Лечение больных острыми респираторными вирусными инфекциями

Лечение больных острыми респираторными вирусными инфекциями является комплексным и зависит от этиологии заболевания, выраженности синдрома интоксикации, уровня и распространенности поражения респираторного тракта, наличия сопутствующих соматических заболеваний и направлено на профилактику осложнений и восстановление нарушенных функций организма.

Режим.

Постельный режим показан в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации острого периода осложнений. После нормализации температуры тела и исчезновения симптомов интоксикации назначают полупостельный, а затем общий режим.

Огромное значение при лечении гриппа и других ОРВИ имеет правильный уход за больными - просторное помещение, вентиляция, свежий воздух в помещении (палате, комнате) улучшают сон, стимулируют мукоцилиарную функцию бронхиального дерева.

Лечебное питание (диета).

Диетотерапия больных ОРВИ направлена на снижение интоксикации, повышение иммунологической реактивности организма, щажение органов сердечно-сосудистой и пищеварительной систем, предотвращение возможного побочного действия препаратов (в том числе химиотерапевтических противовирусных, антипиретиков и анальгетиков, а по показаниям и антибиотиков).  Диету дифференцируют в зависимости от общего состояния и стадии болезни (разгар болезни, период выздоровления). В острый период диета должна быть механически и химически щадящей, рацион преимущественно молочно-растительным.

Этиотропная терапия 

Стандарт ведения и лечения тяжелых форм гриппа:

Группы противовирусных химиопрепаратов, разрешенные для лечения гриппа у детей (Рекомендации ВОЗ)

1.    Селективные ингибиторы вирусной нейроминидазы

Осельтамивир (тамифлю, Ф.Хоффманн-Ля Рош Лтд, Швейцария, номидес, ОАО «Фармасинтез», Россия) с 1 года в дозе 2 мг/кг два раза в сутки – в течение пяти дней.

Занамивир (реленза, ГлаксоСмитКляйн Трейдинг, Россия) с 5 лет в дозе по 10 мг 2 раза в день в виде ингаляций – 5 дней. Препарат требует осторожного применения у пациентов с бронхоспазмом.

2.    Адамантаны: блокаторы М-ионного канала

Ремантадин (римантадин) и амантадин (с 7 лет) по 50 мг 2 раза в сутки, орвирем, альгирем (с 1 года). Возможно применение при штаммах вируса гриппа А. Препараты ремантадина не активны в отношении вируса гриппа В (у вируса гриппа В нет ионного канала) и не рекомендуются ВОЗ в настоящее время для лечения гриппа А (H1N1)pdm09 из-за высокой частоты встречаемости резистентных к нему штаммов вируса. Противопоказан при заболеваниях печени, почек и эпилепсии.

3.    Ингибитор слияния, ингибитор фузии

Специфический шаперон гемагглютинин: умифеновира гидрохлорида моногидрат (арбидол). При гриппе без осложнений с 2 до 6 лет – по 50 мг, 6-12 лет – по 100 мг, более 12 лет – по 200 мг 4 раза в день – 5 дней. У пациентов с осложнениями (пневмония, бронхит и др.) – после 5-дневного курса рекомендовано продолжить прием препарата в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 недель. При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием препарата по 200 мг 2 раза в день – 8-10 дней.

4.    Блокатор NP-белка

Ингавирин (имидазолилэтанамид пентадионовой кислоты) – с 7 до 17лет по 60 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней.

5.    Ингибиторы протеолиза и протеинкиназ

Апротинин (аэрус), аминометилбензойная кислота, аминокапроновая кислота – ингаляции через небулайзер. Противопоказаны при развитии ДВС.

Иммуноориентированная терапия

1.         Донорский нормальный иммуноглобулин с высоким содержанием противогриппозных антител детям по 0,15 мл/кг в/м однократно. При гипертоксических формах возрастную дозу иммуноглобулина можно повторить через 12 часов.

2.         Нормальный человеческий иммуноглобулин (интраглобин, пентаглобин, иммуновенин) по 3–5 мл/кг в сутки внутривенно капельно однократно.

3.         Препараты интерферона

Препараты природного альфа-интерферона (из крови доноров):

человеческий лейкоцитарный интерферон сухой для интраназального применения

Препараты рекомбинантного человеческого интерферона (без использования компонентов донорской крови):

α2-интерферон:

гриппферон (капли в нос)

α2b-интерферон:

виферон (капли, суппозитории, мазь, гель) - с новорожденности, включая недоношенных детей

интерферон-α2b + таурин:

генферон лайт  (спрей, суппозитории) - с грудного возраста

интерферон альфа-2b + натрия гиалуронат:

гиаферон (суппозитории)

интерферон-α2b + дифенгидрамин:

офтальмоферон (глазные капли) - с грудного возраста.

Кипферон – сочетание комплексного иммуноглобулинового препарата (иммуноглобулины классов A, G и М) и рекомбинантного человеческого интерферона альфа-2.

Противопоказания применения интерферонов:

•        острая или хроническая недостаточность почек;

•        тяжелые врожденные болезни, пороки сердца;

•        цирроз печени, печеночная недостаточность;

•        неврологические болезни, эпилепсия;

•        нарушение функции щитовидной железы;

•        во время лечения иммунодепрессантами;

•        меланома кожи;

•        генетические заболевания с врожденной непереносимостью яичного белка и лактозы.

4. Индукторы интерфероногенеза:

Кагоцел применяется с 3 до 6 лет. Первые два дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день, старше 6 лет по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день. Курс препарата составляет 4 дня – 6 таблеток и 10 таблеток соответственно.

Амиксин (тилорон) показан детям для лечения гриппа с 7 лет, 60 мг 1 раз в день в 1, 2, 4-й дни - при неосложненном течении, и дополнительно в 6-й день – при осложнении заболевания.

Циклоферон (меглюмина акридонацитат) применяется у детей с 4 до 6 лет по 150 мг, 7-11 лет – 300-450 мг, старше 12 лет – 450-600 мг на прием по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-е сутки с варьированием количества приемов (от 5 до 10) в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов.

Панавир – суппозитории, панавир инлайт – спрей per os.

5. Бактериальные лизаты

Деринат (дезоксирибонуклеат натрия) – с рождения, в виде ингаляций и капель в носовые ходы.

Патогенетическая терапия

Инфузионная терапия до 30-50 мл/кг (10% р-р глюкозы, 0,9% р-р NaCl) в начальном (лихорадочном) периоде болезни при выраженной интоксикации.

Введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), растворы с янтарной кислотой (реамберин в/в капельно – 6-10 мл/кг) с антиоксидантной и антигипоксической целью при выраженной интоксикации.

Ингибиторы фибринолиза: аминокапроновая кислота (с противовоспалительной целью при тяжелой форме гриппа, с выраженными проявлениями интоксикации и геморрагическим синдромом) в виде ингаляций.

При наличии бронхоообструктивного синдрома: аскорил.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки: аскорутин, препараты кальция.

Симптоматическая терапия

Антипиретики (НПВС) назначают при фебрильном повышении температуры: парацетамол до 60 мг/кг в сутки, ибупрофен, нурофен до 30 мг/кг в сутки. Температуру тела необходимо снижать, когда она превышает 38,5-39,0°С. Детям до 2 месяцев, а также детям с перинатальной энцефалопатией, судорогами в анамнезе и тяжелым заболеванием сердца необходимо постоянно проводить контроль температуры – не допускать повышения ˃ 38°С.

Метамизол натрия (анальгин) назначают в разовой дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а детям с 3-12 мес. (5-9 мг/кг) - только внутримышечно при стойком повышении температуры ˃38,5°С и отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен.

Спазмолитики (папаверин) в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

Муколитики назначают для разжижения мокроты при влажном кашле – мукалтин; АСС (ацетилцистеин), флюдитек (карбоцистеин), флуимуцил.

При сухом упорном болезненном кашле – пектолван стоп, стоптуссин, синекод.

Отхаркивающие препараты (с 1 года) – лазолван, амброксол, амбробене, проспан, сироп корня солодки, алтея сироп.

Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (необходимы увлажнение и аэрация помещения, теплые ингаляции физиологического раствора через небулайзер).

Антиконгестанты – при развитии ринита для улучшения носового дыхания, снятия отека слизистой полости носа, улучшения оттока содержимого придаточных пазух носа. У детей 0-6 лет применяют фенилэфрин (назол-бэби, виброцил).

Показания к антибактериальной терапии:

1.         Бактериальные осложнения.

2.         Наличие и обострение хронических очагов инфекции.

3.         Дети раннего возраста при тяжелой форме гриппа.

Антибактериальные препараты назначаются с учетом чувствительности к антибиотикам, выявленного возбудителя. Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиков при гриппе обусловлены развитием осложнений вирусно-бактериальной этиологии в виде синусита, тонзиллита, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей.

Консенсусные рекомендации лечения внебольничных пневмоний (Глобальная система надзора за гриппом GISN, Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний ЕCDC, 2018)

1. Амбулаторно без сопутствующей патологии: макролиды, амоксициллин.

2. Амбулаторно при сопутствующей патологии: бета-лактамы (цефтриаксон + макролиды).

3. Стационарно вне ОРИТ: бета-лактамы (цефотаксим, цефтриаксон, пенициллин G + макролиды).

4. Стационарно в ОРИТ: антибиотики гликопептидной структуры (ванкомицин), линкозамиды (клиндамицин).

5. Стационарно при риске P. аeruginosa – антисинегнойные цефалоспорины (цефтазидим) или карбапенемы (меропенем) или макролиды (спирамицин, джозамицин) + аминогликозид (амикацин).

     Стандарты ведения и лечения тяжелых форм ТОРС - инфекции:

1.  Госпитализация в специализированные блоки для лечения больных ТОРС, оборудованные по техническим принципам палат для лечения больных особо опасными инфекционными заболеваниями.

2. Антибактериальная терапия (цефтриаксон, цефотаксим, левофлоксацин (детям старше 16 лет), амоксициллин/клавуланат, кларитромицин, азитромицин).

3. Глюкокортикоиды (метилпреднизолон, преднизолон) коротким курсом, в маленьких дозах.

4. В качестве противовирусной терапии детей в случаях заболеваний среднетяжелой и легкой степени тяжести рекомендуются препараты интерферона-альфа, при тяжелой степени тяжести используется внутривенные иммуноглобулины. Осельтамивир и другие противогриппозные средства могут применяться только у пациентов, инфицированных вирусом гриппа.

5. Масочная оксигенотерапия. При нарастании дыхательной недостаточности перевод на ИВЛ, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

6.  Посиндромная терапия.