1. ОБЩИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МСЭ

Врачи принимают участие в проведении ряда медицинских экспертиз: медико-социальной (врачебно-трудовой), военно-врачебной, судебно-медицинской и судебно-психиатрической, патологоанатомической. В данной лекции будут рассмотрены вопросы, касающиеся медико-социальной (врачебно-трудовой) экспертизы потери трудоспособности работающим человеком.

         Медико-социальная экспертиза (МСЭ) – экспертиза, которая устанавливает наличие факта потери трудоспособности, ее причину, степень (полная или частичная), длительность (временная или стойкая) нетрудоспособности или группу, вид инвалидности и ее сроки, решает вопрос о необходимости освобождения от работы:

а) по медицинским показаниям (заболевания, травмы, анатомические дефекты);

б) с профилактической целью (санаторно-курортное лечение, отпуск по беременности и родам, карантин и др.);

в) по социальным причинам (уход за больным членом семьи, в том числе за ребенком, протезирование и др.).

         При проведении МСЭ также определяется потребность пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.

     Определимся с понятиями:

- трудоспособность,

- нетрудоспособность,

- инвалидность,

- клинический и трудовой прогноз.

·  Трудоспособность – совокупность физических, умственных и эмоциональных возможностей, которая дает возможность работнику выполнять работу определенного объема, характера и качества.

         Определение трудоспособности проводится путем проведения:

- медицинской диагностики, т.е. оценки функционального состояния организма.

- профессиональной диагностики, т.е. установления соответствия состояния организма требованиям профессии.

         Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.

         Профессиональные критерии трудоспособности определяют условия его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.

 

Трудоспособен тот, кто может выполнять работу без ущерба для здоровья и эффективно для производства!!!

 

·  Нетрудоспособность (потеря трудоспособности) – это состояние здоровья (функций организма) человека, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно и обусловлено:

- заболеванием (общим, профессиональным или его последствиями, заболеванием вследствие аварии на ЧАЭС),

- травмой (отравлением, несчастным случаем на производстве или его последствиями, непроизводственной травмой),

-    другой причиной:

·        уходом за больным членом семьи, в том числе за ребенком;

·        декретным отпуском в связи с беременностью и родами;

·        контактом с больным инфекционным заболеванием;

·        бактерионосительством;

·        санаторно-курортным лечением;

·        ортопедическим протезированием;

·        при усыновлении ребенка.

 

         Различают следующие виды нетрудоспособности:

• в зависимости от перспектив восстановления трудовой функции — временная или постоянная (стойкой);

• по степени трудоспособности — полная или частичная;

• по видам трудовой деятельности — общая или профессиональная.

 

            Временная нетрудоспособность (ВН) – это нетрудоспособность лица вследствие: заболевания, травмы, другой причины, которая не зависит от факта потери трудоспособности (напр., роды, карантин, уход за больным и т.д.).

         Она:

- носит временный, обратимый характер под влиянием лечения или реабилитационных мероприятий,

- длится до восстановления трудоспособности или установления группы инвалидности,

- а в случае других причин – до окончания причин отстранения от работы.

 

         О ВН следует вести речь в том случае, если у больного имеется потенциал ее восстановления. В случае, если потенциала восстановления у больного человека нет, то его нетрудоспособность носит постоянный характер.

 

ВН – нетрудоспособность, которая продолжается непрерывно от начала заболевания, травмы и т.д., удостоверяется выдачей листка нетрудоспособности (справки) с возможным продолжением лечения в одном или нескольких учреждений ЗО до восстановления трудоспособности, что подтверждается закрытием листка нетрудоспособности (справки) – «приступить к труду»

         В случае, если лицо стало нетрудоспособным по поводу данного заболевания, травмы до выхода на работу или отработало неполный рабочий  день, случай временной нетрудоспособности не прерывается. При возникновении другого заболевания, травмы, отпуска в связи с беременностью и родами случай ВН считается новым.

·                    Стойкая нетрудоспособность (СН) или инвалидность – это нетрудоспособность лица вследствие заболевания, травмы, анатомического дефекта, которая носит устойчивый или постоянный характер и препятствует продолжению работы по основной профессии (полностью или частично) на длительный срок или постоянно. То есть, труд в этом случае должен быть полностью прекращен или значительно изменен.

 

Инвалид – это человек, который имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функции организма, обусловленное заболеванием, травмой или дефектом, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Нетрудоспособность (временная и стойкая) по степени потери трудоспособности бывает полной и частичной.

·        Полная потеря трудоспособности – это потеря возможности продолжения профессионального труда полном объеме ни при каких условиях, связанная с необходимостью придерживаться специального режима и проведения лечения.

·    Частичная потеря трудоспособности (или ограниченная трудоспособность) - это невозможность выполнения обычной профессиональной деятельности. При этом больной без ущерба для здоровья может выполнять другую, более легкую работу или может выполнять свои профессиональные обязанности при определенных условиях, созданных для этого. Эти мероприятия могут включать в себя: работу в домашних условиях, в условиях специального освещения или температурного или вентиляционного режима..

         Экспертиза нетрудоспособности включает в себя два самостоятельных раздела работы - выявление у пациента признаков временной или стойкой нетрудоспособности.

         При выявлении у пациента признаков, ВН, когда у пациента имеется потенциал ее восстановления в достаточно короткой перспективе (около 1 года), то пациенту на период восстановления трудоспособности выдается – листок нетрудоспособности - документ удостоверяющий временную нетрудоспособность для лиц, застрахованных в системе социального страхования.

         Если же речь идет об учащимся, официально нетрудоустроенным и следовательно не застрахованным в системе социального страхования, то в таком случае, документом удостоверяющим временную нетрудоспособность будет служить справка формы 095/у.

         При выявлении у пациента признаков стойкой (постоянной) нетрудоспособности, когда человек не может выполнять свои профессиональные обязанности в полном объеме или период восстановления трудоспособности носит затяжной (свыше 1 года) характер, то пациент должен быть направлен на освидетельствование в бюро МСЭ с целью признания его инвалидом на определенный срок реабилитации или пожизненно.

               Если пациент признается инвалидом, то бюро МСЭ, выдает справку о признании данного человека инвалидом. Так же направлению на МСЭ подлежат лица, у которых имеется частичная потеря нетрудоспособности

В повседневной клинической практике врачам систематически приходится разделять момент перехода временной нетрудоспособности в стойкую, особенно у пациентов с хроническими прогрессирующими заболеваниями. Основным критерием дифференциации в таких случаях является характер как клинического, так и трудового прогноза.

·        Клинический прогноз предусматривает прогнозирование на ближайшее время (один - два года) течения заболевания (длительность ремиссии, частота обострений, кризисных состояний др.).

Клинический прогноз бывает:

- благоприятный – возможность стабилизации или улучшения состояния здоровья, уменьшения степени проявления нарушений функций организма, которые приводят к ограничению жизнедеятельности;

- неблагоприятный – невозможность стабилизации состояния здоровья, приостановления патологического процесса и снижение степени проявления нарушений функций организма, которые приводят к ограничению жизнедеятельности;

- сомнительный – неопределенный.     

·       Трудовой прогноз – это прогноз трудоспособности в будущем, предвидение возможности больного возобновить или продлить трудовую деятельность.

         Чаще трудовой прогноз:

- зависит от клинического прогноза,

- часто совпадает с ним,

- может находиться в определенном противоречии один с другим, особенно в тех случаях, когда хроническое заболевание протекает без выраженных функциональных нарушений, и больные могут долго сохранять трудоспособность.

         Определенные трудности возникают во время оценивания трудового прогноза при сомнительном клиническом прогнозе.

Благоприятный трудовой прогноз характерен для ВН, а неблагоприятный – для СН!!!

Проведение МСЭ обусловлено наличием в Российской Федерации  системы государственного социального страхования. Она является функцией государства!

         ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ граждан осуществляется в ЛПУ лечащим врачом или комиссией врачей, которые:

- устанавливают факт необходимости предоставления отпуска в связи с болезнью, увечьем, беременностью и родами, ухода за больным членом семьи, в период карантина, протезирования, санаторно-курортного лечения;

- определяют необходимость и сроки временного перевода работника в связи с болезнью на другую работу в установленном порядке,

- принимают решение о направлении на МСЭ для установления наличия и степени длительной или стойкой потери трудоспособности.

ЭКСПЕРТИЗА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИЛИ СТОЙКОЙ ПОТЕРИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ

ЭКСПЕРТИЗА ДЛИТЕЛЬНОЙ ИЛИ СТОЙКОЙ ПОТЕРИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ осуществляется экспертными комиссиями – бюро МСЭ разного уровня – от городов и районов до Федерального, которые:

- устанавливают степень и причину инвалидности,

- определяют для инвалидов работы и профессии, доступные им по состоянию здоровья,

- проверяют правильность использования труда инвалидов соответственно с заключением экспертной комиссии,

- способствуют восстановлению трудоспособности инвалидов.

 

Заключения органов МСЭ об условиях и характере труда инвалидов является обязательными для руководства и администрации предприятий, учреждений и организаций!

        

         Порядок организации и проведения МСЭ устанавливается Кабинетом Министров.

         Установление факта нетрудоспособности включает в себя правовые и юридические последствия.

·        ПРАВОВАЯ ОСНОВА фиксируется в Конституции государства и Кодексе законов о труде.

В случае утраты трудоспособности человеку гарантируется право на:

- полное освобождение от работы или трудоустройство,

- пособие по ВН и пенсию по инвалидности.

 

Все виды социальной помощи назначаются только на основе экспертных решений врачей и выдачи больному соответствующих заключений!!!

·        ЮРИДИЧЕСКАЯ СИЛА экспертного решения и гарантируемая им материальная помощь налагает на врачей ответственность за выдаваемое экспертное заключение.

За ошибки и сознательное нарушение действующего законодательства врач может привлекаться к:

- дисциплинарной,

- административной,

- уголовной ответственности!

Конкретный порядок проведения МСЭ регламентируется инструкциями и положениями, издаваемыми компетентными общегосударственными органами МЗ, Госкомитетом по труду и социальным вопросам.

2. Организация мсэ в лпу

Основными документами по ВН в РФ являются:

1. Федеральный закон от 29.12. 2006 г. № 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

Федеральный закон от 21.11. 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

2. Приказ МЗ РФ от 11. 10. 2012 г. №310н. «Об утверждении учреждений МСЭ».

Приказ Минтруда России от 30.09.2020 № 687н "Об утверждении критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" (Зарегистрировано в Минюсте России 17.12.2020 N 61519).

3. Приказ МЗ РФ от 23.08. 2016 г. № 625н «Об утверждении порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности».

4. Приложение к приказу мз рф от 23 08. 2016 года № 625н «Порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности».

5. Приказ МЗ России от 23.11.2021г. № 1089н (ред. от 13.12.2022) "Об утверждении условий и порядка формирования листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации" (Зарегистрировано в Минюсте России 29.11.2021 N 66067).

В соответствие с этими документами право проведения ЭВН имеют:

•  амбулатории, поликлиники, больницы, обслуживающие взрослое и детское население,

• женские консультации,

•  диспансеры,

- клиники высших медицинских учебных заведений и научно-исследовательские институты,

•  туберкулезные санатории,

•  стационары протезно-ортопедического центра Министерства труда и социальной  политики.

                Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в медицинских организациях и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности по экспертизе временной нетрудоспособности.          Не имеют право проведения ЭВН  медицинские работники:

• учреждений скорой медицинской помощи;

• учреждений переливания крови;

• приемных отделений больничных учреждений;

• врачебно-физкультурных диспансеров;

• бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;

• учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);

• учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.

                ВН, как правило, удостоверяется листком нетрудоспособности (ЛН) и, в отдельных случаях, справкой установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необ-

ходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-ин

валидом, на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при про-

тезировании в условиях протезно-ортопедического стационара.

Справка о временной нетрудоспособности – документ, удостоверяющий факт нетрудоспособности, являющийся основанием для освобождения от работы (учебы) без получения пособия.

Функции документов, удостоверяющих ВН

Листок нетрудоспособности	Справка
Функции
·   Статистическая – учет и анализ заболеваний с ВУТ. ·   Юридическая – оправдывает невыход на работу. ·   Финансовая – дает право на получение денежных выплат из фондов соц. страхования. ·   Медицинская – удостоверяет наличие заболевания, травмы или др. причину.	·   Юридическая – оправдывает невыход на работу.
Оплачиваемый	Неоплачиваемый

 

Листок нетрудоспособности ВЫДАЮТ следующие медицинские работники:

         - лечащие врачи государственных, муниципальных медицинских организаций, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;

       - медицинскими работниками со средним медицинским образованием (фельдшера и зубные врачи) медицинских организаций ПМСП государствен-

ной формы собственности при самостоятельном приеме пациентов и самосто-

ятельном обслуживании первичных вызовов на дому,  в отдельных случаях по решению органа управления здравоохранением субъекта РФ, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования РФ;

       - врачи, занимающиеся частной медицинской практикой, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;

       - лечащие врачи специализированных (противотуберкулезных) санаториев при наличии лицензии на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по экспертизе временной нетрудоспособности;

       - лечащие врачи клиник научно-исследовательских учреждений (институтов), в том числе протезирования или протезостроения по согласованию с МЗиСЗ РФ.

         При проведении экспертизы медицинский работник:

         - устанавливает признаки временной нетрудоспособности по состоянию здоровья, определяет сроки временной нетрудоспособности;

         - выдает лист или справку о временной нетрудоспособности и назначает дату очередного посещения врача, фиксируя ее в первичной медицинской документации;

         - при необходимости продления ЛН свыше срока, установленного действующим законодательством, в течение которого лечащий врач (фельдшер, зубной врач) вправе единолично выдать листок нетрудоспособности, направляет гражданина для решения вопроса о временной нетрудоспособности на экспертизу временной нетрудоспособности, проводимую врачебной комиссией (ВК).

 

          ВК - существует в каждой медицинской организации. Она состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей.           Цель работы комиссии - принятие решений в сложных и конфликтных случаях по многим вопросам, в том числе по вопросам:

- определения трудоспособности граждан, продление ЛН, профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

- принятие решения о направлении на медико-социальную экспертизу;

- принятие решения о профессиональной пригодности некоторых работников;

- формирование диагноза и направление пациентов для отбора на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

         Порядок создания и деятельности ВК медицинской организации регламентирован Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 мая 2012 г. N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации"

         В отношении состава ВК установлено, что комиссия должна состоять из председателя, заместителя председателя, секретаря и членов комиссии. Конкретное количество членов врачебной комиссии законодательством не определено. Состав врачебной комиссии должен быть утвержден приказом главного врача организации. В качестве членов приглашаются руководители подразделений и врачи-специалисты из числа работников медицинской организации.  

Непосредственно в ЛПУ организует ЭВН руководитель (главный врач). Он отвечает за состояние качества экспертизы в учреждении.

Для этого:

- издает приказы и распоряжения по организации ВТЭ в ЛПУ,

- утверждает персональный состав ВК, порядок, время и режим ее работы,

- устанавливает порядок оформления и выдачи документов, удостоверяющих ВН, с учетом особенностей работы учреждения,

- определяет лиц, отвечающих за учет, получение, сохранность, распределение, выдачу и использование документов, удостоверяющих ВН,

- назначает комиссию для уничтожения корешков и испорченных бланков ЛН,

- утверждение программы повышения квалификации врачей по вопросам МСЭ,

- решает другие организационные вопросы.

 

         ЛН о временной нетрудоспособности выдается при:

·         острых или обострении хронических заболеваний;

·         травмах и отравлениях, связанных с временной потерей трудоспособности;

·         искусственном прерывании беременности;

·         уходе за больным ребенком;

·         беременности и родах;

·         усыновлении (удочерении) новорожденного ребенка (детей);

·         долечивании в санаторно-курортных организациях;

·         карантине;

·         ортопедическом протезировании.

         ЛН о временной нетрудоспособности не выдается:

·         проходящим медицинское освидетельствование, медицинское обследование или лечение по направлению органов военного управления;

·         находящимся под стражей или административным арестом;

·         лицам с хроническими заболеваниями вне обострения (ухудшения), проходящим обследование, принимающим различные процедуры и манипуляции в амбулаторно-поликлинических условиях;

·         обратившимся за медицинской помощью в медицинскую организацию, если у них не выявлено признаков временной нетрудоспособности;

         В указанных случаях пациенту выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.

ЛН выдается:

• лицам, работающим по трудовым договорам;

• священнослужителям;

• адвокатам, индивидуальным предпринимателям;

• иным категориям лиц, которые подлежат обязательному социальному страхованию (ОСС) на случай ВН и в связи с материнством, ОСС от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в соответствии с федеральными законами при условии уплаты ими или за них страховых взносов в ФСС РФ;

• лицам, у которых заболевание или травма наступили в течение 30 календар-

ных дней со дня прекращения работы по трудовому договору, осуществления служебной или иной деятельности;

• женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организаций, у которых беременность наступила в течение 12 месяцев до признания их в установленном порядке безработными;

• гражданам, признанным безработными и состоящим на учете в государственных учреждениях службы занятости населения.

 

         Существуют два способа выдачи ЛН: централизванный и децентрализо-

ванный. 

         Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где ЛН оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах цент

рализованной выдачи ЛН. Медицинская сестра, работающая в этом кабинете, должна уметь правильно заполнять паспортную часть ЛН и пункты, касающиеся освобождения от работы. При децентрализованном способе ЛН оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.

         Выдача ЛН осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.

         Контроль над соблюдением порядка выдачи ЛН медицинскими работни-

ками осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохране-

ния и социального развития совместно с Фондом социального страхования РФ.

Таким образом, установление нетрудоспособности имеет медицинское, трудовое и юридическое значение, является важной и ответственной задачей врача, требующей как необходимых медицинских знаний, практического опыта, учета конкретных условий труда пациента, так и знания действующей нормативно-правовой базы, в соответствии с которой в Российской Федерации в настоящее время осуществляется экспертиза временной нетрудоспособности.