Ведение III периода родов

 Существуют две тактики ведения третьего периода родов - активная и выжидательная.

Активное ведение третьего периода родов: введение утеротоников; рождение последа путем контролируемой тракции за пуповину; массаж матки через переднюю брюшную стенку после рождения последа.

Выжидательное ведение третьего периода родов: После окончания пульсации пуповины, акушерка пережимает и пересекает пуповину.

При появлении признаков отслойки плаценты (признаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера-Чукалова) - женщине предлагают «потужиться», что приведет к рождению последа.

При отсутствии признаков отслойки плаценты в течение 30 минут после рождения плода проводят ручное отделение и выделение последа.

В случае возникновения кровотечения ручное отделение плаценты и выделение последа проводят немедленно под адекватным обезболиванием.

Осмотр родовых путей после родов (с помощью вагинальных зеркал) выполняют только при налички кровотечения, после оперативных вагинальных родов, или стремительных родов, родов внебольничного заведения.

Перенашивание беременности

Переношенной беременностью, следует считать беременность, которая продолжается более 42 полных недель (294 суток или больше) от первого дня последнего нормального менструального цикла и завершилась рождением новорожденного с признаками переноса. Частота перенашивания беременности колеблется от 4 до 14%.

Роды, которые произошли после 42 полных недель беременности (на 294 сутки или позже) называются запоздалыми родами.

Этиология и патогенез. Перенашиванию беременности способствует преморбидный фон женщины: позднее половое созревание, нарушения менструальной функции, перенесенные острые детские инфекционные заболевания (скарлатина, корь, краснуха, грипп), сопутствующие кстрагенитальные заболевания, нарушения обмена веществ, эндокринопатии, пожилой возраст первородящих, указание на перенашивание в анамнезе, перенесенные гинекологические заболевания и др.

Клиника и диагностика переношенной беременности: отсутствие роста массы тела беременной или уменьшение более чем на 1 кг; уменьшение окружности живота на 5-10 см, что связано с уменьшением количества околоплодных вод; маловодие; наличие мекония в околоплодных водах при разрыве плодных оболочек; выделение молока, а не молозива из молочных желез; дистресс плода; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки.

Диагноз перенашивание подтверждают после родов при осмотре ребенка и последа.

Переношенный новорожденный - ребенок, который родился после 42 полных недель беременности (294 суток, или позже), имеет следующие признаки: повышенная плотность костей черепа; сужение швов и родничков;

резкоеуменьшениеилиотсутствиепервороднойсмазки;уменьшениеподкожно-жировогослоя; снижение тургора кожи; шелушение кожи, «конечности прачки», «банные ступни»; увеличение длины ногтей; плотные хрящи ушных раковин и носа.

Тактика ведения

Для предупреждения перенашивания беременности целесообразна госпитализация в сроке 41 недели. В родильном отделении проводят уточнение срока беременности, состояние беременной и плода, оценивают результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования.

При удовлетворительном состоянии плода и отсутствии признаков переношенной беременности, рекомендована выжидательная тактика.

При наличии первых признаков переношенной беременности, показана подготовка родовых путей с последующей индукцией родовой деятельности. Подготовка родовых путей и / или индукция родов проводится после оценки состояния шейки матки по шкале Бишопа.

Подготовка шейки матки к индукции при незрелой шейки матки в сроке после 41 недели проводят одним из следующих методов: медикаментозный -простагландины Е1 и Е2; немедикаментозный -ламинарии, которые вводят в цервикальный канал.

Показания и условия для индукции родовой деятельности: срок беременности 42 недели и более; состояние плода по биофизическому профилю 7 - 8 баллов и более; зрелость шейки матки не менее 6 баллов по шкале Бишопа; соответствие размеров плода и таза матери; отсутствие плодного пузыря (амниотомия).

Методы индукции родов:

1. Пальцевое отслоение нижнего полюса плодного пузыря;

2. Амниотомия;

3. Капельное внутривенное введение раствора окситоцина;

Методом выбора индукции родов при зрелой шейке матки является амниотомия с последующим капельным внутривенным введением раствора окситоцина.

Рекомендации к проведению индукции родов: начинать следует с 6 до 8 часов; проводится амниотомия; оценка качества и количества околоплодных вод; ведения партограммы с момента проведения амниотомии; выжидательная тактика около 2-3 часов, свободное поведение пациентки, психопрофилактика; при отсутствии родовой деятельности после 2-3 часов безводного периода - окситоцин в / вкапельно по схеме.

Критерием достижения регулярной адекватной родовой деятельности без гиперстимуляции матки считается наличие 4-5 маточных сокращений за 10 минут при продолжительности сокращений 40-50 сек. Родостимуляция проводится с наблюдением за состоянием плода. При отсутствии эффекта в течение 6 часов - следует переоценить план ведения и закончить роды путем операции кесарева сечения.

Ведение индуцированных родов включает: наблюдение за женщиной, которой проводится индукция, должно быть непрерывным; динамическое наблюдение за течением родов, состоянием матери и плода осуществляется с ведением партограммы; обезболивание родов осуществляется по показаниям и информированного согласия женщины; наркотические анальгетики не используются; желательно поддержка членов семьи.

Течение родов при перенашивании характеризуется большим числом осложнений: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод (25-37%), аномалии родовой деятельности, затяжные роды (15-35%), гипоксия плода и родовая травма.

Ведение III периода родов: активное.

Ранний послеродовой период требует тщательного наблюдения за состоянием роженицы и новорожденного.

При установленном диагнозе беременности в сроке 42 и более недель, неэффективности предыдущих мероприятий по подготовке шейки матки к родоразрешению и неудовлетворительном состояния плода показано оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения.