- •CЕЕА 3
- •Терминология
- •Особенности ожоговой травмы
- •До настоящего времени в нашей стране определение глубины ожогов проводится по классификации, принятой
- •I степень: гиперемия, отёк кожи и болевые ощущения. Это обусловлено стойкой артериальной гиперемией
- •II степень: поражаются все слои эпидермиса. Образуются пузыри, наполненные серозной жидкостью. При удалении
- •Ожог IIIА: кроме тотального поражения эпидермиса частично поражается и дерма (собственно кожа), но
- •Ожог пламенем II-IIIA-IIIБ ст.
- •При поражении кожи на всю толщину с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки возникает ожог
- •IV степень ожога диагностируется при поражении глубоких подкожных структур (фасции, мышцы, кости). Имеется
- •Высоковольтная электротравма с обугливанием обеих верхних конечностей
- •Расчет площади ожогов
- •Локализация ожоговых ран.
- •ОЖОГОВЫЙ ШОК
- •ШОКОВЫЙ ПОРОГ У ДЕТЕЙ
- •Определение тяжести травмы и прогноза
- •Классификация ожогового шока
- •Клиника ожогового шока
- •Классификация термоингаляционной травмы:
- •Классификация термоингаляционной травмы:
- •Классификация
- •Классификация термоингаляционной травмы:
- •Классификация
- •Классификация
- •МЕХАНИЗМЫ ПОРАЖЕНИЯ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА У ОБОЖЖЁННЫХ
- •ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА В ЛЁГКИХ
- •Характеристика токсичных продуктов горения
- •Патогенез нарушений газообмена при ИТ
- •Диагностика термоингаляционной травмы:
- •Тяжёлая термоингаляционная травма
- •Диагностика термоингаляционной травмы:
- •Диагностика термоингаляционной травмы:
- •Интенсивная терапия ТИТ
- •Показания к ИВЛ:
- •ПОКАЗАНИЯ К РАННЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКЕ У ОБОЖЖЁННЫХ
- •ПОКАЗАНИЯ К РАННЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКЕ У ПОСТРАДАВШИХ С ИЗОЛИРОВАННОЙ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
- •Постоянная коррекция
- •Индивидуальный выбор параметров и режимов ИВЛ
- ••Бронхолитические средства эффективны в начальных стадиях, менее эффективны после ожоговой обструкции дыхательных путей;
- •Главные задачи ИТТ в ОШ:
- •Инфузионно-трансфузионная терапия пострадавших в ожоговом шоке.
- •Правило четырёх катетеров:
- •Объём инфузии (1)
- •Объём инфузии (2)
- •Объём инфузии (3)
- •Состав инфузии
- •Инфузионная терапия
- •Бикарбонат натрия (??!)
- •ГЕПАРИН (?)
- •ТРЕНТАЛ
- •ДАЛАРГИН (?)
- •Постоянный мониторинг и целевые значения мониторируемых показателей:
- •Контроль гликемии (корреляция с тяжестью травмы и выраженностью стресса)
- •Ранняя нутритивная поддержка (кормить кишку)
- •ЖЕЛУДОК
- •Создание микроклимата
- •Седация у тяжелообожжённых
- •ФЕНТАНИЛ у детей в ОШ
- •• Пример: ребёнок 1 год, масса тела 10 кг.
- •ИНОТРОПНАЯ
- •Антибиотики в ожоговом шоке (1)
- •Антибиотики в ожоговом шоке
- •Глюкокортикоиды у тяжелообожжённых
- •ЭТО СХЕМА . . . , А СХЕМА НУЖНА
- •Сроки выхода из ожогового
- •Критерии выхода из ожогового
- •Хирургическое лечение глубоких ожогов (2 основных этапа)
- •ТРАНСПОРТИРОВКА
- •Факторы риска транспортировки (1)
- •Факторы риска транспортировки (2)
- •Факторы риска транспортировки (3)
- •Ан-24. Высота 5300 м.
- •Ссылки http://www.burn.ru/links/
- •Оральная электротравма
- •Благодарю за внимание !
Инфузионная терапия
Рекомендации Американской ассоциации комбустиологов
(Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation
Pham T. N. et al., 2008 )
•В проведении инфузионной терапии нуждаются
пострадавшие с ожогами кожи на площади более 20% поверхности тела. «С»
•Объем инфузионной терапии в первые сутки рассчитывается по формуле: 2- 4 мл/кг массы тела/% ожога раствора Рингера-лактата.
•Критерием адекватности инфузионной терапии является темп диуреза: у взрослых- 0,5-1 мл/кг массы тела в час;
удетей- 1-1,5 мл/кг массы тела в час. «С»
•У пострадавших с глубокими ожогами кожи, поражением дыхательных путей и отсрочкой начала противошоковой терапии, расчетный объем инфузионной терапии увеличивается.
•Коллоиды (альбумин, свежезамороженная плазма ) вводятся спустя 12 часов после травмы. «А»
•Гипертонические солевые растворы могут вводится только под контролем уровня натрия плазмы. «В»
•Пожилым пациентам и пострадавшим, у которых нет эффекта от проводимой противошоковой терапии, инфузионная терапия должна продолжаться под контролем инвазивного гемодинамического мониторинга. «А»
Бикарбонат натрия (??!)
•Целесообразно вводить пострадавшим в тяжёлом и крайнетяжёлом ОШ под контролем КЩС крови (при ВЕа = -10 и рНа = 7,2 и ниже) после проведения экстренной регидратации (через 2 часа после начала инфузионной терапии).
Лучше вводить не в чистом виде (4% р-р), а в качестве добавки в пакет с кристаллоидным раствором.
ГЕПАРИН (?)
•100 Ед/кг в/в стр. сразу же после
неосложнённой катетеризации центральной вены. Если была пункция артерии, гепарини-зацию отложить на 1-1,5 часа. Затем гепарин титруют примерно 10 ЕД/кг/час или 40 ЕД/кг болюсно в/в каждые 4 часа. Контроль – 150% ВСК (АЧТВ).
ТРЕНТАЛ
• 5 мл капельно в инфузате 3 раза в сутки.
Никотиновая кислота 1% - по 2 мл капельно, если позволяет гемодинамика и аллергологический анамнез – в смеси Сальникова по 3-4 раза в сутки.
ЭУФИЛЛИН
2,4% - по 5 мл болюсно медленно 3 раза в сутки.
ДАЛАРГИН (?)
•30 мкг/кг/сут, т.е. 1,25-1,5 мкг/кг/час. Есть рекомендации – до 30 (при панкреонекрозе – до 50) ампул в сутки. Риск гипотонии.
КЛОФЕЛИН (?)
•После восполнения волемии (стабильно положительного ЦВД) 0,3 мкг/кг.
Постоянный мониторинг и целевые значения мониторируемых показателей:
•АД = 95-130 мм рт. ст. (систолическое);
•ЦВД = 40-60 мм вод. ст. (ежечасно в первые сутки);
•Диурез почасовой (без салуретиков и осмодиуретиков) не менее 50 мл/час;
•ЧСС = 100-120 в мин.
Контроль гликемии (корреляция с тяжестью травмы и выраженностью стресса)
•Выше 10,0 ммоль/л
•Доказано: стрессовая гипергликемия при любом критическом состоянии достоверно увеличивает летальность и количество гнойно-септических осложнений. Однако гипогликемия опаснее, чем гипер- ! (инсулинонезависимые ткани – мозг и печень!)
Ранняя нутритивная поддержка (кормить кишку)
• 12-24 часа или к концу первых суток;
• Зонд назогастрально или за связку Трейца (эндоскопическая установка);
• Нутризон 20 мл/час (лучше с волокнами, возможно разведение), при гликемии выше 10 ммоль/л - диазон);
• Эритромицин 200 мг в зонд или в/в за 20 мин. до кормления
ЖЕЛУДОК
•В зонд – альмагель;
•В зонд – с 12-24 часа при наличии перистальтики и отсутствии рвоты можно начинать капать питательную смесь (Нутризон) с 20 капель в мин. с периодическим контролем (открыть, промыть);
•В/в капельно – ингибиторы протонной помпы
(омепразол, пантопрозол), но не Н2- блокаторы.
Создание микроклимата
•«Клинитрон» или «Редактрон», «Сетка»;
•Использую установку «лучистое тепло» или бытовые тепловентиляторы;
•Температура в палате +26…+30 градусов.