правильное положение: конец катетера на 3 см ниже грудинно-ключичного сочленения).
Техника выполнения: настраивают измерительный прибор. Правое предсердие = 0 см, соответствует 2/3 расстояния от позвоночника до грудины у лежащего пациента. Манометр заполняют инфузионным раствором (0,9% раствор натрия хлорида), затем открывают краник переходника: измеряют ЦВД в см вод.ст. (изменяется при дыхательных движениях).
Нормальные значения: около 2-12 см вод.ст. = примерно 1-9 мм рт.ст. (1 см вод.ст. = 0,74 мм рт.ст.). ЦВД зависит от ОЦК, тонуса сосудов и функции правого предсердия
! Полезный совет
Точка измерения - на уровне верхней подмышечной складки. Пункция вен вблизи грудной клетки
Общая подготовка: рентгенография грудной клетки, коагулограмма, биохимический анализ крови (электролиты), сбор анамнеза (нарушения перфузии, нарушения ритма сердца, приём лекарственных средств), осмотр (воспаление, изменения), аускультация (лёгкие, артерии), разъяснение процедуры и получение согласия пациента. Мониторинг: ЭКГ, контроль АД, периферический венозный катетер. Необходимо иметь аптечку для экстренных ситуаций. Укладка: положение Тренделенбурга, при необходимости сбривают волосы в области пункции и поворачивают голову или конечность в соответствии с намеченной стороной доступа.
|
• При пункции в области шеи: голова в срединном положении, поскольку при повороте головы яремная вена может сместиться и прикрыть сонную артерию. Чтобы избежать переразгибания головы, рекомендуется подложить небольшую подушку (медиальная часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы должна располагаться прямо).
• При пункции подключичной вены, во время продвижения катетера, голову поворачивают и слегка сгибают к руке со стороны пункции (чтобы предотвратить неправильное положение катетера).
Рабочее поле: подготавливают стерильное рабочее место, многократно дезинфицируют кожу, обкладывают её стерильным материалом.
Техника выполнения
Если пациент доступен контакту, необходимо предупреждать его о каждой манипуляции, обеспечить достаточную местную анестезию (1% раствор лидокаина) тонкой иглой. Возможна пробная пункция сосуда.
Определяют анатомические ориентиры (например, подбородок, угол челюсти, яремная вырезка, перстневидный хрящ, грудино- ключично-сосцевидная мышца) и пальпируют лежащую рядом артерию; выполняют предварительную пункцию шприцем с тонкой иглой, заполненным 0,9% раствором натрия хлорида.
Метод Сельдингера
• Пункция иглой от системы с наполненным шприцем.
• При беспрепятственной аспирации венозной крови отсоединяют шприц, не допуская попадания воздуха, вводят проводник Сельдингера с изогнутым мягким концом, при сопротивлении (внимание!) немного поворачивают проводник и осторожно продвигают его вглубь; при этом стараются избегать перфорации и нарушения ритма сердца.
• При надёжном положении проводника внутри сосуда нужно удалить иглу, бужировать кожу и по проводнику ввести заранее подготовленный катетер/интродьюсер. У интродьюсера дилататор встроен и продвигается вглубь вместе с ним (опасность разъединения и кровотечения: особенно вероятна перфорация левой внутренней яремной вены). Удаляют проводник и подключают его к инфузионной системе, прочно фиксируют ленточным пластырем или швом.
|
Таблица 2-4. Глубина введения катетера при центральном доступе (ориентировочные значения)
|
Доступ |
Глубина введения |
||||
верхняя полая вена |
правое предсердие |
правый желудочек |
лёгочная артерия |
||
Внутренняя яремная вена |
Правая |
16-18 |
20 |
30 |
45 |
Левая |
21-23 |
25 |
35 |
50 |
|
Подключичная вена |
Правая |
15-17 |
18 |
28 |
43 |
Левая |
17-19 |
21 |
31 |
46 |
|
Медиальная подкожная вена |
Зависит от телосложения пациента |
||||
Место пункции
Периферия. Медиальная и латеральная подкожные вены - самый удачный выбор при операциях на голове и шее; осложнения редки, но часты случаи неправильного положения; возможно введение под контролем ЭКГ. Существует опасность тромбоза.
Центральная вена. Внутренняя яремная, подключичная, безымянная вены. Если пункцию проводит опытный врач, такая катетеризация обеспечивает беспрепятственный доступ к сердцу.
• Пункция подключичной вены: повышенный риск осложнений.
• Пункция яремной вены: по возможности справа (ввиду близости к сердцу). Прочное закрепление катетера.
• Медиальная (центральная) пункция безымянной вены: наиболее высок риск осложнений.
Прочие
• Бедренная вена: вполне надёжный доступ в экстренной ситуации, пункцию может выполнять врач без большого опыта. Однако высок риск тромбоза.
• Плечевая вена: альтернативный вариант при уверенном владении техникой пункции.
Таблица 2-5. Критерии, позволяющие выбрать место введения центрального венозного катетера
Критерии выбоа |
Медиальная подкожная вена |
Наружная яремная вена |
Внутренняя яремная вена |
Подключичная вена |
Бедренная вена |
Техническая сложность, от 1 (легко) до 5 (трудно) |
1 |
3 |
4 |
5 |
2 |
Вероятность осложнений, от 1 (низкая) до 5 (высокая) |
1 |
2 |
4 |
5 |
3 |
Вероятность успеха, от 1 (высокая) до 4 (низкая) |
4 |
4 |
1 |
1 |
2 |
Рекомендуемое время удаления катетера, от 1 (длительно) до 5 (быстро) |
4 |
3 |
2 |
1 |
5 |
Введение интродьюсера, от 1 (хорошо) до 5 (невозможно) |
4 |
5 |
1 |
2 |
4 |
Рис. 2-10. Техника периферической пункции [А300-157].
Внутренняя яремная вена
Краниальный доступ (чрезмышечный): на 1-2 пальца каудальнее челюстного угла, латеральнее сонной артерии. Иглу продвигают в направлении соска (под углом 45? дорсально и 30? латерально). Вена располагается по косой линии между сонной артерией и грудиноключично-сосцевидной мышцей и имеет большой просвет. Доступ используют при изменениях каудального участка шеи (зоб) .
Срединный доступ (центральный чрескожный доступ): в верхнем углу ограниченного двумя головками грудинно-ключичнососцевидной мышцы треугольника шеи. Внутренняя яремная вена проходит параллельно сонной артерии. Иглу вводят параллельно сонной артерии под углом 45? в дорсальном направлении и через 1-2 см пунктируют вену. Это наиболее безопасная техника пункции, но есть опасность пневмоторакса, поскольку игла направлена к плевральному куполу.
Рис. 2-11. Центральный доступ [А300-157].
Безымянная вена
Латеральный доступ (задний): используют при плохом наполнении вен, поскольку безымянная вена никогда не спадается .
• Техника выполнения: на 3 см выше ключицы и латеральнее наружной яремной вены пунктируют латеральную головку грудино-ключично-сосцевидной мышцы и продвигают иглу прямо под фасцией в направлении к яремной вырезке. Через 3-5 см пунктируют вену.
• Оценка метода: поскольку игла направлена под небольшим углом, это весьма безопасный метод, но он технически сложен из-за узости доступного участка в области плеча и шеи (маленький шприц, 2 см) .
Центральный доступ (метод «Notch»): доступ для экстренных ситуаций (надключичный доступ, проводят только опытные врачи). Пункция на 1 см выше грудино-ключичного сочленения, которое при пальпации напоминает бороздку (по-английски - «notch»); иглу продвигают под углом 45? в медиальном и каудальном направлении и на глубине примерно 3-4 см пунктируют безымянную вену. Подключичная вена
|
После пункции кожи (по среднеключичной линии на 1-2 см каудальнее ключицы) продвигают иглу подкожно в краниальном и медиальном направлении к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, вплоть до контакта с ключицей. Сохраняя контакт с костью, проходят сзади ключицы в заданном изначально направлении и пунктируют вену на глубине 5-7 см. Бедренная вена
Доступ для экстренных ситуаций или при потребности в крупнопросветном доступе для гемофильтрации (катетер Шелдона). Пункцию выполняют ниже паховой связки при слегка отведённом и ротированном кнаружи бедре. Вена располагается на 1 см медиальнее хорошо пальпируемой бедренной артерии. ! Центральные доступы
• У пациентов с увеличенной щитовидной железой используют краниальный доступ к внутренней яремной вене.
• После введения проводника надо надрезать кожу скальпелем (лезвие ? 2).
• Интродьюсеры и трёхпросветные катетеры всегда фиксируют к коже лигатурами.
• Перед контактом с кожей и дезинфекцией просвет катетеров и трёхходовые переходники заполняют 0,9% раствором натрия хлорида.
• Настраивают громкость сигнала пульса на ЭКГ, монитор располагают в поле зрения.
• При доступе через медиальную подкожную вену глубину проведения катетера оценивают при помощи проводника.
• Положение бедренной вены: ИВАН (Изнутри - Вена - Артерия - Нерв).
2.1.4. Катетеризация лёгочной артерии Подготовка
Условия: ЭКГ и два модуля давления с соответствующим монитором, исправный электродефибриллятор, принадлежности для
обеспечения стерильного поля и стерильная одежда, опытный ассистент .
Информированное согласие: пациентов в ясном сознании следует проинформировать обо всех процедурах и получить письменное согласие.
Подключают пациента к монитору ЭКГ, устанавливают периферический венозный катетер, проводят местную анестезию.
|
Предварительные мероприятия: необходимо подготовить стерильное рабочее место, катетер лёгочной артерии и интродьюсер, а также остальные принадлежности. Просветы катетера лёгочной артерии заполняют 0,9% раствором натрия хлорида и закрывают трёхходовым переходником. Проверяют баллон. Дистальный просвет подсоединяют к датчику измерения давления в лёгочной артерии. Надевают стерильный защитный колпачок.
Дезинфицируют место пункции и обкладывают его стерильным материалом.
ИВЛ: неинтубированным пациентам можно обеспечить ингаляцию увлажнённого О2.
Укладка: положение Тренделенбурга (следует соблюдать осторожность при сердечной недостаточности).
Рис. 2-12. Катетер Сван-Ганца, кривая заклинивания [A300-157].
Введение катетера
Доступы как при установке ЦВК по методу Сельдингера (см. 2.1.3). При доступе через медиальную подкожную вену предпочтительна левая сторона. Интродьюсер 5F или 7F соответствует катетеру 5F или 7F. Скальпелем делают небольшой разрез кожи; после введения проводника проводят по нему интродьюсер (есть опасность перфорации!). После удаления дилататора выпускают воздух из боковых колен (есть опасность кровотечения и воздушной эмболии!).
Катетер лёгочной артерии вводят в интродьюсер примерно на 20 см и продвигают под контролем кривой давления. В правом предсердии баллон заполняют 1 мл воздуха и катетер с током крови вводят в лёгочную артерию. Положение заклинивания можно обнаружить по изменению кривой; после сдувания баллона можно увидеть кривую давления лёгочной артерии.
! При введении катетера в правый желудочек возможны желудочковые экстрасистолы или желудочковая тахикардия - необхо- димо потянуть катетер назад при разблокированном баллоне. Можно ввести лидокаин (1 мг/кг) или использовать дефибриллятор. Если после прохождения 60-70 см по внутренней яремной вене положение заклинивания всё ещё не достигнуто, из-за опасности завязывания катетера в узел следует повторить попытку катетеризации заново. При достижении правильного положения фиксируют катетер лёгоч- ной артерии таким образом, чтобы в стерильных условиях можно было изменить его положение (стерильный колпачок). Возможно спонтанное изменение положения при изменении гемодинамики или положения тела пациента. Проводят контрольную рентгенографию. Подключают проксимальный просвет для наблюдения за ЦВД.
|
Рис. 2-13. Кривая венозного давления [А300-157].
Мониторинг
• Непрерывное наблюдение за кривой давления в лёгочной артерии с целью предупредить инфаркт лёгкого при положении заклинивания.
• Постоянный мониторинг ЭКГ, позволяющий обнаружить нарушения ритма (часто связаны с дыханием).
• Выявление местных или системных признаков инфекции. Катетер лёгочной артерии удаляют не позднее чем через 5 сут.
Осложнения
• Наджелудочковые и желудочковые аритмии.
• Разрыв баллона: при небольшом объёме воздуха без последствий, если нет право-левого шунта. При наличии право-левого шунта заполняют баллон углекислым газом!
• Инфаркт лёгкого в области кровоснабжения лёгочной артерии.
• Разрыв сосуда при раздувании баллона более чем на 1-1,5 мл (клинический признак - кровохарканье).
• Поражение эндокарда, сердечных клапанов возможно за очень короткое время, поэтому удалить катетер следует как можно раньше.
• Образование узлов катетера.
• Случайная фиксация лигатурой предсердия после кардиохирургической операции.
• Инфекция.
• Тромбоз.
2.1.5. Электрокардиостимуляторы (временные, периоперационные) Показания
• Резистентная к фармакотерапии брадикардия менее 40 в минуту. Сначала вводят 0,5-1,5 мг атропина внутривенно, затем 100- 200 мкг орципреналина? внутривенно.
Рис. 2-14. Электрокардиостимулятор [А300-157].
• Атриовентрикулярная блокада III степени.
• Блокада обеих ножек пучка Гиса + АВ-блокада 1 степени,прежде всего при плановом введении местных анестетиков (эпидуральная анестезия, блокады нервных сплетений, средняя и высокая спинальная анестезия).
! Показания расширяют, если во время операции затруднён доступ к точкам введения провода ЭКС. Интракардиальная стимуляция Установка ЭКС
|
Зонд ЭКС продвигают через вену при помощи интродьюсера 5F (медиальная подкожная, яремная, подключичная, безымянная вена; см. 2.1.4) под контролем ЭКГ и, возможно, рентгеноскопии. Для желудочковой стимуляции размещают конец зонда у дна правого желудочка, несколько прижав его к стенке (см. 2.14), для предсердной стимуляции - в ушке правого предсердия. Электроды подключают к генератору импульсов (дистальный к минусу, проксимальный к плюсу).
Настройка желаемой частоты сердечных сокращений (ЧСС): при профилактической имплантации - несколько ниже собственной частоты, примерно на 20 в минуту. При самостоятельных сердечных сокращениях изначально определяют «порог чувствительности». Для этого медленно снижают чувствительность (оптимально, если собственные сокращения распознаются при менее чем 2 мВ). Затем настраивают кардиостимулятор на «demand» (т.е. собственные сокращения миокарда подавляют импульсацию кардиостимулятора); силу импульса медленно повышают, начиная с нуля, пока импульсы кардиостимулятора не станут отражаться на ЭКГ (накожные ЭКГэлектроды) [импульсы ЭКС («шипы») с картиной блокады левой ножки пучка Гиса; оптимальный «порог смены водителя ритма» составляет менее 1,5 мА]. Если показатели неудовлетворительны, изменяют положение электродов кардиостимулятора. Увеличивают напряжение импульсов кардиостимулятора в 3-5 раз, чтобы обеспечить надёжную стимуляцию. В критической ситуации сила тока может достигать 10-15 мА. Настраивают желаемую ЧСС, например 70-80 в минуту.
Закрепляют провод кардиостимулятора. Проводят контрольную рентгенографию грудной клетки. Трансторакальная (наружная) стимуляция
Показания
При брадикардии или асистолии, пока нет возможности интракардиальной стимуляции.
|
Быстрая установка, если неожиданно возникают нарушения проведения.
Установка
• Наложение электродов:
- красный (+) сзади на левую сторону грудной клетки (между лопаткой и грудным отделом позвоночника);
- чёрный между грудиной и левым соском;
- если это невозможно, используют передне-переднее расположение электродов.
Рис. 2-15. Наружная трансторакальная электрокардиостимуляция в экстренной ситуации [А300-157].
• Наклеивают ЭКГ-электроды и переключают аппарат ЭКГ в режим синхронизации.
• Настраивают частоту ЭКС.
• При брадикардии признаки синхронизации видны, а при асистолии не видны. Постепенно повышают силу тока, пока на ЭКГ не появится электрический ответ на раздражение (обычно при 120-200 мА).
! Необходимо наблюдать за состоянием пациента визуально. ! Электроды используют не дольше 24 ч.
! При асистолии проводят все мероприятия сердечно-лёгочной реанимации.
! При небрежном наложении электродов кардиостимулятора существует реальная опасность ожогов кожи. Внимание!
• При применении любого ЭКС возможно мерцание предсердий и желудочков.
• При наружной стимуляции - раздражение кожи.
• При интракардиальной стимуляции возможны тромбофлебит, перфорация миокарда, образование узлов зонда, дислокация электродов, стимуляция диафрагмы.
Обозначение режимов работы электрокардиостимулятора Код состоит из пяти букв, например DDDRO .
• 1-3: функция купирования брадикардии (например, DDD).
• 4: возможность программирования (R).
• 5: функция купирования тахикардии (O).
Часто указывают только три первые буквы (например, VVI).
Таблица 2-6. Обозначение режимов электрокардиостимулятора
Функции электрокардиостимулятора
Ввиду множества программ здесь приводятся только клинически важные режимы.
|
Постоянный, несинхронизированный или асинхронный режим (VOO):
ЭКС задаёт неизменную частоту сокращений. Экстренный режим запускается при наложении магнита на область проекции постоян- ного внутреннего кардиостимулятора; при использовании внешнего кардиостимулятора настраивают чувствительность на «минимум» (до упора против часовой стрелки). Внимание: следует избегать феномена наложения R на T из-за возможности возникновения фибрилляции желудочков.
«Demand», или синхронизированный режим (VVI): желудочковая стимуляция, которая подавляется при сокращении миокарда (зубец R); фиксированная ЧСС (60-70 в минуту). Простой и надёжный режим, при отсутствии предсердной стимуляции сердечный выброс и АД снижаются на 20%.
Атриовентрикулярная (АВ) или последовательная стимуляция
(DDD)
• Режим VAT: при регулярных сокращениях предсердий и отсутствии адекватного сокращения желудочков (например, при АВ-блокаде III степени); импульс подаётся на желудочек по прошествии жёстко фиксированного промежутка времени (около 120 мс).
• Режим VAI: при мерцании предсердий стимуляция желудочков подавляется движением предсердий и имеет жёсткую частоту.
• Чтобы предупредить тахикардию re-entry, возникшую вследствие внезапно возросшей частоты сокращений предсердий (например, при наджелудочковой тахикардии), можно настроить время рефракции (400 мс приблизительно 150 в минуту, 500 мс приблизительно 120 в минуту).
• Режим DVI: при полной асистолии (например, после сложных вмешательств на клапанах сердца или в области правого предсердия) стимуляция заданной частоты (например, 90 в минуту) подаётся только на предсердия, а по прошествии времени проведения (120-150 мс) - и на желудочки.
Кардиостимуляторы с частотной адаптацией: позволяют изменять ЧСС при нагрузке. В этом режиме мышечная активность и ускорение движений регистрируются пьезоэлектрическими датчиками либо определяется изменение минутного объёма дыхания (МОД) по изме- нению электрического сопротивления грудной клетки. Опасность артефактной тахикардии меньше при одновременном использовании обоих методов.
|
! Особенности анестезии при использовании электрокардиостимуляторов с частотной адаптацией
Суть проблемы: датчики, управляющие адаптацией ЧСС, могут быть «обмануты» интраоперационными раздражителями (хирургические мероприятия или ИВЛ) и вызвать тахикардию.
Лечение: необходимо прекратить избыточное раздражение (например, перейти на ручную ИВЛ); асинхронный режим следует использовать только в экстренной ситуации, поскольку может возникнуть феномен наложения зубца R на T.
Анестезиологические мероприятия
Распознают наличие ЭКС с частотной адаптацией (пятая буква «R»).
При необходимости переходят на синхронный режим с заданной частотой (например, VVI). Предоперационное ведение пациентов с электрокардиостимулятором
! Важно прояснить следующие вопросы:
• размещение ЭКС: наружное (эпикардиальное или трансвенозное), внутреннее (имплантируемый ЭКС);
• активность кардиостимулятора: мониторинг ЭКГ, активность распознают по импульсу, за которым следует зубец P или картина блокады;
• стабильность гемодинамики: пульсоксиметрия, аускультация, пальпация периферического пульса.
До операции
При наличии внутреннего постоянного ЭКС или автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора следует:
• проверить паспорт кардиостимулятора: контроль в течение последнего года (при необходимости контролируют при плановых вмешательствах);
• выяснить причину установки кардиостимулятора;
• оценить проводимость сердца в целом;
• получить данные о последних эпизодах работы дефибриллятора;
• определить наличие собственного ритма сердца. Режим стимуляции:
• при наличии частотной адаптации перепрограммировать на режим VVI;
• отключить функцию дефибрилляции. Оценить возможность возникновения помех.
|
Мониторировать ЭКГ с отображением ритма сердца. При необходимости - проконсультироваться с лечащим кардиологом.
Действия при наличии наружного трансвенозного или эпикардиального электрокардиостимулятора
Проверяют настройки прибора: только при мониторинге гемодинамики и в соответствующим образом оборудованном помещении (палата пробуждения, блок интенсивной терапии, кардиологическая лаборатория).
Есть ли самостоятельный ритм сердца? Достоверную информацию можно получить только после кратковременного отключения прибора. Альтернатива - уменьшить частоту кардиостимулятора до 30 в минуту: если и в этом случае не проявляется собственный сердечный ритм, налицо абсолютная зависимость от водителя сердечного ритма.
Правильно ли задан порог чувствительности и активности кардиостимулятора?
Нужно опросить персонал о нарушениях функции кардиостимуля- тора (например, при движении пациента, плохом контакте провода) и держать наготове запасной кардиостимулятор. Во время операции
• Проводят мониторинг электрической активности (ЭКГ-монитор и периферический кровоток посредством пульсоксиметрии).
• Следят за ЧСС: активируют режим ЭКС или включают распознавание импульсов ЭКС в программе ЭКГ-монитора.
• При транспортировке или перекладывании пациента с установленным наружным ЭКС следят за устойчивым положением электродов и прибора.
• Экстренная укладка должна быть под рукой.
• Дефибриллятор (при необходимости +наружныйЭКС)должен находиться в непосредственной близости (предоперационная). Обеспечивают возможность доступа к электродам и аппарату. Можно на всякий случай заранее наклеить кожные электроды
ЭКС.
• Следят за наложенными монополярными операционными электродами. Как можно раньше выявляют нарушения и сообщают о них хирургу.
|
• Заранее обговаривают введение местных анестетиков (возможно, с добавлением эпинефрина, например, в ЛОР-хирургии).
Послеоперационный период
При диатермии и программируемом ЭКС проверяют функции и режим стимуляции; возможно, следует перепрограммировать. Функцию дефибрилляции необходимо активировать сразу же, ещё в период наблюдения за пациентом.
! Переводить ЭКС в асинхронный режим (после наложения магнита ЭКС задаёт фиксированную частоту) нужно исключительно в экстренной ситуации. ! Проведение МРТ у пациентов с ЭКС невозможно. ! Программируемые ЭКС после вмешательств с использованием
диатермии (электрокоагуляция, электроножи) подлежат проверке. ! При любых затруднениях с ЭКС держат наготове электродефи- бриллятор и (по возможности) трансторакальный ЭКС.
Нарушения работы электрокардиостимулятора
Диатермия: применение может привести к изменению функции и настроек ЭКС:
• биполярный режим: действие электрического тока ограничивается операционным полем; нарушения практически невозможны;
• монополярный режим: нейтральный электрод следует разместить как можно дальше от ЭКС.
Следует избегать размещения электрода непосредственно поверх ЭКС, поскольку вызванные токи могут привести к фибрилляции желудочков, повреждению миокарда или нарушениям работы ЭКС.
Экстракорпоральная ультразвуковая литотрипсия создаёт волны переменного давления и может спровоцировать нарушения сердечного ритма. В этом случае необходимо использовать запускаемую по данным ЭКГ дефибрилляцию и учитывать интерференцию.
Стимулятор периферических нервов, релаксометрия работают в биполярном режиме и генерируют слабые токи (<1 мА). Соответственно, функциональные нарушения маловероятны.
Мышечные потенциалы возникают при холодовой мышечной дрожи или после введения суксаметония хлорида. Способны подавить работу ЭКС (результат - брадикардия или асистолия) или усилить её (результат - тахикардия по типу re-entry).
|
Вариации порога возбудимости: вследствие изменений метаболизма в ходе операции, при изменениях КОР и под действием лекарственных средств:
• повышение порога возбудимости: гипоксия, гиперкапния, ацидоз, алкалоз (передозировка натрия гидрокарбоната, гипервентиляция), гипокалиемия, гиперкалиемия, воздействие лекарственных средств (таких, как β-адреноблокаторы), острый инфаркт миокарда;
• снижение порога возбудимости: орципреналин?. Электродефибрилляция при работающем ЭКС
• Суть проблемы: по кабелю (снаружи, на эпикарде) или имплантированным зондам проводится сильный ток, способный вызвать ожог тканей, - могут возникать вариации порога чувствительности и возбудимости, возможно отключение функции.
• Возможные меры: поток энергии дефибриллятора должен идти не через кабель и сам ЭКС, а, по возможности, действовать на удалении от них и под углом 90?. После электродефибрилляции или электрокардиоверсии необходимо проверить функции
ЭКС.
Системы для электротерапии злокачественных нарушений сердечного ритма
Синонимы: автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; имплантируемый ЭКС, кардиовертер и дефибриллятор.
! Особенности анестезии при наличии автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора
Чтобы оценить риск операции, необходимо собрать точный кардиологический анамнез пациента: характер нарушений ритма сердца, причину и, возможно, дополнительное медикаментозное воздействие, а также обстоятельства, при которых происходит дефибрилляция.
Таблица 2-7. Обозначение режимов кардиовертера-дефибриллятора
Отключать функцию автоматической дефибрилляции можно только тогда, когда пациент уже подключён к ЭКГ-монитору, а электро- дефибриллятор и трансторакальный ЭКС готовы к применению. Обязательно наличие стандартного оборудования для экстренных ситуаций.
|
Деактивацию дефибриллятора нужно производить непосредственно перед операцией, при этом возможен дополнительный контроль (консультация кардиолога; заносят в протокол номер дефибриллятора).
Проверку и реактивацию ЭКС проводит кардиолог сразу после операции.
2.1.6. Назогастральный зонд Показания и цели
Опорожнение желудка: полный желудок, предупреждение аспирации, лапаротомия, ретроперитонеальные вмешательства, положение пациента лёжа на животе.
В послеоперационном периоде: для лечения (питание, промывание), для диагностики, при длительной ИВЛ.
Ограничения показаний
• Нарушение свёртывания крови: необходимы строгие показания и введение зонда под контролем зрения.
• Черепно-мозговая травма (ЧМТ): зонд устанавливают только после проведения диагностики под глубоким наркозом, возможно, через рот.
• Повреждение челюсти и лицевой части черепа: зонд вводит и фиксирует челюстно-лицевой хирург.
• Аномалии развития пищевода: зонд вводит и фиксирует детский хирург.
• Опухоли и аномалии гортани и глотки: зонд вводит и фиксирует хирург во время операции.
Материалы
ПВХ-зонды (из поливинилхлорида): одно- и двухпросветные, устанавливают не более чем на 5-7 сут из-за возможности изъязвления.
Полиуретан: мягкие зонды для длительной терапии; обязательны регулярный контроль положения зонда и осмотр кожи.
Силикон: мягкие зонды для питания, применяют у детей или при установке зонда в тонкую кишку; длительность применения 3-4 нед
при регулярном контроле положения и осмотре кожи. При введении жидкости под высоким давлением существует опасность разрыва зонда.
! Сопротивление при введении зонда - признак опасности перфорации пищевода, следует предпринять попытку ликвидировать изгиб вращением зонда или наклонить голову пациента.
|
! У длительно интубированньгх пациентов и пациентов с трахеотомией силиконовый зонд следует каждые 10 сут попеременно устанавливать то в одну, то в другую ноздрю.
! Для получения по зонду желудочного сока лучше уложить пациента на левый бок.
! При выраженной потере желудочного сока необходимо компенсировать электролитное равновесие: на каждый литр желудоч- ного сока - 10 мэкв K+, 40-100 мэкв Na+, 70-120 мэкв Cl-.
! Использовать тонкие зонды для парентерального питания можно только под радиологическим контролем положения зонда.
! При длительном использовании зонда есть опасность рефлюксэзофагита. Необходимо провести профилактику блокаторами Н2-рецепторов. Подготовка
Оснащение: желудочный зонд, лидокаин в форме геля и спрея, шприц на 20 мл, ёмкость для секрета, стетоскоп, щипцы Магила, ларингоскоп, холинолитик (0,5 мг атропина в набранном виде), противорвотное, например 10 мг метоклопрамида, периферический венозный катетер.
Зонд:
• первую метку располагают на уровне 45 см (I), последующие отстоят друг от друга на 10 см (55 см = II и т.д.);
• обычно взрослому пациенту зонд вводят на 60 см (между отметками II и III).
! Маленьким и грудным детям желудочный зонд сначала примеряют: от мечевидного отростка проводят за ухом и далее к кончику носа.
Таблица 2-8. Рекомендуемые размеры желудочных зондов
|
Возрастные категории |
Ch |
мм |
|
Взрослые |
14-16 |
4,7-6 |
|
Дети |
10-14 |
3,3-4,7 |
|
Маленькие и грудные дети |
8-10 |
2,7-3,3 |
|
Недоношенные |
5 |
1,7 |
|
Для предупреждения |
аспирации и регургитации |
14-18 |
4,7-6 |
перерастяжения и послеоперационной несостоятельности анастомоза |
14-18 |
4,7 |
|
послеоперационной рвоты: для опорожнения желудка после операций на голове |
14 |
4,7 |
|
Техника введения
У интубированного пациента на ИВЛ
Желудочный зонд вводят в нижнюю хоану. Когда зонд упрётся в заднюю стенку глотки, рекомендуется немного потянуть проводник на себя. При дальнейшем продвижении зонд часто застревает в области зева или попадает в трахею (слышно движение воздуха, синхронное с дыханием пациента). Поворот зонда на 180? позволяет устранить возникшее искривление, после чего желудочный зонд соскальзывает по задней стенке глотки в пищевод.
! Вспомогательные приёмы: наклоняют голову пациента; вводят зонд с помощью ларингоскопа и щипцов Магила (вакуумаспиратор и атропин нужно держать наготове).
Пациент в сознании: разъясняют суть процедуры. В положении пациента сидя вводят в ноздрю смазанный лидокаином зонд и при активных глотательных движениях пациента проводят зонд в пищевод. Можно попросить пациента пить мелкими глотками чай или воду.
Контроль за положением зонда: аспирация желудочного сока, инсуффляция воздуха с аускультацией, радиологический и эндоскопический контроль, интраоперационный контроль хирургом. Осложнения и их лечение
Кровотечения при повреждении слизистой оболочки: интенсивность кровотечения недооценивают при оттоке крови в желудок. Мероприятия: останавливают кровотечение посредством компрессии (тампонада). При отсутствии результата - консультация оториноларинголога, контроль свёртывания крови.
Рис. 2-16. Введение желудочного зонда [А300-157].
Попадание зонда в трахею: если пациент в сознании, возникает приступ кашля, у интубированных пациентов появляется синхронный с дыханием шум потока воздуха, меняется давление в контуре и падает МОД, в ёмкость для секретов попадает воздух, чувствуется запах ингаляционных анестетиков. Мероприятия: следует извлечь неправильно введённый зонд и повторить попытку.
Соскальзывание в носоглотку. Мероприятия: извлекают неправильно введённый зонд и повторяют его введение.
Попадание зонда под слизистую (туннелирование): зонд может продвигаться в разных направлениях (пищевод, гортань, основание черепа). Возможна и реперфорация с возвращением зонда в истинный просвет. Существует вероятность сильного кровотечения, прежде всего у беременных. Мероприятия: выводят зонд и останавливают кровотечение, проверяют положение зонда.
|
2.1.7. Катетеризация мочевого пузыря Трансуретральный катетер Показания
Однократная катетеризация
Острая задержка мочи при нарушениях опорожнения из-за повышенного тонуса симпатической нервной системы, при лечении нейролептиками, после спинальной анестезии.
Способ действия: парасимпатомиметическое действие - возбуждение гладкой мускулатуры кишечника и мочевого пузыря.
Побочные эффекты: брадикардия, снижение АД, пот, тошнота, рвота.
Противопоказания: инфаркт миокарда, АВ-блокада, кардиогенный шок, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма.
Установка мочевого катетера на длительное время: операция продолжительностью более 4 ч, необходимость поддержания баланса жидкости, мониторинг функции почек, интенсивная терапия в послеоперационном периоде, экстренные ситуации с соответствующими показаниями (декомпенсированная сердечная недостаточность, политравма).
Противопоказания
Абсолютные: уретрит, простатит, эпидидимит, ложный просвет уретры, надрыв мочеточника. Относительные: стеноз уретры.
! Во избежание парафимоза обязательно нужно вернуть крайнюю плоть на место.
! У травмированных пациентов катетеризацию мочевого пузыря проводит хирург или уролог. Оснащение
Катетер (14, 16 или 18Ch), стерильный набор для катетеризации с 1-2 почкообразными лотками, мочеприёмник, 6 тупферов, пер- чатки, клеёнчатая простыня, простыня с отверстием, стерильные пробирки, дезинфицирующее средство, шприц с лидокаином (для поверхностной анестезии) и вазелиновое масло.
• Техника выполнения ! Трансуретральная катетеризация у мужчин Пациент лежит на спине.
• Его укрывают простынёй таким образом, чтобы было видно наружное отверстие уретры, дезинфицируют внешние половые органы (без стерильных перчаток).
• Рукой в стерильной перчатке удерживают пенис, отводят крайнюю плоть и расширяют отверстие уретры; головку полового члена и наружное отверстие мочеиспускательного канала трижды дезинфицируют тампоном.
|
• Проводят поверхностную анестезию уретры гелем с лидокаином.
• Левой рукой берут катетер за дистальный конец, а правой рукой стерильным пинцетом захватывают его на расстоянии ≈5 см от проксимального конца.
• Зажимают дистальный конец катетера между мизинцем и безымянным пальцем правой руки.
• Левой рукой поднимают половой член вверх и с помощью пинцета продвигают катетер примерно на 15 см в уретру. Если ощущается сопротивление, то опускают член, одновременно несколько растягивая его, и продвигают катетер вглубь вплоть до начала поступления мочи; при необходимости используют катетер меньшего размера.
• Если моча поступает, продвигают катетер вглубь до конца, затем заполняют баллон 5 или 10 мл дистиллированной воды (по возможности не использовать 0,9% раствор натрия хлорида, чтобы не портились клапаны!). Осторожно потягивают катетер назад, до появления пружинящего сопротивления.
! Необходимо вернуть крайнюю плоть на место (опасность парафимоза).
! Уход: следует ежедневно очищать и дезинфицировать головку полового члена и катетер. Замену катетера производят не реже одного раза в 2-3 нед (катетеры из силастика - каждые 3 мес). ! Трансуретральная катетеризация у женщин
• Пациентка лежит на спине, пятки вместе, колени врозь.
• Укрывают её таким образом, чтобы обеспечить доступ к отверстию уретры.
• Сначала дезинфицируют половую щель (от лобка к промежности), затем левой рукой (в стерильных перчатках) разводят большие половые губы и трижды дезинфицируют малые половые губы. Дезинфицируют отверстие мочеточника. Последний тупфер вводят во влагалище. Тупферы с дезинфицирующим раствором держат пинцетом и используют только один раз.
• Берут другой пинцет, вводят катетер в уретру и продвигают его в мочевой пузырь. При длительной катетеризации наполняют баллон 5 или 10 мл дистиллированной воды, осторожно тянут катетер на себя до появления пружинящего сопротивления.
|
• Удаляют тупфер из входа во влагалище. Надлобковый катетер мочевого пузыря
Определяет показания и устанавливает катетер уролог.
Противопоказания: предлагаемая или диагностированная опухоль мочевого пузыря, нарушение свёртывания крови, предшествовавшие абдоминальные операции.
Осложнения: кровотечение, воспаление, повреждение кишки или тканей, перитонит.
! Трансуретральный катетер следует предпочесть надлобковому при значительном ожирении с толстым слоем жировой клетчатки, при большой паховой грыже, нарушениях свёртывания крови, колостоме, вмешательстве в амбулаторных условиях.
! Недостаток трансуретрального катетера по сравнению с надлобковым - травматизация (микроабсцедирование) уретры с последующим образованием стриктуры. Вероятность инфекции при обоих методах одинакова.