Невынашивание беременности
Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности.
Частота невынашивания составляет в среднем от 10-12% до 20-35% от общего количества беременностей, в осенний и весенний периоды этот показатель увеличивается.
Невынашивание беременности - самопроизвольное (спонтанное) преждевременное прерывание беременности в разные сроки от зачатия до 37 недель беременности (до 12 недель-ранний аборт, 13-21 нед.-поздний, 22-36-преждевременные роды).
Привычным невынашиванием беременности принято называть прерывания беременности два раза подряд и более, которое обусловлено нарушением репродуктивной функции. Встречается в 20-25% случаеввсехсамопроизвольныхабортов.
Спонтанный аборт (самопроизвольный выкидыш) – изгнание эмбриона / плода в сроке беременности до 22 недель или массой до 500 граммов, независимо от наличия или отсутствия признаков жизни.
Классификация невынашивания по клиническим типам:
Самопроизвольный аборт
1. Угрожающий аборт.
2. Начавшийся аборт.
3. Аборт "в ходу" (неизбежный).
4. Неполный аборт.
5. Полный аборт.
Преждевременные роды:
1.Угроза преждевременных родов.
2.Преждевременные роды.
К самопроизвольным абортам относится и замершая беременность, при которой плодное яйцо погибает, но изгнание его из матки не происходит. В структуре невынашивания это составляет 25%.
Причины невынашивания беременности
I. Патология состояния организма матери
1. Нейроэндокринные факторы: нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники: СПКЯ; гипофункция яичников; гиперпролактинемия; гиперандрогения; гипофункция гипофиза.
2. Инфекционные факторы.
3. Иммунологические факторы: антифосфолипидный синдром (АФЛ);системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания; изоантигенная несовместимость крови матери и плода по резус-фактору и системе АВО; сенсибилизация по фетальным антигенам.
4. Генитальныефакторы: пороки развития половых органов; истмико-цервикальная недостаточность (органическая, функциональная); дефекты матки: эндометриоз, аденомиоз, хр. эндометрит, оперативное вмешательства; опухоли матки, яичников.
5. Экстрагенитальные заболевания матери.
II.Патология беременности: преэклампсия; неправильное положение плода; многоплодие; аномалии прикрепления и развития плаценты, преждевременная отслойка плаценты; многоводие; маловодие; патология плода – хромосомные аномалии (наследственные или приобретенные).
III.Социально-экологическиефакторы: экологические; условия жизни; производственные вредности; вредные привычки; стрессовые ситуации
IV. Факторы неясной этиологии
ДИАГНОСТИКА САМОПРОИЗВОЛЬНОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
1. Изменения кольпоцитограммы (эстрогенный тип мазка, увеличениекариопиктоническогоиндекса до 50% и выше.
2. Уменьшение содержания хорионическогогонадотропина в крови в I триместре.
1. Уменьшениесодержанияпрогестерона в крови и соотношениясодержанияэстрогенов и прогестерона в плазме крови (при физиологическом течении беременности он равен 1:5).
2. Наличие изменений в концентрациях плацентарного лактогена, эстриола, эстрадиола, α-фетопротеина.
УГРОЖАЮЩИЙ АБОРТ
Клинические признаки:
Жалобы беременной
1. Тянущая боль внизу живота, в нижних отделах спины.
2. Ощущениетяжести, давления на мочевой пузырь, прямую кишку, влагалище, дискомфорт в надлобковойобласти.
3. Снижениебазальной (ректальной) температуры в I триместре до 37о и ниже.
ОЗ: 1. Наружный зев закрыт.
Бимануальное влагалищное исследование
1. Возбудимость матки, повышение ее тонуса.
2. Структурные изменения шейки матки отсутствуют.
НАЧАВШИЙСЯ АБОРТ все вышеперечисленное+скудне или умеренные кровянистые выделения из половых путей.
АБОРТ „В ХОДУ”
Клинические признаки
Жалобы: 1. Сильные схваткообразные боли внизу живота.
2. Кровянистые выделения.
3. Повышение тонуса матки, ее болезненность, но размеры матки соответствуют сроку беременности.
4. Частые мочеиспускания, испражнения.
5. Снижение базальной (ректальной) температуры
ОЗ: 1. Наружный зев открыт.
2. Умеренные кровянистые выделения.
3. Плодное яйцо частично в цервикальном канале и влагалище.
4. Подтекание околоплодных вод во 2 половине беременности.
Бимануальное влагалищное исследование
1. Структурные изменения шейки матки – укорочение и раскрытие шейки матки.
2. Повышенный тонус матки.
3. Размеры матки не соответствуют сроку беременности (меньше).
4. Значительные кровянистые выделения.
НЕПОЛНЫЙ АБОРТ
Жалобы
1. Боль внизу живота незначительной интенсивности.
2. Кровянистые выделения из влагалища разной степени выраженности.
ОЗ: 1. Цервикальный канал открыт.
Бимануальное влагалищное исследование
1. Размеры матки не соответствуют сроку беременности (меньше).
2. Консистенция матки не плотная.
ПОЛНЫЙАБОРТ
Клинические признаки
1. Боль внизу живота. Тянущая боль в нижних отделах живота разной интенсивности (но может и отсутствовать).
2. Кровянистые выделения из влагалища прекращаются (но могут и отсутствовать).
ОЗ: 1. Цервикальный канал закрыт, иногда не полностью.
Бимануальное влагалищное исследование
1. Размеры матки меньше срока гестации.
2. Матка плотная.
Несостоявшийся аборт (прекращение развития эмбриона / плода)
-прекращение развития беременности с задержкой тканей плода в матке.
Клинические признаки
1. Исчезновение субъективных признаков беременности.
2. Иногда кровянистые выделения из матки и повышение температуры тела.
ОЗ: Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт.
РV:Размеры матки меньше срока гестации.
Лечение невынашивания вовремя беременности.
Лечение невынашивания во время беременности.
Акушерская тактика при самопроизвольных абортах: при угрожающем и начавшемся абортах проводится консервативная терапия:
1. Госпитализация при явлениях угрозы аборта.
2. Нормализация нервно-психического статуса беременной: седативные средства
3. Устранение или уменьшение причин невынашивания беременности.
4. Обеспечение жизнедеятельности эмбриона (плода).
5. Спазмолитическая терапия для устранения гипертонуса матки.
6. Гормонотерапия.
Гестагенные препараты: прогестерон, утрожестан, дуфастон.
7. Витаминотерапия: витамин Е; поливитамины.
8. Назначение фолиевой кислоты в дозе 0,4 мг в сутки до 12 недель положительно влияет на формирование нервной трубки в условиях угрозы прерывания беременности.
9. Хирургическое лечение истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) во II триместре беременности. Лечение заключается в наложении циркулярного шва на шейку матки на уровне ее внутреннего зева для сужения цервикального канала или использование акушерского пессария.
10. У женщин с угрозойпреждевременныхродовпроводитсяпрофилактикареспираторногодистресс-синдрома-дексаметазон.
Ведение аборта в ходу.
Инструментальное удаление плодного яйца или его остатков.
В случае необходимости и при отсутствии противопоказаний возможно использование утеротоников: окситоцин эргометрин; мизопростол.
Профилактическое применение антибиотиков является обязательным.
Тактика ведения неполного аборта
В случаене полного аборта обязательно проводят опорожнение матки от остатков эмбриональных / тканей плода с последующим их патогистологическим исследованием.
При отсутствии абсолютных показаний к кюретажу или вакуум-аспирации, рекомендуется предоставление пациентке возможности выбора метода опорожнения матки от остатков плодного яйца: хирургический или медикаментозный.
Хирургический метод эвакуации содержимого полости матки.
Кюретаж стенок полости матки или вакуум-аспирация проводят под адекватным обезболиванием.
Медикаментозный метод эвакуации содержимого полости матки может быть использован по желанию женщин, которые пытаются избежать хирургического вмешательства и общей анестезии.
Для медикаментозной эвакуации содержимого полости матки используют:
мизопростол - 800-1200мкг однократно интравагинально в условиях стационара.
Тактика ведения полного аборта
При отсутствии жалоб, кровотечения и ткани в полости матки по данным УЗИ нет необходимости в инструментальной ревизии матки. Контрольное УЗ обследование через 1 неделю. Необходимость профилактического применения антибиотиков, выбор препарата, дозы и длительность использования должны быть определены по индивидуальным клиническим показаниям.
Тактика ведения несостоявшегося аборта
В случае подтверждения диагноза - срочно провести эвакуацию эмбриональных / тканей плода из полости матки хирургическим или медикаментозным путями.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН)
ИЦН - не связанное с сократительной деятельностью матки самопроизвольное сглаживания и раскрытия шейки, что приводит к повторному прерывания беременности чаще во втором триместре.
Клинические признаки: Наличие в анамнезе двух и более эпизодов прерывания беременности во втором триместре, которые не являются результатом сократительной деятельности матки илиотслоениеплаценты;случаевсамопроизвольногобезболезненногораскрытия шейки матки до 4-6 см при предыдущих беременностях; наличие хирургических вмешательств на шейке матки, разрывов шейки матки второй или третьей степени в прошлых родах; инструментальной дилятации шейки матки во время искусственного прерывания беременностей.
Лечение истмико-цервикальной недостаточности заключается в наложении шва на шейку матки или акушерского пессария.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
Преждевременные роды - это роды со спонтанным началом, прогрессированием родовой деятельности и рождением плода весом более 500 г в сроке беременности с 22 до 37 недель.
Подтверждениеродов:
- у беременной после 22 недель появляются схваткообразные боли внизу живота и пояснице с появлением слизисто-кровянистых или водянистых (в случае отхождения околоплодных вод) выделений из влагалища;
- наличие 1 схватки в течение 10 минут, котораяпродолжается 15-20 секунд
- изменение формы и расположения шейки матки - прогрессирующее укорочение шейки матки и ее сглаживание. Раскрытие шейки матки - увеличение диаметра просвета шейки матки - измеряется в сантиметрах;
- постепенное опускание предлежащей части плода (головка, ягодицы) в малый таз относительно плоскости входа в малый таз (по данным наружного акушерского исследования) или относительно lin.interspinalis (при внутреннем акушерском исследовании).
Наблюдение и помощь роженицы во время I периода родов:
С целью динамического наблюдения за течением родов, состоянием матери и плода и с целью своевременного принятия обоснованного решения о дальнейшей тактики ведения родов, определение объема необходимых вмешательств используют запись партограммы. Ведение партограммы не исключает одновременно записи в истории родов при преждевременных родах.
Наблюдение за состоянием роженицы и плода в I периоде родов включает следующие рутинные процедуры:
Оценка состояния плода:
Сердцебиение плода в родах регистрируют путем: периодической аускультации с помощью акушерского стетоскопа, ручного доплеровского анализатора; или по показаниям - путем электронного фетального мониторинга (кардиотокография).
Аускультация должна проводиться каждые 30 минут в течение латентной фазы и каждые 15 минут в течение активной фазы первого периода родов.
В норме ЧСС плода составляет 110-170 ударов в минуту.
Оценка общего состояния матери: Измерение температуры тела - каждые 4 часа; определение параметров пульса - каждые 2 часа; артериального давления - каждые 2 часа; количество мочи определяют каждые 4 часа.
Оценка прогрессирования родов: определяют: частоту и продолжительность схваток - каждый час в латентной фазе и каждые 30 минут в активной фазе; скорость раскрытия шейки матки путем внутреннего акушерского исследования (проводят каждые 4 часа); уровень опускания головки плода при проведении каждого наружного и внутреннего акушерского исследования.
Наблюдение и помощь во II периоде родов.
Оценка состояния плода:
Проводят контроль сердечной деятельности плода путем аускультации каждые 5 минут (при необходимости чаще) в раннюю фазу второго периода и после каждой потуги в активную фазу.
Оценка общего состояния роженицы:
Измерение артериального давления, подсчет пульса - каждые 15 минут (при необходимости чаще).
Оценка прогрессирования родов:
Оценивают продвижение головки по родовому каналу и родовую деятельность (частота и продолжительность маточных сокращений).
Осуществляют наблюдение за продвижением головки плода с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования.
Во втором периоде родов ведется наблюдение за общим состоянием роженицы, гемодинамическими показателями (артериальное давление, пульс каждые 10 минут), состоянием плода - контроль сердечной деятельности плода каждые 5 минут, продвижением головки плода по родовому каналу.
Если не произошло своевременного излития околоплодных вод, в асептических условиях проводят амниотомию.
Обеспечивается возможность роженицы выбрать положение для рождения ребенка, которое является удобным для нее.
После рождения ребенка, в зависимости от ее состояния, передают неонатологу, или выкладывают на грудь матери.