ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

шинство величин ЦГД у пациентов данной группы достигло предоперационных значений, нормализовалось ОПСС, что дало возможность возобновить прием ГП пациентами с сопутствующей АГ по привычной для них схеме.

Неинвазивный мониторинг артериального давления bеаt-tо-bеаt при эзофагогастродуоденоскопии

Шарипов Р.Х., Свиридов С.В., Фомиченко А.И.

Кафедра анестезиологии и реаниматологии л/ф РГМУ, отделение эндоскопии ГКБ № 4,. Москва, Россия

Ключевым аспектом проведения диагностических исследований или манипуляций в амбулаторных условиях является обеспечение безопасности пациентов. Проблемные вопросы эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) связаны с ее проведением у больных с ишемической болезнью сердца, постинфарктным коронарокардиосклерозом, артериальной гипертензией, т.е. у категории людей с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Чтобы ответить на вопрос о том, насколько ЭГДС способствует повышению уровня системного артериального давления (АД) непосредственно во время обследования, существует ли угроза развития сердечной недостаточности у обследуемых больных с исходно высокими цифрами АД и др., необходимо выполнять мониторинг с обязательной регистрацией показателей АД во время ЭГДС.

Цель исследования. Оценить возможности неинвазивного мониторинга АД в режиме beat-to-beat при выполнении ЭГДС.

Пациенты и методы. Мониторинг АДсист., АДдиаст., АДср.,ЧСС с помощью CNAP ™ Monitor 500i (Oxford Medical) при проведении ЭГДС осуществлен у 24 пациентов (11 мужчин (45,8 %) и 13 (54,2 %) женщин). Средний возраст исследуемых составил 46,8 лет (от 16 до 81 года). САД, ДАД, АДср, ЧСС определялись непрерывно в течение всей процедуры ЭГДС в режиме beat-to-beat и фиксировались на 4 этапах: 1-й этап – исходный, до начала процедуры; 2-й – во время введения эндоскопа; 3-й – во время обследования; 4-й – после обследования.

Результаты и обсуждение. Установлено, что во время проведения ЭГДС повышение величины АД против исходных величин отмечалась у 13 пациентов (54,2%), снижение АД выявлено у 4 пациентов (16,7%), уровень АД не изменился у 7 человек (29,1%). При этом у 7 пациентов на 3-ем этапе исследования величина АДсист. превышала 170 мм рт. ст., а у 3 из них

– 180 мм.рт.ст., что создавало угрозу развития сердечно-сосудистых осложнений. Причем, у 5 пациентов (20,8%) величина АДдиаст. превышала 95 мм рт. ст. Мониторинг ЧСС выявил тахикардию во время ЭГДС у 12 человек (50%), относительная брадикардия отмечена у 4 больных (16,7%), ЧСС не изменилась у 8 пациентов (33,3%). Следует отметить, что среди вышеуказанных больных изменения уровня АД и ЧСС происходили в различных вариантах, независимо друг от друга.

В результате проведенного исследования нами установлено, что у всех больных во время проведения ЭГДС изменяются не только параметры АД и пульса, но и такой показатель, как двойное произведение (ДП), отражающий потребность миокарда в кислороде. Напомним, что ДП=(АДсист. х ЧСС)/1000 и его нормальные величины находятся в диапазоне 8-12 усл.ед. Если показатель ДП свыше 12 усл.ед., то это неблагоприятный фактор с точки зрения влияния на сердечно-сосудистую систему. Анализ ДП свидетельствует о том, что к 4-му этапу исследования его значения были выше 12 усл. ед. у 13 пациентов из 24 обследованных, что составляет 54,2%.

Заключение. Оценивая возможности мониторинга системного АД по принципу beat-to-beat, мы можем сказать, что монитор CNAP ™ Monitor 500i является безусловным шагом вперед в развитии неинвазивного мониторинга кровообращения.

Иммунное питание в нутритивной поддержке больных с обширными гнойными ранами мягких тканей

Шестопалов А.Е.

Москва

В последние годы все большее внимание привлекает энтеральное питание метаболически направленными смесями, содержащими такие фармаконутриенты, как глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, нуклеотиды, орнитин-альфа- кетоглюторат и др. Фармакологическое питание рекомендуют применять с целью улучшения результатов лечения больных в критических состояниях, в том числе с нарушенным иммунным статусом. Сведения о результатах применения энтерального иммунного питания в интенсивной терапии обширных инфекционных поражений мягких тканей немногочисленны и противоречивы.

Цель исследования. Сравнительная оценка изменений иммунного статуса при применении энтерального питания с использованием смеси, содержащей глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты (Нутриэн Иммун), и стандартной смеси (Нутриэн Стандарт) у больных с обширными гнойными ранами мягких тканей. Рандомизированные исследования проведены в 2-х группах больных: в 1-й (контрольной, n=25) группе программа раннего энтерального зондового питания включала стандартную сбалансированную смесь (Нутриэн Стандарт). Во 2-й группе (основная, n=27) энтеральное питание проводили

143

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

специальной гиперкалорийной (1,25 ккал/мл) смесью (Нутриэн Иммун), содержащей L-глутамин, L- аргинин, ω-3 жирные кислоты. Локализация процесса – переднебоковая поверхность брюшной стенки, поясничной и ягодичной области. Радикальное оперативное вмешательство приводило к образованию ран размерами от 7% до 15% поверхности тела.

Исследовали показатели клеточного и гуморального иммунитета: Т-лимфоциты общие (CD3), Т–киллеры (TNKCD3+/16+/56), Т-хелперы (CD4), Т-супрессоры (CD8), В-лимфоциты (CD19), иммуноглобулины класса A, M, G. Рассчитывали соотношение CD4/CD8, определяли общее количество лимфоцитов в периферической крови. Данные о состоянии иммунного статуса на 2–3 сутки после операции у больных обеих групп существенно не различались и свидетельствовали о выраженном нарушении основных показателей клеточного и гуморального иммунитета. Общее количество лимфоцитов в периферической крови было более чем в 2 раза меньше нормы, количество Т- и В- лимфоцитов не превышало 1085,4 мкл и 235,5 мкл, соответственно (p<0,05). Такая же картина была характерна и для их субпопуляций: Т– киллеров (TNKCD3+/16+/56), Т-хелперов (CD4), Т-супрессоров (CD8). Выявлено значительное уменьшение соотношения CD4/CD8 – 1,56, концентрации IgА, IgМ и IgG (64, 72 и 67% от нормы) в крови (p< 0,05).

Анализ иммунокорригирующего влияния энтерального питания специальной смесью показал, что у больных 2-й группы к 7–10 суткам послеоперационного периода по сравнению с 1-й группой происходило достоверное увеличение количества Т- лимфоцитов (1133,6±27,4 мкл, р<0,05) и В-лимфоцитов (395,7±15,3 мкл р<0,05), восстановление функциональной активности Т–киллеров (40,38±3,2мкл р<0,05), Т-хелперов (563,76±11,3 мкл р<0,05), Т-супрессоров (182,8 мкл р<0,05). Общее количество лимфоцитов в периферической крови достигало 1163–1920. Изменение концентрации IgМ (2,76±0,62 г/л) – фактора первичного иммунного ответа и IgG (11,64±0,75 г/л) – фактора вторичного иммунного ответа, в основной группе было достоверно выше (р<0,05), чем в контрольной. Что касается IgА (2,53±0,5 и 2,18±0,9 г/л) – местного фактора иммунной защиты, достоверных различий в группах не выявлено. По-видимому, это связано со степенью нарушений функций ЖКТ и сроками их восстановления, которые в обеих группах были идентичны.

Заключение. Раннее энтеральное питание специальной смесью, содержащей глутамин, аргинин, омега-3 жирные кислоты, оказало иммуномодулирующее влияние на все звенья иммунной системы. Рассматривая взаимосвязь иммунной системы с состоянием гомеостаза, нельзя не отметить еще один положительный момент коррекции иммунодефицита – в целом улучшение результатов лечения данной категории больных.

Значение гиперинсулинемии в оценке тяжести больных в раннем послеоперационном периоде после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением

Шмитков Н.В., Лаврентьев А.А., Сивоплясов А.Т., Шипилова А.Н.

ГУЗ Воронежская областная клиническая больница №1, Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, Россия

Остро развивающиеся стрессовые состояния приводят к нарушению метаболизма углеводов в организме. Поддержание достаточного и стабильного уровня глюкозы в крови невозможно без эффективного и непрерывного глюконеогенеза. Мобилизация запасов глюкозы и гликогена осуществляется за счет активации симпато-адреналовой системы, повышения выделения эндокринных антиинсулиновых факторов. Исследования показывают, что для достижения нормогликемии в постперфузионном периоде необходим уровень инсулина, значительно превышающий нормальные физиологические значения.

Цель. Оценить нарушение углеводного обмена в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных в условиях ИК.

Пациенты и методы. Интраоперационный мониторинг углеводного обмена осуществлялся после плановых вмешательств у 47 больных, средний возраст которых составил 43,3±5,1 года, оперированных по поводу врожденных, приобретенных пороков сердца, ишемической болезни сердца (ИБС). Все больные имели 3-4 ФК по номенклатуре NYHA. Фракция изгнания (ФИ) составляла < 35±1,3%,СИ < 2±1,8л/мин/м². Все больные получали кардиотоническую поддержку дофамином в дозе 10-15 мкг/кг/мин, адреналином более 150нг/кг/мин. Исследование проводили в 5 этапов: при поступлении в реанимационное отделение, через 3, 6, 9,12 часов. Исследовались пробы артериальной и венозной крови. Концентрацию глюкозы определяли экспресс-методом с помощью глюкозного анализатора 23 АМ, содержание инсулина и С-пептида – радиоиммунологическим методом.

Результаты. При поступлении в реанимационное отделение у всех больных была выраженная гипергликемия: 23,9±8,1ммоль/л, концентрация инсулина составила 662,3±63,6 пмоль/л, С- пептида 5,25-6,72 нмоль/л.Данные ЭХОКГ подтверждали наличие острой сердечной недостаточности (ОСН), СИ 1,9 л/мин/м², ФИ 31%. Наряду с кардиотониками 28 больным проводилось вспомогательное кровообращение ВАБК. На фоне проводимой терапии наблюдался регресс ОСН у 87,3%: СИ возрос до 2,4 л/мин/м², ФИ увеличилась до 45%. Наряду с этим достоверно снижался уровень гликемии 10,7±3,5 ммоль/л, инсулинемии 352,6 ±115,7. У 12,7% больных несмотря на проводимую терапию уровень гликемии оставался высоким от 26,2 до 32,5 ммоль/л, концентрация инсулина от 710 до 2 000 пмоль/л и более, С-пептида до 8,20 нмоль/л. Нарастали признаки ОСН: СИ 1,85±0,6 л/мин/м², ФИ 30±0,75%. Эти пациенты погибли в течение 12 часов. Проводимая коррекция гликемии инсулином короткого действия (Актрапид) в дозе 4-8ЕД/кг массы давало кратковременный нестойкий эффект. Дисба-

144

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

ланс инсулина и контринсулярных гармонов при ОСН нарушает внутриклеточный метаболизм, приводя к дефициту энергии в системе сократительных белков миокарда, рефрактерности рецепторных структур к гормонам. Нельзя исключить, что ОСН сопровождается реакцией с повышением образования антител к инсулину, снижая его активность и приводя к нарушению углеводного метаболизма у кардиохирургических больных.

Выводы. Данные клинические наблюдения показали, что у больных после кардиохирургических операций с ИК при рефрактерной ОСН нарушения углеводного обмена были критическими – на фоне высокого содержания инсулина в крови оставалась выраженная гипергликемия. Прогностически неблагоприятным критерием, на наш взгляд, является прогрессивное повышение инсулина крови выше 700 пмоль/л.

Применение энтерального питания в комплексной терапии токсикозов i половины беременности

Штанько А.В., Шестопалов А.Е., Свиридов С.В.

ГУЗ Родильный дом №3 УЗ ЗАО, Москва, Россия

Несмотря на значительные успехи акушерской науки, на сегодняшний день не потеряли своей актуальности вопросы лечения и профилактики токсикоза первой половины беременности.

Цель исследования. Оценка эффективности применения энтерального питания в комплексной терапии раннего токсико-

за.

Пациенты и методы. Работа проводилась в два этапа. На первом этапе провели обследование 200 пациенток с токсикозом I половины беременности в сроках от 4 до 16 недель гестации, с потерей массы тела от 5 до 12% от исходной. На втором этапе ретроспективно, после родоразрешения, обследованные пациентки основной группы были распределены в три подгруппы. Подгруппу А составили 49 беременных с потерей массы тела до 5% от исходной, в подгруппу В – 31 пациентка с уменьшением массы тела на 6-10%, в подгруппу С – 20 беременных со снижением массы тела на 10-12%. После чего было проведено сравнительное исследование зависимости положительного результата лечения раннего токсикоза беременности и возникновения позднего гестоза. Все пациентки поступили в стационар с диагнозом «Ранний токсикоз легкой, средней и тяжелой степени тяжести». Было установлено, что первые клинические проявления токсикоза отмечались у беременных в 90% случаев в сроке гестации 4-7 недель. Всех беременных беспокоило снижение аппетита, слабость, тошнота и рвота, в среднем до 6-20 раз в сутки. Некоторые отмечали запах ацетона изо рта, тахикардию, головокружение, снижение диуреза, запоры. Кетоновые тела в моче определялись у всех беременных. Общий белок составлял в среднем 60 г\л и менее, альбуминовая фракция белка составляла в среднем 35% и более. У всех пациенток отмечалось повышение гематокрита более 55%. Креатинин составил 82-84 ммоль\л, мочевина 8 и более моль\л, билирубин 12-15 мкмоль\л. I группа (контрольная) включала 100 пациенток, получавших традиционное интенсивное лечение (препараты, регулирующие функцию ЦНС и блокирующие рвотный рефлекс, инфузионная терапия, метаболические препараты). II группу (основную) составили также 100 беременных с токсикозом I половины, которые помимо общепринятой комплексной терапии получали энтеральное питание. Средний возраст беременных в I группе составил 27,9±0,6 года, во II группе – 26,8±0,6 года, при этом почти каждая пациентка была старше 30 лет. Соматически здоровыми к моменту наступления беременности были только 30% женщин. У остальных были выявлены экстрагенитальные заболевания. Заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы у 26% беременных основной и 28% контрольной группы, заболевания желудочно-кишечного тракта и гепато-билиарной системы, соответственно, – у 33% и 34%, заболевания мочевыделительной системы – у 16% и 14%, заболевания щитовидной железы – у 22% и 19%, соответственно. Большинство беременных были астенического телосложения. Данные акушерского анамнеза показали, что 70% женщин были первородящие, 30% – повторнородящие. У 56% пациенток имелись указания на перенесенные гинекологические заболевания, в том числе нарушения менструальной функции (21%) и воспалительные заболевания органов малого таза (36%). Все исследования у беременных проводились в динамике до и после лечения. Ультразвуковое исследование проводили при помощи аппарата Sonoace 8000 фирмы Medisson (Корея). Измерение уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, уровня общего белка, его фракций, креатинина, мочевины, билирубина, электролитов в крови беременных, а также определение ацетона, уробилина, желчных пигментов в моче проводилось общепринятыми методами. Критериями для прекращения лечения служили нормализация показателей лабораторных методов исследования и прибавка массы тела не менее чем на 10%.

Результаты исследования. На фоне терапии у 87% женщин основной группы симптомы токсикоза прекратились или значительно уменьшились. В контрольной группе данный показатель составил 72%. При оценке данных лабораторных методов исследования было выявлено следующее. Уровни креатинина, мочевины, билирубина на фоне терапии у беременных основной группы достигли уровней при неосложненной беременности. В контрольной группе данные показатели оставались выше нормы. Уровень общего белка у пациенток основной группы на фоне терапии с включением энтерального питания был гораздо выше, чем у беременных с традиционной терапией. Уровень электролитов крови у беременных основной группы снизился в среднем на 18%, в контрольной группе данный показатель составил 13%. Продолжительность госпитализации беременных основной группы составила 7-10 дней, в контрольной группе – 13-15 дней. В основной группе все беременные были выписаны с прогрессирующей беременностью. Трем беременным контрольной группы выполнено прерывание бере-

145

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

менности по поводу неукротимой рвоты и отсутствия эффекта от проводимой терапии. При анализе течения и исходов беременности было выявлено следующее. У пациенток контрольной группы беременность осложнилась угрозой прерывания (43%), плацентарной недостаточностью (38%), поздним гестозом (63%). У беременных основной группы данные осложнения возникли в 34%, 27%, 46%, соответственно. Своевременными родами беременность закончилась у подавляющего большинства пациенток обеих групп. Однако в группе с применением энтерального питания с достоверно более высокой частотой встречались преждевременные роды. В обеих группах в большинстве случаев произошли роды через естественные родовые пути. Путем операции кесарево сечение были родоразрешены 17,5% беременных в группе с дополнительной коррекцией энтеральным питанием. В контрольной группе произведено оперативное родоразрешение 27,5% беременных, т.е. на 10% чаще. В основной группе в 100% случаев беременность закончилась рождением живых детей. В контрольной группе в 1 случае произошла антенатальная гибель плода в сроке 37-38 недель гестации, в 1 случае интранатальная гибель плода при преждевременных родах в сроке 30 недель. Масса новорожденных в среднем составила 3200,80±65,09 и 3000,70±81,70 грамм в основной и контрольной группах, соответственно.

Заключение. Анализ полученных данных выявил высокую эффективность применения энтерального питания в комплексной терапии токсикозов I половины беременности. Включение энтерального питания в терапию раннего токсикоза позволяет снизить процент таких осложнений беременности как угроза прерывания, гестоз, плацентарная недостаточность, тем самым уменьшить перинатальную смертность и заболеваемость.

Плазмаферез и вено-венозная гемофильтрация при полиорганной недостаточности у больных абдоминальным сепсисом

Яковлев А.Ю., Зайцев Р.М., Власкин С.Ю., Линева Н.Ю., Кучеренко В.Е.

Институт ФСБ России, Нижний Новгород, Россия ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород, Россия

В настоящее время меняется отношение большинства интенсивистов к эффективности экстракорпоральных методов лечения у больных в критических состояниях. Это связано с накоплением экспериментальных и клинико-лабораторных данных, а также с продолжающимся совершенствованием технологической базы, что оказывает влияние на эффективность, безопасность и селективность применяемых методов лечения. Однако движение вперед невозможно без оценки и совершенствования имеющихся в арсенале популярных методов эфферентной терапии. В этой связи нами проведено сравнительное изучение эффективности продленной вено-венозной гемофильтрации (CVVHF) и ее комбинации с плазмаферезом (ПФ+CVVHF). В проводимом исследовании ПФ проводился непосредственно перед CVVHF. Объем его составлял 40% ОЦП, замещение осуществлялось 1:1 волювеном и свежезамороженной плазмой.

Методы исследовании. Оценка эндотоксикоза по М.Я. Малаховой в процессе проведения экстракорпоральных методов детоксикации и по ее окончании; оценка динамики субстратов эндотоксикоза (прокальцитониновый тест, МАЧ-тест, мочевина, креатинин, глюкоза, лактат, билирубин, ферментемия, ЩФ, показатели системы ПОЛ/АОС). Отдельно рассчитывались клиренсы по всем изучаемым показателям в процессе проведения CVVHF.

Эффекты ПФ перед CVVHF. Измерения итоговой токсичности по М.Я. Малаховой в эксфузируемой плазме и в больном в процессе плазмафереза показали постепенное снижение уровня ВНиСММ в эксфузируемой плазме. Это являлось косвенным свидетельством нарушенного транскапиллярного обмена у больных сепсисом и послужило поводом для ограничения объема плазмоэксфузии. Спектр удаляемых ВНиСММ напрямую коррелировал с циркулирующими в сосудистом русле. Однако уже через 1 час после окончания ПФ происходило восстановление исходного уровня эндотоксемии, а в большинстве случаем регистрировалось значительное его превышение. "Эффект Бактрима" или "открытия шлюзов" создавал условия для начала CVVHF в условиях восстановления микроциркуляции и реперфузионного синдрома.

Дополнительные эффекты ПФ+CVVHF. Проведение ПФ обеспечивает условия повышенной элиминации ВНиСММ, в том числе и катаболического, высокомолекулярного пула ВНиСММ. Достоверные различия между группами ПФ+CVVHF и CVVHF отмечались на протяжении, как минимум, 8 часов после начала CVVHF. Достоверно более высокая разница между показателями до и после гемофильтра и соответственно более высокое содержание ВНиСММ в гемофильтрате позволило значительно повысить элиминацию эндотоксинов. Проведение ПФ позволило увеличить и скорость удаления высокомолекулярного пула ВНиСММ. Обнаружено, что через гемофильтр активно элиминируются ВНиСММ, мочевина, креатинин, глюкоза и лактат. Остальные изучаемые субстраты эндотоксикоза через фильтр не выводятся. Отмечено положительное влияние плазмафереза на клиренсовые показатели и на итоговые показатели компенсации эндотоксикоза. Дополнительными положительными моментами проведения плазмафереза мы считаем сокращение сроков тромбоцитопении как одного из значимых показателей тяжести сепсиса по шкале SOFA, что требует дополнительной оценки и изучения.

146

ТЕЗИСЫ IV СЪЕЗДА АССОЦИАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ-РЕАНИМАТОЛОГОВ

Грамотрицательный сепсис: диагностический контроль терапии

Яковлев А.Ю., Зайцев Р.М., Кучеренко В.Е., Котенко Л.М., Емельянов Н.В., Власкин С.Ю., Кирьянова А.Н., Фошина С.Б.

Институт ФСБ России, Нижний Новгород, ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им.Н.А.Семашко», Нижний Новгород, Россия

Развитие лабораторной диагностики и постоянное совершенствование методов интра- и экстракорпоральной детоксикации позволяет повысить патогенетическую обоснованность применения современных методов интенсивной терапии. Анализ собственных исследований пациентов грамотрицательным сепсисом позволяет сделать следующие выводы:

1)Постоянный параллельный количественный контроль прокальцитонина и ЛПС повышает эффективность антибиотикотерапии, что актуально на фоне возрастания роли грамположительных бактерий в развитии инфекционных осложнений. Эффективность интенсивной терапии коррелирует с уровнем эндотоксемии, что, возможно, будет учитываться при прогнозировании эффективности терапии и исхода заболевания.

2)Гемофильтрация (ГФ) не влияет на циркуляцию липополисахарида (ЛПС) как ключевого элемента системной воспалительной реакции. Это значительно ограничивает патогенетические возможности ГФ у больных сепсисом, осложненным СПОН. Своевременное подключение специфической ЛПС-сорбции при ежедневном контроле уровня эндотоксина позволяет при адекватной санации инфекционного очага и антибактериальной терапии уменьшить потребность в других дорогостоящих методах детоксикации, абортировать развитие синдрома полиорганной недостаточности и сократить реанимационный и госпитальный койко-день.

3)In vitro озонированный физиологический раствор (ОФР) и гипохлорит натрия дозозависимо снижают содержание ЛПС в сыворотке больных грамотрицательным сепсисом. In vivo инфузия ОФР или гипохлорита натрия дозозависимо временно уменьшает циркуляцию грамотрицательного эндотоксина, способствует переводу крупномолекулярных эндотоксинов в низкомолекулярные с увеличением их экскреции с мочой. Безопасность окислительной терапии возможно повысить применением антиоксидантов.

4)Плазмаферез (ПФ) может способствовать временному росту циркуляции эндотоксинов и ЛПС, что является, на наш взгляд, следствием синдрома реперфузии. Определено транзиторное повышение уровня ЛПС после проведения операции и санирующих перевязок, что может быть связано с повреждением защитного воспалительного барьера и активацией процессов транслокации. Введение ОФР или гипохлорита натрия позволяет сократить сроки циркуляции ЛПС. У больных с тяжелой полиорганной дисфункцией последовательное применение ПФ, ЛПС-сорбции и ГФ повышает эффективность детоксицирующих мероприятий и результативность интенсивной терапии.

5)Раннее энтеральное введение электролитных растворов и применение высокоосмолярных растворов с целью коррекции гиповолемии не приводит к росту циркуляции ЛПС и провоспалительных цитокинов, но увеличивает циркуляцию веществ низкой и средней молекулярной массы. Использование Гиперхаес во время ГФ способствует росту транскапиллярного обмена и тем самым позволяет повысить эффективность элиминации низко- и среднемолекулярных эндотоксинов.

6)Внутриаортальная инфузионная терапия имеет достоверные преимущества перед внутривенной в отношении сокращения сроков компенсации тяжелого эндотоксикоза и СПОН. Эффективность окислительной терапии возрастает при переходе от внутривенного к внутриаортальному введению ОФР и гипохлорита натрия.

7)Гипоксические повреждения органов-мишеней при формировании СПОН требуют раннего применения инфузионных

антигипоксантов (реамберин, стерофундин, стерофундин-Г-5) в высоких дозировках.

Результаты исследований расширяют возможности диагностики и патогенетической терапии сепсиса.

Метаболическая терапия экспериментального геморрагического шока

Яковлев А.Ю., Мухина И.В., Калентьев Г.В., Дворников А.В., Дудина Е.В.

Институт ФСБ России, Нижний Новгород, Нижегородская государственная медицинская академия, Нижний Новгород, Россия

Широкая сеть и протяженность автомагистралей при относительно низкой плотности лечебных учреждений на единицу площади служат основанием для сохранения в течение относительно длительного времени положения с задержкой оказания первой медицинской помощи. Это определяет поиск новых и современную адаптацию известных путей компенсации грубых нарушений гомеостаза по истечении «золотого часа». Появление новых препаратов, в том числе и инфузионных, требует патофизиологического обоснования включения их в комплекс интенсивной терапии гиповолемического шока.

Для обоснования включения Стерофундина, содержащего в качестве специфического компонента субстратный антигипоксант малат, в комплекс терапии гиповолемического шока нами проведено 4 серии экспериментов на 80 крысах, средней массой 390 г. В соответствии с общепринятыми правилами проведения экспериментов на животных под наркозом проводи-

147

НОВОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ № 1, 2009

лась одномоментная эксфузия крови из хвостовой артерии в объеме 30% ОЦК. Через 1 час после кровопотери следовало восполнение гиповолемии инфузионными кристаллоидными растворами: в контрольной группе – раствором Рингера, в основной – Стерофундином. Объем инфузии соответствовал 200% от объема кровопотери. Время введения препаратов – 60 минут. В последующие 60 минут реинфузировалась кровь в объеме 70% от объема кровопотери.

Оценивался комплекс физиологических, лабораторных параметров, частота летальных исходов и срок их наступления. Осуществлялась регистрация уровня артериального давления, ЭКГ, частоты дыхания. Морфологическая оценка препаратов головного мозга, легких, миокарда, печени, почек, желудка, тонкой, толстой кишки, селезенки, поджелудочной железы, лимфатических узлов проводилась через 24 и 72 часа после окончания инфузионно-трансфузионной терапии экспериментального шока. Исходя из сопоставления полученных лабораторных и морфологических данных, определялась ведущая причина смерти погибших крыс.

Проведенные исследования показали двукратное увеличение выживаемости крыс из основной группы животных в интервале 24-72 часа после окончания инфузионно-трансфузионной терапии. Отмечено уменьшение степени гиперхлоремии, гипокалиемии, гипергликемии, гиперазотемии, артериальной гипоксемии, степени метаболического ацидоза и гиперферментемии (АсАТ, АлАТ, ЩФ, γ-ГТП, КФК, ЛДГ, амилаза) у животных, получавших Стерофундин. Зарегистрировано значительное торможение нарастания синдрома эндотоксикоза, определяемого как по общему содержанию ВНиСММ в эритроцитах и плазме, так и по высокомолекулярному пулу ВНиСММ, характеризующему степень катаболизма собственных белков и степень компенсации эндотоксикоза печенью и почками. Полученные лабораторные данные коррелировали с морфологическими изменениями изучаемых органов. Максимальная степень различий среди животных, получавших раствор Рингера и Стерофундин, регистрировалась на третьи сутки постгеморрагического периода. Результаты экспериментальных исследований определяют малатзависимые механизмы предупреждения нарушений гомеостаза в постгеморрагическом периоде и позволяют прогнозировать терапевтические эффекты препарата Стерофундин у больных гиповолемическим шоком.

Метаболическая инфузионная терапия в хирургии печени и желчевыводящих путей

Яковлев А.Ю., Фошина С.Б., Зайцев Р.М., Заречнова Н.В., Малинок Е.В., Галанина Т.А.

Институт ФСБ России, Нижний Новгород, ГУЗ «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», Нижний Новгород, Россия

Высокая частота послеоперационных осложнений в неотложной абдоминальной хирургии приводит к поиску новых направлений интракорпоральной коррекции нарушенного гомеостаза. Основной причиной летальности больных механической желтухой по-прежнему остаются осложнения, напрямую ассоциированные с острой печеночной недостаточностью. Появление новых гепатопротекторов, антигипоксантов и инфузионных препаратов расширяет возможности патогенетической терапии этой категории больных.

При периоперационной интенсивной терапии механической желтухи и острого деструктивного панкреатита с проявлениями острой печеночной недостаточности нами использовался препарат Стерофундин-Г-5, содержащий малат в количестве 1,5 г/л раствора. Применение Стерофундина-Г-5 в объеме 40 мл/кг/сутки в качестве монокомпонента инфузионной периоперационной терапии показало:

1.Для достижения детоксицирующих эффектов, коррекции гипербилирубинемии, гиперферментемии и нарушенных показателей метаболизма необходимо комплексное периоперационное введение препарата. Дооперационное применение препарата обеспечивает снижение риска декомпенсации гомеостаза в раннем послеоперационном периоде. Продолжительность дооперационной инфузионной антигипоксической терапии не должна быть менее 5 суток.

2.Включение Стерофундина-Г-5 в программу плазмафереза хорошо переносится больными, не приводит к гиперосмолярности и гипергликемии, изменению показателей КОС, ВЭБ и нарушенных показателей метаболизма, несмотря на увеличенный темп инфузии.

3.Умеренное содержание малата в Стерофундине-Г-5 не позволяет получить быстрый эффект и определяет возможность его совместного использования с другими антигипоксантами для потенцирования положительных эффектов. Высокообъемная инфузионная периоперационная коррекция гомеостаза возможна только при сохраненной экскреторной почечной функции и несет умеренный риск гипергидратации. Это определяет поиск альтернативных путей интракорпоральной антигипоскической детоксикации. Возможно изолированное или дополнительное применение других инфузионных препаратов, содержащих антигипоксанты (мафусол, реамберин, ремаксол).

4.Применение препарата в максимально разрешенных дозировках показало его хорошую переносимость и отсутствие побочных негативных эффектов.

148