Глава 12. Хирургическое лечение ТяЖелой закрытой травмы черепа и головного мозга

Хирургическое лечение показано при третьей форме закрытой травмы черепа и головного мозга —ушибе головного мозга со сдавлением и при наличии контузионного очага с размозжением ткани мозга. Сдавление головного мозга может быть обусловлено четырьмя основными факторами: внутричерепной гематомой, вдавленным переломом костей свода черепа, отеком и набуханием головного мозга, острой субдуральной гигромой. По данным Ленинградского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова (ЛНХИ), сдавление головного мозга, требующее хирургического лечения, в большинстве случаев обусловлено внутричерепной гематомой, реже — вдавленным переломом костей свода черепа, отеком и набуханием головного мозга и еще реже — острой субдуральной гигромой. Из 296 больных с тяжелым ушибом головного мозга, находившихся на лечении в ЛНХИ за последние 8 лет, сдавление головного мозга имело место у 177 больных (60%)• Внутричерепная гематома имелась у 114 больных (64%), вдавленный перелом костей свода черепа — в 19 наблюдениях (11%), сочетание вдавленного перелома черепа и внутричерепной гематомы — у 19 больных (11%), отек и набухание головного мозга — у 20 больных (11%) и в 5 наблюдениях имелись острые субдуральные гигромы, что составляло 3%

Это разделение причин сдавления головного мозга в определенной мере условно, так как нередко они сочетаются. Наиболее часто бывает сочетание внутричерепной гематомы с вдавленным переломом костей свода черепа. При наличии внутричерепной гематомы или вдавленного перелома костей свода черепа обычно развивается отек мозга. Однако последний относительно редко требует хирургического лечения. Показания к декомпрессивной трепанации черепа по поводу только отека и набухания головного мозга стали возникать реже, особенно в последние годы, с внедрением в практику лечения больных нейровегетативной блокады, гипотермии и таких мощных дегидратационных средств, как мочевина, маннитол, глицерин и др. Возможно чаще, чем в 3%, имеет место развитие острой субдуральной гигромы, которая может не учитываться хирургом, а при массивном субарахноидальном кровоизлиянии приниматься за гематому.

Таким образом, при закрытой черепно-мозговой травме с ушибом головного мозга тяжелой степени хирургическое лечение показано более чем у половины больных; по данным ЛНХИ,— в 60 %

Уточнение диагноза и показаний к хирургическому лечению

Лечение травмы черепа и головного мозга с самого начала должно быть целенаправленным. Диагноз необходимо устанавливать сразу при поступлении больного в стационар. В недалеком прошлом имелась тенденция к уточнению диагноза в процессе более или менее длительного наблюдения за больным, к воздержанию от хирургического лечения при нарушении жизненно важных функций до. восстановления их. Тактика выжидания применялась и при наличии внутричерепной гематомы — до «созревания» ее.

В последние годы ряд авторов считают целесообразным более активное поведение как в отношении уточнения диагноза, так и хирургического лечения (Gilligham с соавт., 1965; White с соавт., 1966, 1968; Richter, 1967). Залогом успеха диагностики и лечения тяжелой травмы черепа и головного мозга является срочный диагноз, экстренное целенаправленное нехирургическое лечение и при показании — немедленная операция (В. М. Угрюмов, Ю. В. Зотов, 1970). При нарушении жизненно важных функций диагноз уточняют одновременно с проведением реанимационных мероприятий. Неврологическое исследование, по мнению White с соавт. (1966), должно проводиться в течение нескольких минут и уточнять главным образом степень угнетения сознания и латерализацию поражения мозга. По данным Kozniewska с соавт. (1965), при сочетании внутричерепной гематомы с тяжелым ушибом головного мозга хирургическое лечение эффективно лишь при условии, если его проводят в первые 6 ч после травмы.

При тактике экстренной диагностики число диагностических ошибок значтельно уменьшается. В ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова в период с 1946 по 1958 г. процент ^диагностированных внутричерепных гематом колебался в пределах 60—68 (М. П. Баламу-това, 1960). В 1961—1965 гг. он снизился до 10,7%, а в 1966— 1971  гг. составил лишь 3,9%   (табл.  11). В   этот   незначительный процент входят больные главным образом с тяжелейшей травмой (мезенцефало-бульбарная форма), погибшие в первые минуты и часы после поступления в институт.

У 7% больных с ушибом головного мозга тяжелой степени, находившихся на лечении в институте с 1962 по 1971 г., имела место гипердиагностика. Предполагался ушиб головного мозга со сдавленней внутричерепной гематомой. Были наложены фрезевые отверстия, но гематомы или отека мозга, требующего хирургического лечения, не обнаружено.

Улучшение диагностики внутричерепных гематом обусловлено дальнейшим изучением клиники тяжелой травмы черепа и головного мозга, более широким использованием контрастных рентгенологических методов исследования, применением эхоэнцефалографии. Однако ведущее значение принадлежит именно тактике экстренного диагноза, «гематомной» настороженности врача во всех случаях тяжелой травмы черепа и головного мозга. При правильном и своевременном обследовании больных в условиях нейрохирургического стационара недиагностированных внутричерепных гематом не должно быть.

Основными задачами обследования больного в остром периоде травмы черепа и головного мозга являются: уточнение вида травмы (открытая или закрытая), состояния мягких покровов головы, костей черепа, выяснение формы поражения головного мозга и гипоксии.

В первичный комплекс обследования входит: неврологическое исследование с оценкой витальных функций, рентгенография черепа, люмбальная пункция с исследованием спинномозговой жидкости и измерением давления ее, зхоэнцефалография. Следует иметь в виду, что давление спинномозговой жидкости не всегда отражает величину внутричерепного давления. Основной причиной является нарушение проходимости ликворных пространств головного и спинного мозга, нередко связанное с вклинением ствола мозга в тенториальное и большое затылочное отверстия.

Для выявления блока ликворных пространств проводят ликво-родинамические пробы. При этом надо проявлять максимальную осторожность, так как вызываемый во время проведения этих проб венозный застрой может усилить имеющиеся внутричерепное кровотечение, гипоксию и отек головного мозга. Противопоказанием к люмбалы-юй пункции в остром периоде травмы является значительное двигательное возбуждение больного и признаки дислокации ствола мозга с ущемлением его в тенториальном или большом затылочном отверстиях. В последнем случае может быть показана вентрикулопункция.

При возможности, наряду с указанными выше исследованиями, проводят офтальмоневрологическое и отоневрологическое исследования, которые расширяют информацию о форме поражения мозга. Проведенные исследования обычно позволяют поставить предварительный диагноз, начать целенаправленное медикаментозное лечение,  а  при  подозрении  на  ушиб  головного  мозга  со  сдавленней установить показание к диагностической операции. Выбор диагностической операции зависит от причины предполагаемого сдавле-ния, тяжести сопутствующего ушиба головного мозга и технических возможностей.

При тяжелом ушибе головного мозга со сдавлением, с нарушением витальных функций показано экстренное оперативное вмешательство без каких-либо дополнительных обследований.