Лечение ишемической болезни сердца в периоперационном периоде

Принципы лечения ИБС, которыми руководствуется анестезиолог_реаним атолог в пред-, интра- и послеоперационном периоде:

• устранение состояний, провоцирующих развитие ишемии миокарда (артериальной гипертензии, анемии, гипоксемии, тиреотоксикоза, лихорадки, инфекций, побочного действия лекарственных препаратов, избыточной симпатической активности);

• медикаментозная оптимизация симпатического тонуса и соотношения потребности и доставки О2 м иокарду, что достигается рациональной терапией, позволяющей перевести гипо_ и гиперкинетические типы гемодинамики в эукинетический;

• хирургическое лечение — чрескожная баллонная ангиопластика, стентирование или коронарное шунтирование.

Причина периоперационного ИМ — остро возникающее несоответствие между ПО2 и его доставкой.

Для медикаментозного лечения ИБС в предоперационном периоде чаще всего применяют:

• нитраты;

• адреноблокаторы;

• антагонисты кальция;

• ингибиторы АПФ:

верапамил, дилтиазем и _адреноблокаторы назначают с осторожностью больным с дисфункцией/недостаточностью миокарда ЛЖ (после согласования с кардиологом),

адреноблокаторы — больным с ХОБЛ, больным с нарушениями ритма сердца и миокардиальной недостаточностью назначают гликозиды и антиаритмические препараты;

больные с дисфункцией миокарда ЛЖ плохо переносят сочетание _адреноблокаторов с АК. Медикаментозная терапия должна проводиться вплоть до самой операции. В день операции препараты принимают внутрь (не запивая), сублингвально, вводят в/м или в виде аппликации (например, нитраты). Резкая отмена препаратов (особенно _адреноблокаторов) может спровоцировать усиление симптомов ишемии миокарда (синдром рикошета).

Заболевания клапанного аппарата сердца (приобретенные)

Перед операцией необходимо оценить тяжесть и гемодинамическую значимость поражения сердца, остаточную функцию желудочков и вторичные нарушения функции легких, почек и печени. Митральный стеноз — почти всегда отсроченное осложнение ревматизма (помнить о возможности наличия миксомы в левом предсердии). Симптомы митрального стеноза появляются при площади митрального отверстия менее 2 см2 (норма — 4—6 см2) только при физической нагрузке. При площади отверстия 1—1,5 см2 симптомы заболевания наблюдаются при умеренной физической нагрузке. Площадь отверстия < 1 см2 называют критическим стенозом — одышка появляется при незначительной физической нагрузке. Митральный стеноз почти не влияет на функцию ЛЖ, однако на практике дисфункцию миокарда ЛЖ выявляют в 25% случаев, что обусловлено явлениями ревмокардита, АГ или ИБС. Острое повышение давления в левом предсердии быстро передается ретроградно в легочные капилляры. Если среднее давление в легочных капиллярах резко превысит 25 mm Hg — развивается отек легких. Длительное повышение давления в легочных капиллярах приведет к повышению легочного сосудистого сопротивления и легочной гипертензии. Увеличение постнагрузки миокарда ПЖ (ЛСС) способствует развитию правожелудочковой н едостаточности с п рисоединением трикуспидальной недостаточности или недостаточности клапанов легочной артерии. Сочетание м итрального с теноза и м ерцательной аритмии сопровождается высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Наличие выраженной декомпенсации является показанием к хирургическому лечению (открытая комиссуротомия). Если после открытой комиссуротомии наступает рецидив — показано протезирование митрального клапана.

Предосторожности при проведении анестезии у больных с митральным стенозом

• При обширных операциях, сопровождающихся значительными жидкостными сдвигами, показан полный инвазивный мониторинг (АД, ДЛА и т.д.). В остальных случаях —стандартный мониторинг.

• Больные чрезвычайно чувствительны к вазодилатации,

• обусловленной субарахноидальной и эпидуральной анестезией.

• Избегайте синусовой или, при фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии.

• Избегайте брадикардии.

• Абсолютно противопоказаны сердечные гликозиды, если нет особых показаний.

• Избегайте увеличения циркулирующего объема крови, связанного как с гиперинфузией, так и с опусканием головного конца операционного стола.

• Избегайте уменьшения системного сосудистого сопротивления.

• Избегайте артериальной гипоксемии и/или гиповентиляции, которые могут усилить легочную гипертензию ипривести к недостаточности правого желудочка.

• Кетамин применяют только в сочетании с препаратами, нивелирующими его симпатомиметический эффект.

• Панкуроний применять с осторожностью — вызывает тахикардию.

• Закись азота может увеличить легочное сосудистое сопротивление (ЛСС), лучше применять галотан, этран, изофлюран.

Предосторожности при проведении анестезии у больных с недостаточностью митрального клапана

Митральная недостаточность может быть острой (ишемия или инфаркт миокарда — дисфункция папиллярных мышц, разрыв хорд, инфекционный эндокардит, травма) и хронической — ревматизм (часто в сочетании со стенозом), дилятация, разрыв или кальциноз митрального кольца, врожденная патология клапанов. Особенностью является снижение эффективного УО ЛЖ вследствие регургитации крови в левое предсердие во время систолы. Острая митральная недостаточность в случае развития значительной регургитации крови в левое предсердие ведет к значительному ухудшению состояния больных, вплоть до выраженного отека легких или кардиогенного шока. УЗИ сердца позволяет быстро уточнить диагноз. В случае выявления разрыва папиллярной мышцы показано хирургическое восстановление целостности мышцы, летальность при вмешательстве 20—25%. При хронической митральной недостаточности развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ, прогрессирующая миокардиальная недостаточность (снижение ФВ < 50%). При тяжелой митральной недостаточности объем регургитации может быть больше эффективного УО.

Объем регургитации зависит от площади митрального отверстия (которая, в свою очередь, зависит от изменений объема полости ЛЖ) и ЧСС (которая определяет продолжительность систолы), градиента давления между левым предсердием и ЛЖ во время систолы. Градиент давления зависит от ОПСС и растяжимости левого предсердия. Снижение ОПСС уменьшает объем регургитации. Растяжимость левого предсердия определяет основные клинические проявления. Д ля нормальной и ли н изкой растяжим ости ( острая митральная недостаточность) характерны застой в легочных сосудах и отек легких. Для повышенной растяжимости (хроническая недостаточность) характерны симптомы малого СВ. В большинстве случаев растяжимость ЛП промежуточная: сочетание симптомов застоя в легких и малого СВ. При фракции регургитации < 30% от УО — симптомы выражены незначительно; при 30—60% — их выраженность умеренная; если она составляет > 60% — речь идет о тяжелой митральной недостаточности. Медикаментозное снижение постнагрузки (↓ ОПСС) благоприятно действует на всех больных, а при острой митральной недостаточности может спасти их жизнь. При этом вследствие ↓ ОПСС увеличивается УО, уменьшается объем регургитации. Хирургическое лечение показано больным со среднетяжелым и тяжелым течением митральной недостаточности.

Интраоперационный мониторинг: при развернутой картине заболевания, интраоперационном снижении постнагрузки вазодилататорами необходим полный инвазивный мониторинг гемодинамики. Чреспищеводное цветное доплеровское картирование позволяет оценить выраженность регургитации. В остальных случаях проводится стандартный мониторинг.

• Избегайте резкого уменьшения ЧСС.

• Избегайте внезапного увеличения системного сосудистого сопротивления.

• Избегайте применения препаратов, способствующих депрессии сократительной способности миокарда.

Предосторожности при проведении анестезии у больных с аортальным стенозом

Этиология аортального стеноза: врожденная патология, ревматизм, дегенеративные изменения. Изменение числа створок (двустворчатый клапан) или их архитектуры обуславливает формирование турбулентного потока крови, что травмирует створки, приводя к стенозу. Ревматическому стенозу часто сопутствуют аортальная недостаточность или пороки митрального клапана. Наиболее распространенный вид дегенеративных изменений — кальциноз клапана. Если площадь отверстия аортального клапана составляет 0,7—0,9 см2, заболевание характеризуется легкой или среднетяжелой симптоматикой. Площадь аортального отверстия 0,5—0,7 см2 (норма — 2,5—3,5 см2) является критическим стенозом: трансклапанный градиент давления в покое составляет ≈ 50 mm Hg (при нормальном сердечном выбросе) и при нагрузке адекватно не увеличивается.

Классическая клиника тяжелого стеноза: одышка при физической нагрузке, стенокардия, обмороки (ортостатические или при физической нагрузке).

Интраоперационный мониторинг: больным с тяжелым стенозом показан инвазивный мониторинг АД, ДЛА и ДЗЛК. Чреспищеводная ЭхоКГ позволяет мониторировать ишемию, преднагрузку, сократимость ЛЖ, функцию аортального клапана, эффективность лечения. Изменения сегмента ST и зубца T на ЭКГ.

Необходимо:

• поддерживать нормальный синусовый ритм (ЧСС 60—90 в мин);

• избегать развития брадикардии, дефицита ОЦК, тахикардии;

• для поддержания удовлетворительного венозного возврата и давления наполнения левого желудочка необходима оптимальная инфузионная терапия;

• избегать внезапного увеличения или снижения системного сосудистого сопротивления;

• при тяжелом аортальном стенозе применение субарахноидальной и эпидуральной анестезии противопоказано;

• не допускать артериальной гипотензии;

• частые желудочковые экстрасистолы (могут быть симптомом ишемии миокарда!) нарушают гемодинамику и подлежат устранению лидокаином.

Предосторожности при проведении анестезии у больных с аортальной регургитацией

• Избегайте резкого уменьшения частоты сердечных сокращений.

• Избегайте внезапного увеличения системного сосудистого сопротивления.

• Избегайте медикаментозной депрессии миокарда.