НЕЙРОАНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Красноярский

государственный медицинский университет (ректор проф. Артюхов И.П.), кафедра анестезиологии

и реаниматологии Института последипломного образования (зав. каф. проф. Грицан А.И.)

Основные принципы анестезиологического обеспечения

нейрохирургических вмешательств предполагают достижение надежной и легкоуправляемой анестезии без отрицательного влияния на внутричерепное давление, мозговой кровоток, создание и поддержание условий по защите головного и спинного мозга от локальной и общей его ишемии, а так же формирования необходимого уровня нейровегетативной стабилизации.

Не менее важной задачей анестезиологического обеспечения операции является получение своевременной информации о реакциях организма больного, могущих быть предвестниками иногда грубого дополнительного повреждения мозга, которое после окончания оперативного вмешательства проявится различными нарушениями жизнедеятельности вплоть до нарушения витальных функций. Для решения этих задач необходим определенный клинический опыт, основанный на тщательном сопоставлении динамики данных многофакторного мониторинга пациента, морфофункциональных соотношений структур мозга и кровеносных сосудов в операционной ране с состоянием пациента в послеоперационном периоде.

Особенности нейрохирургических операций

Предполагаемая «большая» кровопотеря

Исходно тяжелый неврологический статус (различные нарушения уровня сознания: кома, сопор

ит.д., дислокационный синдром, повышенное ВЧД)

Необходимость управляемой гипотонии (аневризмы

иартерио-венозные мальформаты)

Продолжительные операции (3-5 часов и более)

Сопутствующая соматическая патология

Преклонный возраст

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРИ УДАЛЕНИИ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

Несмотря на детальное изучение действия общих анестетиков на клетки, клеточные мембраны, ткани, органы и функциональные системы, нейрофизиологический механизм формирования состояния «хирургической стадии наркоза» остается неизвестным.

Для врача анестезиолога методически важны ответы на ряд вопросов:

1.Вносят ли общие анестетики в организм больного какую- либо самостоятельную сущность (например, антибиотики уничтожают микроорганизмы, инсулин регулирует обменные процессы) или они выявляют, акцентируют присущее организму генетически детерминированное защитное функциональное состояние?

2.Достаточно ли при оценке адекватности анестезиологического обеспечения только анализа реакций организма больного на различные раздражения?

Общие анестетики в основном выявляют и стабилизируют внутренне присущее организму защитное и приспособительное состояние. Оценка адекватности этого состояния должна включать анализ возможности деятельности необходимых для данного момента функциональных систем. С этой точки зрения общие анестетики можно классифицировать в зависимости от механизма, за счет которого они формируют необходимый для проведения оперативного вмешательства уровень нейровегетативной стабилизации. Клинические проявления (положение глазных яблок, состояние зрачков, эндокринный фон, мышечный тонус, картина ЭЭГ и пр.) в хирургическую стадию наркоза, которая по своей сути является «стволовым уровнем» организации вегетативной жизни организма, не зависят от используемого анестетика. Но одни препараты непосредственно воздействуют на рецепторы эндогенных стресслимитирующих систем (преимущественно ствола головного мозга), другие - опосредованно, через этап иерархических перестроек в ЦНС.

В результате ствол мозга активизируется, по-видимому, за

счет первичного угнетения анестетиком активности коры головного мозга. Как правило, препараты второго типа обладают выраженным прямым действием на различные ткани и органы (практически на любую «живую протоплазму»). Поэтому их центральным эффектам сопутствует «эскорт» из разнообразных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, эндокринных желез и паренхиматозных органов.

Для пациентов с исходными, обусловленными ростом опухоли нарушениями функционирования головного мозга, предпочтительны препараты, оказывающие эффект посредством прямого воздействия на рецепторы ней- рорегуляторных компонентов стресслимитирующих морфофункциональных структур головного мозга. Основное преимущество этих препаратов — активное формирование детерминанты в защитных структурах головного мозга. Сформированная доминанта (т. е. временно господствующая рефлекторная система) рационально перестраивает деятельность головного мозга, препятствует формированию новых детерминант и патологических систем в ЦНС в ходе оперативного вмешательства.

В последние годы препаратами выбора при данных операциях для базисного наркоза в операционной и для лечебного наркоза в палатах интенсивной терапии являются опиоидные анальгетики, нейропептид (даларгин) и альфа-2-адреноагонисты центрального действия (клофелин, клонидин). Имеется неоспоримое мнение В. А. Неговского о значении опиоидных анальгетиков в защите головного мозга (иммобилизация), однако альфа-2- адреноагонисты центрального действия являются важнейшим и, возможно, неотъемлемым компонентом в организации физиологически целесообразной детерминанты в стволе головного мозга у больных в ходе удаления внутричерепных опухолей, АВА и АВМ.

Даларгин используется для противоишемического действия (защиты головного мозга) от циркуляторной гипоксии. Детали и особенности проведения наркоза по данной методике представлены ниже. Следует подчеркнуть, что комбинация опиоидного анальгетика, нейропептида и альфа-2- адреноагониста сохраняет активность приспособительных функциональных систем (например, стабилизация перфузионного давления мозга до рассечения твердой мозговой оболочки) и дает предпосылки для более объективного контроля физиологической допустимости хирургических манипуляций.

Ввиду того, что нейровегетативная стабилизация при такой комбинации препаратов основана на стимуляции охранительных функций преимущественно ствола головного мозга, превышение возможностей этой стабилизации логично считать опасным для больного. Кроме того, отсутствие у опиоидов, нейропептида и альфа-2- адреноагонистов выраженного прямого действия на периферические ткани и органы делает их центральный эффект более отчетливым, свободным от «периферических шумов», что дает возможность более точно интерпретировать изменения физиологических параметров больного в ходе оперативного вмешательства. При выборе гипнотика отдается предпочтение препаратам с блокирующим действием на рецепторы возбуждающих аминокислот (в частности, диприван, по-видимому, блокирует N-метил-Б-аспартатрецепторы).

В рамках используемой методики анестезиологического обеспечения естественным образом решаются такие традиционные проблемы нейроанестезиологии, как подбор анестетиков и гипнотиков, не повышающих ВЧД, не вызывающих гиперемию мозга и усиление кровоточивости, не обладающих судорожной активностью, обеспечивающих релаксацию мозга, сохраняющих ауторегуляцию и реактивность мозговых сосудов. В процессе оперативного вмешательства иногда требуется применять дополнительные методы поддержания стабильного функционального и вязкоэластического состояния мозга (дегидратация, управляемая артериальная гипотония, гипервентиляция и др.).