1. Регидратация.

Расчёт жидкости: количество необходимой жидкости = дефицит жидкости (мл) + поддерживающее суточное количество жидкости (мл).

Дефицит жидкости = 5 % х 30 кг = 150 мл.

Поддерживающее суточное количество жидкости = 50 мл х 30 кг = 1500 мл.

Введение жидкости начинают с 0,9 % раствора 1ЧаС1.

Первый час терапии — объем жидкости20 мл/кг Второй час терапии - объем жидкости 10 мл/кг Третий час терапии и в последующем - объем жидкости 5 мл/кг.

После снижения уровня гликемии до 12-15 ммоль/л раствор ИаС1 чередуют с 5 % раствором глюкозы.

2. Инсулинотерапия.

Вводится инсулин короткого действия. Первая доза инсулина 0,1 ЕД/кг в/в струйно на изотоническом растворе ИаС1.

Затем инсулин вводится в/в капельно в дозировке 0,1 ЕД/кг/час до тех пор, пока уровень гликемии не снизится до 14 ммоль/л. Далее дозу инсулина уменьшают в два раза и вводят из расчета 0,05 ЕД/кг/час.

При снижении уровня гликемии < 14 ммоль/л и при нормальных показателях кислотно-щелочного состояния переходят на подкожное введение инсулина.

3. Ликвидация дефицита калия.

Введение калия начинают при отсутствии анурии. Используют раствор КС1 из расчета 0,3 г (сухого вещества) на 1 кг фактической массы с каждым литром вводимой жидкости.

4. Коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния.

Основанием для введения бикарбоната является тяжелый кетоацидоз (рН < 7,0).

Если при первом определении рН < 7,0 бикарбонат сразу не вводят, а начинают регидратацию и инсулинотерапию.

Повторно определяют рН через час и если рН остаётся < 7,0, бикарбонат вводят из расчета 1-2 ммоль/кг. /4 дозы вводится на протяжении первых 30 минут, другая У₂ дозы - на протяжении последующих 1-2 часов.

При достижении рН > 7,0 введение бикарбоната прекращают.

ЗАДАНИЕ 53.

Мальчик, 8 лет, доставлен в детскую поликлинику в бессознательном состоянии. Состояние ребенка ухудшилось внезапно. Мать связывает ухудшение состояния с введением инсулина, который ребенок получал и раньше по поводу сахарного диабета.

В момент обследования обращает на себя внимание резко выраженная бледность кожных покровов, их влажность вследствие обильного потоотделения. Отмечается поверхностное дыхание, частота сердечных сокращений — 110 в минуту, артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. Тонус глазных яблок повышен, при осмотре зрачков отмечается их расширение. Во время осмотра у ребенка развились клонико-тонические судороги.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 53.

ДИАГНОЗ. Сахарный диабет тип 1, тяжелая форма, лабильное течение, декомпенсированный, гипогликемическая кома.

ДИЕТА. Диета № 9 (после восстановления сознания). При легкой гипогликемии или в период предвестников гипогликемической комы необходимо принять сладкий чай, сахар, сок и т.д.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Глюкагон п/к или в/м введение:

• детям до 5 лет - 0,5 мг;

• детям старше 5 лет - 1,0 мг.

2. 40 % раствор глюкозы в/в медленно (20-40 мл).

Повторно исследовать уровень глюкозы в сыворотке крови.

Если ребенок не пришел в сознание - вводить 10-20 % раствор глюкозы (2-4 мл/кг) для поддержания уровня гликемии в пределах 7-11 мммоль/л, при этом проверять уровень глюкозы в сыворотке крови каждые 30-60 минут.

При отсутствии эффекта - адреналин, преднизолон в/м.

ЗАДАНИЕ 54.

Девочка, 14 лет, жалуется на быструю утомляемость, раздражительность, исхудание, боли в области сердца. Больна около двух месяцев, накануне имела место стрессовая ситуация.

При осмотре: общее состояние ребенка средней тяжести. Девочка пониженного питания. Отмечаются гипергидроз кожи, экзофтальм. Выявляется диффузное увеличение щитовидной железы II ст., щитовидная железа при пальпации безболезненная. Тоны сердца громкие, тахикардия, на верхушке сердца выслушивается систолический шум. Частота сердечных сокращений — 130 ударов в минуту. Артериальное давление - 130/70 мм рт.ст.

УЗИ щитовидной железы — железа диффузно увеличена, эхогенность её однородная.

ЭКГ — высокий вольтаж зубцов, синусовая тахикардия, ускорение АУ- проводимости.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 54.

ДИАГНОЗ. Диффузный токсический зоб, увеличение щитовидной железы II степени.

ДИЕТА. Диета № 5

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Мерказолил (начальная доза 0,3-0,5 мг/кг/сут.).

2. Бета-андреноблокаторы (анаприлин, обзидан).

3. Глюкокортикоиды (преднизолон - показан при надпочечниковой недостаточности, эндокринной офтальмопатии, лейкопении, тромбоцитопении).

4. Седативные препараты (препараты брома, валериана).

5. Витамины.

ЗАДАНИЕ 55.

Девочка, 5 месяцев, поступила в клинику с жалобами матери на отставание ребенка в развитии, упорные запоры. Девочка родилась от первой нормально протекавшей беременности, в срок, с массой тела 4000 г, длиной тела 50 см. Закричала сразу, грудь взяла, но сосала слабо. Пуповинный остаток отпал на девятые сутки. Желтуха держалась до трех месяцев. С первого месяца жизни у девочки появились запоры.

Объективно: девочка хондродистрофического телосложения, длина тела 52 см, масса тела 4500 г, кожа сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь. Девочка голову не держит. Большой родничок размером 3x3 см, швы широкие, волосы редкие, сухие. Лицо одутловатое, веки пастозные. Границы сердца расширены во все стороны, тоны сердца приглушены, над всей поверхностью сердца прослушивается грубый систолический шум. Частота сердечных сокращений — 92 удара в минуту. Живот большой, печень на 4 см ниже края реберной дуги. Стул после клизмы.

Анализ крови: эритроциты - 2,9 Т/л, НЬ - 90 г/л, ЦП - 0,9.

Уровень холестерин в сыворотке крови - 10 ммоль/л.

ЭКГ - синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 55.

ДИАГНОЗ. Врожденный первичный гипотиреоз, тяжелый, декомпенснрованный. Анемия средней степени тяжести.

ДИЕТА.

Суточный объем пищи - 4500 г х 1/7 = 650 мл.

Число кормлений - 6.

Объем одного кормления - 650 : 6 « 110 мл.

1. - адаптированная молочная смесь 110 мл.

30. - поликомпонентное овощное пюре 110 мл.

1. - адаптированная молочная смесь 110 мл, 1/4 желтка.

30. - адаптированная молочная смесь 110 мл, яблочный сок 30 мл.

1. - адаптированная молочная смесь 110 мл яблочное пюре 30 г.

30. - адаптированная молочная смесь 110 мл.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Ь-тироксин 10 мкг/кг в сутки.

2. Рибоксин 3 р/д.

3. Пирацетам 3 р/д.

4. Витамины А, Е 3 р/д.

5. Витамины В*, Вб в/м 1 р/д.

6. Фолиевая кислота внутрь.

7. При снижении уровня сывороточного железа - актиферин внутрь 3 р/д.

ЗАДАНИЕ 56.

Девочка. 5 лет. поступила с клинику с жалобами матери на вялость, адинамию, позднее психомоторное развитие ребенка, запоры.

Девочка родилась от первой беременности, протекавшей с токсикозом, масса тела при рождении - 3200 г. В период новорожденности отмечалась пролонгированная желтуха. Девочка развивалась с задержкой. Зубы начали прорезываться к 1 году. Большой родничок закрылся к двум годам. Голову держит с четырех месяцев, сидит с девяти месяцев. Первые слоги произносит с двух лет.

При осмотре: масса тела ребенка - 14,5 кг, рост - 75 см. Кожа грубая сухая, волосы ломкие. Отмечаются гипертелоризм, гипотермия, глоссит. В надключичных ямках выявляются «подушечки». Над областью сердца выслушивается систолический шум. Отмечается брадикардия. Стул после клизмы.

ЭКГ - синусовая брадикардия, снижение вольтажа зубцов.

Уровень холестерина в сыворотке крови - 12 ммоль/л.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАНИЮ 56.

ДИАГНОЗ. Врожденный первичный гипотиреоз, тяжелая форма, декомпенсация. Кретинизм.

ДИЕТА. Диета № 4 (детский), т.к. по физическому развитию девочка соответствует 2 годам.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Ь-тироксин 3-4 мкг/кг в сутки.

2. Рибоксин 3 р/д.

3. Пирацетам 3 р/д.

4. Витамины А, Е 3 р/д.

5. Витамины В_ь В₆ в/м 1 р/д.