Интерпретация шкалы оценки интестинальной недостаточности: чем тяжелее, тем меньше возможности энтерального питания
0-3: нет или легкая
(коррекция обычной диеты)
4-7: средней тяжести
(добавки нутриентов внутрь или зондовое питание)
8-12: тяжелая
(зондовое + вспомогательное парентеральное питание)
13-16: критическая
(полное парентеральное питание, коррекция волемии)
>16: критическая
(экстренная хирургическая коррекция, противошоковая терапия, голод)
ПРИНЦИП ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВРЕМЕНИ НАЧАЛА ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
(на правах дискуссии)
Абсолютное время послеоперационного голодания 6 часов. Базовое (гипотетическое) время послеоперационного (послестрессового) голодания 24 часа. Критерий начала отсчёта: момент стабилизации волемии (нет необходимости экстренной регидратации); минимальная стабилизация сосудистого сопротивления (Дофамин не быстрее 5мкг/кг∙мин или Эпинефрин, Норэпинефрин не быстрее 0,1мкг/кг∙мин)
Коррекция базового времени: через 6 часов с начала отсчёта, при необходимости каждые 6 часов
Последовательность энтеральных нагрузок: гипотонический солевой раствор – смесь «Б» – смесь «В» - цельная смесь
Коррекция базового времени: определяется через 6 часов с начала отсчёта
Увеличение базового времени |
Уменьшение базового времени |
(24ч + …) |
(24ч - …) |
•Возраст <3 дней (старше 65 лет) – 12
•Возраст <1мес – 4
•Лактат >2,5ммоль/л – 6
•Гликемия <3ммоль/л – 6
•∆t ≤0,2° - 6
•∆t >1,0° - 3
•Интестинальная недостаточность >12 баллов – 6
•Брюшно-промежностная проктопластика, пластика диафрагмы или полная коррекция гастрошизиса – 24
•Разлитой перитонит - 36
•Возраст > 1г – 2
•Интестинальная недостаточность < 8 баллов – 6
•Кишечный анастомоз при неосложнённом фоне – 2
•Интестинальный зонд – 12
•Гастрошизис без компрессии брюшной полости – 2
•Торакальные и внебрюшинные операции – 6
•Герниопластики, пилоростеноз, аппендэктомии – 18
НЕ СЛИШКОМ ЛИ МНОГО СМЕСЕЙ?
НЕКОТОРЫЕ УПОТРЕБИТЕЛЬНЫЕ СМЕСИ ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
• СТАНДАРТНЫЕ:
Берламин модуляр; Клинутрен («юниор», «оптимум»); Нутризон; Нутриэн стандарт; Нутрикомп стандарт; Унипит
• ПОЛУЭЛЕМЕНТНЫЕ:
Альфаре; Нутриэн элементаль; Пептамен; Пептамен юниор; Пептисорб; Интестамин
• МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ:
Гепаман; Диазон; Клинутрен диабет; Модулен; Нутрикомп диабет; Нутрикомп ренал; Нутрикомп файбер; Нутриэн гепа; Нутриэн нефро; Нутриэн пульмо; Нутриэн диабет; Импакт орал
• ИММУНОМОДУЛИРУЮЩИЕ:
Нутриэн иммун
• МОДУЛИ:
МСТ-модуль; Протеин-модуль; Карнитин-модуль; Глютамин-модуль; Пектин-модуль
ОБЩИЕ ТРЕБОВАНИЯ К СТАРТОВОЙ СМЕСИ:
•Отношение «килокалории : вода» менее 1,0
•Белок в виде олигопептидов и аминокислот, исключение глютена
•Углеводы преимущественно в виде декстринов, исключение лактозы
•Умеренная гипоосмолярность или нормоосмолярность
•Баланс витаминов и микроэлементов, как при парентеральном питании
•Таурин
•Линолевая кислота
•УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ: возможность использования в любой возрастной группе при любой патологии.
ЧТО ЭТО ЗА СМЕСЬ?
АЛЬФАРЕ – почти идеальная стартовая смесь
•Отношение «Б:Ж:У» 1 : 1,7 : 3,6*
•Отношение «ккал : вода» 0,7 (как в женском молоке)*
•Белок: олигопептиды 80% + аминокислоты 20%
•Углеводы: мальтодекстрин 88% + крахмал 12%
•Гипоосмолярность: 217мосм/л (реально 245мосм/л!)*
•Баланс витаминов и микроэлементов идеальный
•Таурин 5,6мг/100мл*
•Линолевая кислота 15% (от всех липидов)
•Na+ 88мг/100мл = 38ммоль/л*
•(в 0,9% растворе Натрия хлорида содержится Na+ 156ммоль/л)
НО! позиции, отмеченные «*», потребуется корректировать!
|
ГИПЕРОСМОЛЯРНОСТЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ |
|||
триглицериды |
НЕКРОТИЗИРУЮЩЕГО ЭНТЕРОКОЛИТА |
|||
ОСМ! Н2О |
ОСМ! |
|
ОСМ! |
|
|
|
|
|
|
|
Н2О |
Н2О |
|
|
|
|
|
Н2О |
|
дипептиды; |
|
|
|
H2O |
|
рН↓ |
Н2О |
ОСМ! |
|
|
|
|
||
Дисахариды; |
Н2О |
|
|
|
ОСМ! |
|
|
сладж |
|
|
|
|
|
|
|
|
ишемия |
|
|
|
|
ВОРСИНКА |
|
|
гипоосмолярная смесь
ИСТИННЫЙ РАСХОД ЭНЕРГИИ (ИРЭ) ПО ХАРРИСУ – БЕНЕДИКТУ:
ИРЭ(М) = (66,47+13,75М+5L-6,74N)∙ФА∙ФП∙ФТ) ИРЭ(Ж) = (655,1+9,6М+1,85L-4,68N)∙ФА∙ФП∙ФТ)
где: М – масса (кг); L – длина тела (см); N – возраст (лет).
ФА – фактор активности; ФП – фактор повреждения; ФТ – фактор температуры
•ФА: постельный режим 1,1; палатный режим 1,2; общий режим 1,3.
•ФП: нетяжелая операция 1,2; скелетная травма 1,3; тяжёлая травма 1,8; сепсис 1,6; перитонит 1,4; ожоги 20-40% 2,0; ожоги >40) 2,5.
•ФТ: 38° 1,1; 39° 1,2; 40° 1,3; 41° 1,4.
•Очевидно, по Харрису – Бенедикту истинный расход энергии всегда выше основного обмена. Так ли это?
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОСНОВНОГО ОБМЕНА МЕТОДОМ НЕПРЯМОЙ КАЛОРИМЕТРИИ:
Q = 3,9 VO2 + 1,1 VCO2 где:
Q – суточная потребность в энергии в условиях покоя и термонейтральной среды (ккал/сутки);
VO2 - потребление кислорода; VCO2 – продукция углекислого газа.
Q (ккал/сутки) = 0,9518∙(SaO2 – SvO2)∙СВ∙Hb (уравнение Фика),
где:
SaO2 – насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови (%);
SvO2- насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови (%); СВ – сердечный выброс (л/мин);
Hb – гемоглобин (г/100мл).
НЕПРЯМАЯ КАЛОРИМЕТРИЯ У НОВОРОЖДЁННЫХ (собственное исследование)
Расход энергии в покое относительно массы тела (ккал/кг∙сутки): межгрупповые сравнения на этапах исследования (М±σ)
( знаками «*» отмечены пары признаков, имеющих статистически значимое отличие между группами на данном этапе, # - между этапами)
Группы |
Этап 1 |
Этап 2 (48ч) |
|
|
|
Церебральная гипоксия (N=22) |
25,36±10,59 |
29,86±12,59# |
Инфекционная патология (N=15) |
20,53±8,76* |
21,87±7,51* |
Хирургическая патология (N=19) |
11,58±2,36* |
38,58±16,24*# |
У всех РЭП ниже ОО. Самая высокая инерционность при инфекционной патологии, самая быстрая динамика при хирургической патологии.
Респираторный коэффициент (М±σ): межгрупповые сравнения на этапах исследования ( знаками «*; #» отмечены пары признаков, имеющих статистически
значимое отличие между группами на данном этапе)
Группы |
Этап 1 |
Этап 2 (48ч) |
|
|
|
Церебральная гипоксия (N=22) |
0,93±0,395 |
1,148±0,556*# |
Инфекционная патология (N=15) |
0,741±0,128 |
0,818±0,1105* |
Хирургическая патология (N=19) |
0,815±0,037 |
0,811±0,051# |
На вторые сутки после острой церебральной гипоксии (ишемии) RQ>1,0: усиленное окисление глюкозы и интенсивный глюконеогенез.
Вывод 1: низкий расход энергии в покое не исключает гиперметаболизм («аутоканнибализм»?) при поражении ЦНС.
Вывод 2: при скомпрометированном головном мозге ограничить углеводы, не применять липиды в острейшем периоде, снизить основной обмен (седация, нейроплегия).