Алгоритмы – АГ и криз

Урапидил, метопролол,

Снижение среднего АД

Гипертензивная

эналаприлат

на 25 % в течение 8 часов

энцефалопатия

(головная боль,

головокружение,

× Нитропруссид

тошнота, рвота,

× Клонидин

нарушение сознания,

судороги)

× Резерпин

× Метилдопа

[1]

[2]

[3]

[4]

Избегать — клонидин,

Нитропруссид

Диуретики не должны

Если симптоматика

резерпин, метилдопа.

теоретически

быть использованы

ухудшается при

может привести

у этих больных,

назначении адекватной

к внутричерепному

если нет четких

терапии, необходимо

шунтированию крови.

доказательств

пересмотреть степень

Избегать у пациентов

перегрузки объемом.

снижения артериального

с повышением

давления или рассмотреть

внутричерепного

альтернативные диагнозы.

давления (ВЧД).

80

Алгоритмы ведения пациента

с гипертоническим кризом

Ишемический

Урапидил,

Антигипертензивная терапия

инсульт

эналаприлат,

не проводится при САД

(очаговая симптоматика)

нитропруссид

< 220 мм рт. ст. и ДАД < 120

мм рт. ст. Исключение

составляют пациенты,

× Нифедипин

которым проводится

фибринолитическая терапия:

САД у таких пациентов

должно быть < 185 мм рт. ст.

Алгоритмы ведения пациента

81

с гипертоническим кризом

Геморрагический

Урапидил,

В течение первых 24

инсульт

метопролол

часов после возникнове-

(очаговая

ния симптомов при повы-

симптоматика)

шенном внутричерепном

давлении поддержива-

Нитропруссид

ется среднее АД < 130 мм

рт. ст. (систолическое АД

< 180 мм рт. ст.), у пациен-

тов без повышения вну-

тричерепного давления

поддерживается среднее

АД в пределах < 110 мм

рт. ст. (систолическое АД

< 160 мм рт. ст.)

Субарахноидальное

Урапидил, метопролол,

Систолическое АД < 160

кровоизлияние

эналаприлат

мм рт. ст., пока анев-

(очаговая

ризма не оперирована

симптоматика)

или сохраняется спазм

Нитропруссид

мозговых сосудов**

Интенсивное снижение АД в остром периоде (целе-

** – European Stroke Organisation (ESO) guidelines

вое САД <140 мм рт. ст. в течение <1 ч) безопасно

for the management of spontaneous intracerebral

и может быть предпочтительней целевого значения

hemorrhage 2014

САД <180 мм рт. ст. Специфических препаратов,

предпочтительных в данном случае, нет.

82

Алгоритмы ведения пациента

с гипертоническим кризом

Острая сердечная

Нитроглицерин

Комбинация с диурети-

или нитропруссид,

ками (фуросемид) пока-

недостаточность

фуросемид,

зана при систолическом

(одышка, влажные хрипы

эналаприлат,

артериальном давлении

в легких)

урапидил

выше 140 мм рт. ст.

ББ

Алгоритмы ведения пациента

83

с гипертоническим кризом

Расслоение аорты

Нитроглицерин,

Систолическое АД <120

(боль, картина

нитропруссид

мм рт. ст. и ЧСС 55–60 уд.

шока, аортальная

(только с ББ),

в минуту, при отсутствии

недостаточность,

метопролол,

данных относительно

тампонада перикарда,

урапидил

гипоперфузии органов

ишемия кишечника, мозга,

предпочтительно ком-

конечностей и др.)

бинированное лечение

с применением нарко-

ББ при выраженной

тических анальгетиков

клапанной регургитации

(морфин), ББ (метопро-

или подозрении

лол) и вазодилататоров

на тампонаду сердца.

(нитроглицерин, нитро-

Фуросемид (кроме отека

пруссид)

легких), эналаприлат

Эклампсия,

Сульфат магния в/в

Если женщине назначен

профилактика

сульфат магния, то его

приступов при

следует продолжать вво-

преэклампсии

дить минимум в течение

24 часов после родов или

в течение 24 часов после

последнего приступа

Применение сульфата магния является предпоч-

Показания к срочному

тительным методом контролирования приступов.

родоразрешению (часы):

Необходимо начать введение сульфата магния

××

постоянная головная боль и зрительные

25% 16 мл внутривенно (4 г в пересчете на сухое

проявления

вещество) медленно в течение 10–15 мин, затем

××

постоянная эпигастральная боль,

100 мл через шприцевой насос со скоростью 4

мл/час (1 г/час в пересчете на сухое вещество)

××

тошнота или рвота

в течение 24 часов после последнего приступа.

прогрессирующее ухудшение функции печени

Рецидивирующие приступы следует лечить либо

и/или почек

болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличе-

××

эклампсия

ния темпа вливания до 1,5 или 2,0 г/час.

××

АГ, не поддающаяся медикаментозной

××

коррекции

количество тромбоцитов менее 100x109/л

и прогрессирующее его снижение

84

Алгоритмы ведения пациента

с гипертоническим кризом

Катехоламиновые кризы

Урапидил,

Нитропруссид + ББ

нитропруссид

(феохромоцитома,

синдром Гийена — Барре,

прием ингибиторов

МАО и тирамина,

ББ (без предшествующего

симпатомиметиков)

применения -АБ)

Синдром отмены

Урапидил,

нитропруссид

антигипертензивных

препаратов

(ББ)

ББ после внезапной

отмены клонидина

Почечная недостаточность

Урапидил, фуросемид, нитропруссид

Креатинин (ммоль/л)

САД (мм рт. ст.)

ДАД (мм рт. ст.)

<0,13

130–150

80–100

0,14–0,20

150–170

100–110

0,21–0,80

180–190

110–120

> 0,8

Снижение опасно

Снижение опасно

Алгоритмы ведения пациента

85

с гипертоническим кризом

Предоперационная

Урапидил,

Целевое предоперацион-

гипертензия

нитропруссид,

ное АД находится в пре-

нитроглицерин,

делах 20 % от обычного

метопролол и другие

АД пациента, кроме тех

ББ (препараты выбора

случаев, когда есть веро-

при сосудистых

ятность развития жизне-

вмешательствах

угрожающего артери-

и у больных со

ального кровотечения

средним или высоким

риском сердечных

осложнений)

Острый

Фуросемид

гломерулонефрит

ББ

Вазоренальная

нитропруссид,

Нитропруссид +

артериальная

пропранолол,

метопролол или

гипертензия

метопролол

пропранолол

86

Алгоритмы ведения пациента

с гипертоническим кризом

Ренопаренхиматозная

Фуросемид

Нитропруссид +

артериальная

фуросемид

гипертензия

ИБС

(стабильная

Нитроглицерин

Нитропруссид

стенокардия

ББ

напряжения)

Алкогольная

ББ

Эналаприлат

абстиненция

каптоприл

Клонидин*

Алгоритмы ведения пациента

87

с гипертоническим кризом

Вегетативная симптоматика

Диазепам, ББ

Дибазол

Сульфат магния

Аминофиллин (эуфиллин)

Используется, когда есть опас-

Для достижения быстрого

Вводится 10 мл 2,4 % раствора

ность резкого снижения АД

эффекта (снижение АД насту-

внутривенно струйно или

и усугубления неврологической

пает через 15–25 мин) вводится

капельно. Применяется при

симптоматики. В дозе 5–10 мл

5–10 мл 20% или 25% раствора

осложнении криза церебраль-

0,5% раствора оказывает уме-

внутривенно струйно медленно

ными расстройствами. Препа-

ренное антигипертензивное

в течение 5–7 мин. (пожилым боль-

рат незначительно снижает АД,

действие через 10–15 мин, кото-

ным особенно осторожно, так как

обладает умеренным диурети-

рое сохраняется на протяжении

возможны нарушения дыхания).

ческим эффектом и улучшает

1–2 часов. Антигипертензивный

Обладает сосудорасширяющим,

мозговое кровообращение.

эффект обусловлен умень-

седативным и противосудорож-

Пожилым пациентам амино-

шением сердечного выброса

ным действием, уменьшает отек

филлин вводят с осторожно-

и расширением периферических

мозга. Побочные эффекты (зависят

стью ввиду возможности раз-

сосудов вследствие его мио-

от скорости введения препарата

вития тахикардии и нарушений

тропного спазмолитического

и могут предупреждаться ее

сердечного ритма. Противо-

действия. Побочные эффекты:

уменьшением): чувство жара;

показания: эпилепсия, острая

парадоксальное кратковре-

потливость; дыхательный диском-

фаза инфаркта миокарда,

менное повышение АД; ино-

форт; головокружение; угнетение

пароксизмальная тахикардия,

гда — повышенная потливость,

дыхания и ЦНС при значительной

частая экстрасистолия.

чувство жара, головокружение,

передозировке (купируются

головная боль, тошнота; аллер-

хлоридом кальция). Применение

гические реакции. Противопо-

сульфата магния противопоказано

казания: тяжелая сердечная

при AV-блокаде II и III степени;

недостаточность; повышенная

почечной недостаточности.

чувствительность к препарату.

88

Алгоритмы ведения пациента

с гипертоническим кризом