Алгоритмы – АГ и криз

Стартовая терапия

Монотерапия рекомендована:

АД > 150/90 мм рт. ст. у пациента АГ

×× пациентам с АГ с низким риском ССО

с умеренным и выше риском ССО

при АД <150/90 мм рт. ст.

(САД <20 мм рт. ст. или ДАД <10 мм рт.

ст. выше целевого уровня )

×× очень пожилым пациентам (старше

80 лет) или «хрупким» пациентам

ИАПФ/БРА*

ШАГ 1

Предпочтительно

ИАПФ / БРА + БКК / Диуретик**

Двойная

комбинация

в одной таблетке*

ШАГ 2

ИАПФ / БРА + БКК + диуретик

Предпочтительно

Тройная

в одной таблетке*

комбинация

РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

Предпочтительно

Добавить спиронолактон

ШАГ 3

(25–50 мг в сутки) или другой диу-

в двух таблетках

ретик или ББ*** или моксонидин

Монотерапия рекомендована:

АД > 150/90 мм рт. ст.. у пациента АГ

×× пациентам с АГ с низким риском ССО

с умеренным и выше риском ССО

при АД <150/90 мм рт. ст.

(САД <20 мм рт. ст. или ДАД <10 мм рт.

ст. выше целевого уровня )

×× очень пожилым пациентам (старше

80 лет) или «хрупким» пациентам

Стартовая терапия

Ослабленные

В возрасте 65–79 лет – при САД≥140 мм

рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.

(старческая астения)

В возрасте ≥ 80 лет – при САД≥160 мм

рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.

Диуретики* или БКК или ИАПФ/БРА

Предпочтительно

ИАПФ / БРА + БКК / диуретик

ШАГ 1

Двойная комбинация

в одной таблетке*

Предпочтительно

ИАПФ / БРА + БКК + диуретик

ШАГ 2

Тройная комбинация

в одной таблетке*

РЕЗИСТЕНТНАЯ АГ

ШАГ 3

Добавить спиронолактон (25–50 мг

Предпочтительно

в сутки) или ББ или моксонидин

в двух таблетках

Лечение артериальной

55

гипертензии

ортостатическая гипотония, старческая астения

[5]

и отсутствие данных о пользе/вреде лечения АГ

Рекомендовано избегать снижения САД менее

у пациентов со старческой астенией. Для практиче-

130 мм рт. ст. Эта позиция совпадает с мнением

ского врача это означает необходимость владения

экспертов Европейского общества гериатрической

базовыми навыками выявления старческой астении

медицины

и оценки функционального статуса пожилого

[6]

пациента

[2]

Для пациентов с синдромом СА целевой уровень АД

не установлен. Уровень АД на фоне антигипертензив-

Под старческой астенией (СА, frailty) понимают

ной терапии у пациентов с СА можно считать прием-

гериатрический синдром, характеризующийся

лемым, если его достижение не приводит к снижению

возраст-ассоциированным снижением физио-

функционального и когнитивного статуса пациента

логического резерва и функций многих систем

или утрате автономности

организма, приводящий к повышенной уязвимости

[7]

организма пожилого человека к воздействию эндо-

и экзогенных факторов, с высоким риском развития

Несмотря на приоритет стартовой комбинированной

неблагоприятных исходов для здоровья, потери

терапии для большинства пациентов, у пациентов 80

автономности и смерти. Синдром СА тесно связан

лет и старше и у пациентов со старческой астенией

с другими гериатрическими синдромами и с поли-

рекомендовано начинать лечение АГ с монотерапии

морбидностью, может быть потенциально обратим

и использовать комбинации минимальных возмож-

и влияет на тактику ведения пациента. Для скринин-

ных доз препаратов. Следует избегать назначения

говой оценки наличия синдрома старческой астении

3 и более антигипертензивных препаратов у этих

используют различные короткие опросники, в России

категорий пациентов

валидирована шкала «Возраст не помеха». При

[8]

высоковероятной старческой астении по данным

скрининговой оценки рекомендуется направление

У пациентов старших возрастных групп должна про-

пациента в гериатрический кабинет для консульта-

водиться тщательная оценка ортостатической гипо-

ции врача-гериатра с целью диагностики синдрома

тонии (симптомной и бессимптомной) перед началом

старческой астении. Комплексная гериатрическая

антигипертензивной терапии, после ее назначения

оценка – это многомерный междисциплинарный

и при любом изменении ее режима. Следует избегать

диагностический процесс, включающий оценку

применения препаратов, повышающих риск ортоста-

физического и психоэмоционального статуса, функ-

тической гипотонии

циональных возможностей и социальных проблем

[9]

пожилого человека с целью разработки плана

лечения и наблюдения, направленного на восстанов-

Следует тщательно мониторировать безопасность

ление или поддержание уровня его функциональной

снижения АД, уделяя особое внимание функции

активности

почек и функциональному статусу пожилого паци-

[3]

ента. Сохранение (при возможности – улучшение)

функционального статуса и автономности пожилого

В отношении лечения АГ у пациентов старших воз-

пациента должны рассматриваться как безусловный

растных групп в новой версии Рекомендаций следует

приоритет при проведении антигипертензивной

отметить следующие практически важные позиции:

терапии

Дифференцированный уровень САД для начала

[10]

антигипертензивной терапии в зависимости от воз-

раста: у пациентов 65 лет и старше >140 мм рт. ст.,

У больных старше 80 лет с исходным САД ≥ 160 мм рт.

у пациентов 80 лет и старше >160 мм рт. ст.

ст. рекомендуется снижать САД до уровня 140–150

мм рт. ст., при условии, если они находятся в удовлет-

[4]

ворительном состоянии физического и психического

здоровья

Целевой диапазон САД для пациентов 65 лет

[11]

и старше выше, чем у более молодых пациентов

и составляет 130–139 мм рт. ст.

Когда больной АГ, получающий антигипертензивную

терапию, достигает 80 лет, целесообразно продол-

жать эту терапию, если она хорошо переносится

Беременность

Метилдопа

Комбинированная терапия

Длительно действующие БКК*

ББ**

[1]

[4]

Врачи должны рассматривать раннее начало анти-

В неотложных случаях для пероральной терапии

гипертензивной терапии при значениях АД >140/90

следует использовать метилдопу или нифедипин. Для

мм рт. ст. у женщин с гестационной АГ (с протеину-

лечения преэклампсии с отеком легких препаратом

рией или без нее), с уже имеющейся АГ, с наложив-

выбора является нитроглицерин в виде внутри-

шейся на нее гестационной АГ или с АГ и бес-

венной инфузии, длительность его применения

симптомным поражением органов-мишеней или

не должна составлять более 4 часов из-за отри-

наличием симптомов на любом сроке беременности

цательного воздействия на плод и риска развития

[2]

отека мозга у матери

[5]

Во всех других случаях начало лекарственной

терапии рекомендуется при САД ≥150 мм рт. ст. или

Женщинам с высоким риском преэклампсии

ДАД ≥95 мм рт. ст.

целесообразно назначать малые дозы аспирина

[3]

с 12-й недели беременности и вплоть до родов,

при условии низкого риска желудочно-кишечных

Согласно существующим Рекомендациям, необхо-

кровотечений

димо использовать метилдопу, длительно действу-

ющий нифедипин — единственный БКК, реально

* – Препарат выбора — длительно действующий

изучавшийся при беременности. Рациональной ком-

бинацией является нифедипин длительного действия

нифедипин

+ ББ. Диуретики (при уже имеющемся снижении объ-

** – Предпочтительны небиволол или бисопролол

ема циркулирующей плазмы) следует использовать

с осторожностью. Противопоказаны все препараты,

*** – Согласно международным рекомендациям

влияющие на РАС (ингибиторы АПФ, БРА)

Оптимизировать

K+<4.5 ммоль/л

Добавить спиролактон или эплеренон

терапию диуретиками

K+>4.5 ммоль/л

Удвоить дозу тиазидных диуретиков

или заменить на петлевой диуретик

Назначить

ББ при ЧСС>75 уд/мин

адреноблокаторы

Альфа-АБ

Другие

Препараты

центрального действия

антигипертензивные

(моксонидин, клонидин,

препараты

метилдопа)

Использование

девайсов или

хирургическое

лечение в рутинной

практике

не рекомендовано

[1]Снижение экстремально повышенного АД (САД

[2] Если показана тромболитическая терапия до

> 220 мм рт. ст., ДАД > 120 мм рт. ст.) на 15–25% за

введения тромболитика следует снизить и поддер-

первые 24 часа с постепенным снижением далее

живать АД на уровне менее 180/110 мм рт. ст.