Ишемическая болезнь сердца

Патофизиология ИБС является следствием возникновения в крупных коронарных артериях атероматозных бляшек, состоящих их холестерина и прочих липидов, что ведет к сужению просвета сосуда и замедлению по нему кровотока. Недостаточность кровотока может проявляться при повышении потребности в нем, например, при физической нагрузке; что ведет к появлению загрудинных болей и характерно для стабильной стенокардии (стенокардия напряжения). Как полагают более тяжелые формы заболевания: нестабильная стенокардия (стенокардия покоя), безболевая ишемия и ОИМ связаны с разрывом атероматозных бляшек с образованием тромбов, а также коронароспазмом. Периоперационный период может служить источником функциональных изменений, повышающих риск подобных осложнений:

♦    повышение уровня адреналина и прочих катехоламинов в результате вмешательства, что сопровождается тахикардией, коронарной вазоконстрикцией и снижением эластичности тромбоцитов ♦    повышение коагуляционных свойств крови, что повышает риск тромбообразования.

Основные клинические синдромы ишемической болезни сердца:

• Стенокардия напряжения.

• Нестабильная стенокардия.

• Острый инфаркт миокарда.

Безболевая форма ишемии миокарда чаще встречается у больных с сахарным диабетом.

Функционально_диагностические методики, применяемые при ишемической болезни сердца:

ЭКГ. Между ангинальными приступами ЭКГ может быть нормальной. Однако у 80% больных с ИБС существуют неспецифические изменения на ЭКГ:

• гипертрофия левого желудочка;

• нарушения ритма;

• диффузные изменения миокарда.

Специфические изменения характерны как для перенесенного (рубцы, аневризма левого желудочка), так и острого инфаркта миокарда (наличие признаков зоны некроза).

Холтеровский мониторинг

ЭКГ_мониторирование в течение 24 ч позволяет выявить эпизоды скрытой ишемии и (или) нарушения ритма.

Эхокардиография

Эхокардиография (метод визуализации полостей сердца) дает представление:

• о размере полостей сердца;

• о нарушении кинетики стенок желудочков;

• о сократимости миокарда и его функциональных возможностях.

Нормальные показатели эхокардиограммы:

• фракция выброса — 55—65%;

• конечно_диастолический объем ЛЖ — 3,5—5,6 см;

• толщина стенки ЛЖ — до 1 см;

• толщина стенки ПЖ — до 0,3 см.

Признаки ИБС:

• пародоксальное движение межжелудочковой перегородки;

• акинезия одной из стенок ЛЖ с гиперкинезией противоположной стенки;

• снижение систолической экскурсии перегородки.

Эхокардиографическая проба с нитроглицерином: положительная проба (уменьшение или исчезновение гипокинезии) свидетельствует об обратимости процесса.

Эхокардиографическая проба с нагрузкой:

↓ фракции выброса

↑ дискинезии стенок желудочков — свидетельство сердечной недостаточности и ограничения компенсаторных возможностей.

Велоэргометрия

Велоэргометрия — проба с дозированной нагрузкой. Тест положителен на наличие ИБС в случае:

горизонтального или дугообразного смещения сегмента SТ вверх или вниз;

• депрессии зубца Т;

• падения вольтажа;

• изменения комплекса QRS;

• возникновения частой политопной экстрасистолии и других нарушений ритма;

• нарушения внутрижелудочковой и предсердно_желудочковой проводимости;

• возникновения ангинального приступа с или без изменений на ЭКГ;

• повышения АД до 220 мм рт. ст. или наоборот падения давления;

• выраженной одышки или удушья.

Тест предназначен для провокации ишемии и может быть небезопасен!

Сканирование с таллием

• Отражает состояние перфузии миокарда.

• Выявляет наличие и распространенность локальных нарушений перфузии.

• Проба с дипиридамолом выявляет функциональные резервы перфузии миокарда.

Коронарная ангиография

Позволяет оценить состояние коронарного русла:

• число пораженных артерий;

• характер поражения;

• наличие регионарного кровотока.

Гемодинамически значимым стенозом считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 50—75%. Тяжесть заболевания выражают числом пораженных артерий (одно_, двух_, трехсосудистое поражение). Выраженный стеноз главного ствола левой коронарной артерии наиболее опасен, т.к. этот сосуд снабжает почти весь ЛЖ.