Перинатология: Подрубрика акушерства, связанная с изучением риска возникновения осложнений у матери, плода и новорожденного. Начинаяс перинатального периода, в зависимости от определения, начинающегося с 22 или 28 недели гестации и заканчивающегося 1 неделей после родов, перинатологияможет быть акушерской и педиатрической подспециальностью, но на практике это часть акушерства. Сопоставимая область педиатрии - неонатология. О ребенке с высоким риском должны заботиться перинатолог до рождения и неонатолог после. Слово "perinatology" это лингвистическое сочетание греческого "peri-" означающего "вокруг или около", "natal" от латинского "natus" означающего "рождаться" и "ology" от греческого "logos" означающего "изучение чего то"
Фетоплацентарная недостаточность (фпн)
ФПН является одним из наиболее распространенных осложнений беременности. Она возникает в результате нарушений маточно-плацентарного кровотока и является причиной задержки внутриутробного развития и гипоксии плода. Основные факторы, способствующие ее развитию, -- это патология материнского организма, аномалии плацентации, патология самого плода. В последнее время большое внимание в определении патогенеза развития ФПН уделяется иммунологическим и генетическим факторам.
Изменение оксигенации и поставки питательных веществ плацентой может быть вызвано: снижением маточно-плацентарного кровотока, нарушение фетоплацентарного кровотока, снижение пропускной способности мембран плаценты, повышение метаболических потребностей плаценты. При нарушении развития и функционировании плаценты нарушается рост и развитие плода. Чем в более раннем сроке это случается, тем тяжелее последствия. Если ФПН длится долго, то может развиться ЗВУР. ФПН и ЗВУР взаимосвязанные акушерские проблемы, имеющие отдаленные последствия.
Классификация ФПН
1. По клинико-морфологическим признакам:
а) первичная(развитие до 16 нед); б) вторичная (развитие после 16 нед);
2. По скорости развития:
а) острая; б) хроническая;
3. По степени тяжести:
а) компенсированная; б) субкомпенсированная; в) декомпенсированная.
4. По исходу для плода:
а) внутриутробная гипоксия плода; б) синдром задержки внутриутробного развития плода; в) внутриутробная гибель плода;
Гипоксия плода.
Физиология
Поставка кислорода от матери к плоду происходит через плаценту. Поэтому причины гипоксии разнообразны. Насыщенная кислородом кровь поступает из плаценты через пупочную вену к плоду, где циркулируя омывает его легкие. Затем кровь возвращается в плаценту через две артерии пуповины. Пока плод находится внутриутробно, в легких есть жидкость. Поскольку воздушного обмена пока нет, сосуды легких плода сужены. Так как кровоток к легким не так важен до рождения, большинство тока крови ограничено и отклонено от легких в артериальный проток. Во время нормальных родов грудная клетка плода сдавливается, и жидкость из легких удаляется. С первым дыханием дополнительная жидкость вытекает из легких в артериолы. Это способствует расширению кровеносных сосудов и отклоняет поток крови от артериального проток к легким, способствуя закрытию протока.
Причины гипоксии
Причины гипоксии разнообразны. К гипоксии могут вести материнские факторы риска, включающие:
Диабет Беременность на фоне хронической гипертензии Rh сенсибилизация после предыдущей беременности Инфекции матери Анемии Хроническое токсическое воздействие Астма Судорожные расстройства Переношенная или многоплодная беременность
|
В дополнение к материнским факторам существует большое количество интранатальных причин гипоксии плода. Например, маточные сокращения уменьшают маточно-плацентарный кровоток, что ведет к временному снижению оксигенации плода. Интранатальные факторы, способствующие нарушению оксигенации плода, включают:
Патологическое предлежание плода (напр. тазовое) Преждевременное начало родов Отхождение о/вод более чем за 24 часа до начала родов Длительные роды Введение наркотических в-в и анестетиков Выпадение петель пуповины Отслойка плаценты Предлежание плаценты Материнская гиповентиляция Гипоксия матери |
Проведение эпидуральной анестезии в родах может быть причиной гипотензии матери (особенно у женщин с гипертензией), приводящей к уменьшению маточно-плацентарного кровотока и дистрессу плода. Кроме того, эпидуральная анестезия может приводить к патологии сердечного ритма плода, что тоже ведет к гипоксии плода.
Гипоксия плода может стимулировать клонические сокращения мускулатуры плода, приводящие к выделению мекония в амниотическую жидкость. Иногда это сопровождается дыханием типа gasping из-за недостатка кислорода, что приводит к мекониальной аспирации. Присутствие мекония в легких может приводить к бронхиальной обструкции и пневмонии, а лечение должно быть начато во время родов.
Диагностика
Антенатальная диагностика
Антенатальные диагностики может улучшить перинатальные результаты и помочь избежать лишних вмешательств.
Тесты антенатальной диагностики включают:
|
Подсчет движений плода - недорогой и неинвазивный метод осуществляемый матерью для оценки состояния плода. Пациентка записывает количество эпизодов шевелений плода в пределах обозначенного периода времени. Не менее 10 эпизодов движений должно быть за 12 часовый период
Нестрессовый тест непрямое определение функционирования фетоплацентарного комплекса, требующее специального оборудования и обученного медперсонала. Этот тест определяет ускорения сердечного ритма плода в ответ на движение плода. Реактивный (нормальный) нестрессовый тест считается при наличии не менее 2 акцелераций за 20 минут наблюдения. 85% здоровых плодов имеют реактивный нестрессовый тест, увеличиваясь до 95% к 34 неделе.
Контрактильный стрессовый тест, или окситоциновый, является более дорогостоящим и небезопасным для плода. Однако он выявляет функциональные резервы плода во время схваток. Тест выявляет поздние децелерации во время схваток, вызванных введением окситоцина или также раздражением сосков. Тест считается отрицательным при отсутствии поздних децелераций.
Определение биофизического профиля требует специально обученного персонала и дорогого оборудования в сравнении с рядом других методов. В основе метода используется ультразвук для оценки движений, дыхания, сердечной деятельности плода, а также измерение объема околоплодных вод. Низкий оценочный балл коррелирует с плохим перинатальным результатом.
Допплерометрия - неинвазивный метод определения кровотока. Систолодиастолическое отношение скоростей кровотока в пупочной артерии наиболее часто используемый индекс. Он считается патологическим, если повышен до 95 перцентиля для данного гестационного срока или если кровоток нулевой или ретроградный. Нулевой или ретроградный кровоток означает повышение индекса С/Д и свидетельствует о нарушении васкуляризации плацентарных ворсин.
Лечение гипоксии
Лечение проявлений гипоксии зависит от причины, вызвавшей ее. Необходимо лечить причины со стороны матери для предупреждения гипоксии у плода. На родах с дистрессом плода или с диагнозом гипоксия плода должны присутствовать высококвалифицированные неонатологи. При отрицательной динамике и угрозе дистресса плода родоразрешение проводят путем операции кесарево сечение.
Задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР)
От 3 до 7 % беременностей осложняются ЗВУР из-за ФПН. ЗВУР можно заподозрить при наличии отставания роста матки для данной недели гестации.
ЗВУР ставится когда вес плода ниже десятого весового перцентиля для данного гестационного срока.ЗВУР классифицируется на симметричную и асимметричную формы.
При симметричной форме голова и тело плода пропорционально уменьшены. При ассиметричной форме, мозг ребенка весит на много больше печени. У здорового новорожденного мозг весит в 3 раза больше печени, а при ассиметричной ЗВУР в пять или шесть раз больше, чем печень.
Эти формы ЗВУР возможно связаны со временем начала воздействия неблагоприятного фактора. Симметричная форма возникает, когда на плод воздействует патологический фактор на ранних стадиях развития. Ассиметричная форма возникает когда патологический фактор начинает действовать на более поздних сроках. 95% нарушений роста плода происходит во время последних 20 недель гестации.
Диагноз ЗВУР довольно таки сложен для диагностики и зачастую ставится после рождения ребенка. Чаще ЗВУР диагностируется после 32 недель, во время периода быстрого роста плода, набирающего в это время быстро вес.
Дородовая диагностика:
• Анамнез
- Предыдущие беременности, болезни почек и сердечно-сосудистой системы у матери, многоплодие
• Высота стояния дна матки
- 20-34 недели, в см совпадает с неделями беременности (если ВСДМ меньше на 2-3 см, то предполагается ЗВУР)
Измерение объема живота
• Биометрия плода
- ОГ/ОЖ, BПР
• Биофизический профиль
- Движения плода
- Мышечный тонус плода
- Дыхательные движения плода
- Количество околоплодных вод
• Мониторинг сердечного ритма плода (КТГ)
- Снижение акцелераций
- Снижение вариабельности базального ритма
- Стойкие децелерации
• Допплерометрия кровотока в артерии пуповины ( индексы резистентности)
Лечение
Не существует эффективного лечения, способствующего улучшению роста плода. Но некоторые врачи пытаются улучшить плацентарный кровоток (инстенон, трентал, магнезия, малые дозы аспирина с ранних сроков беременности), назначают метаболическую терапию (актовегин, инфузии глюкозы), кислородотерапию. Обычно проводят наблюдение в стационаре с родоразрешением к 38 неделе женщин с ЗВУР. немедленно.
Дородовое наблюдение
• Раннее родоразрешение основано на соотношении шансов заболеваемости и смертности плода внутриутробно к заболеваемости и смертности плода от незрелости при преждевременных родах.
• Показано родоразрешение при:
- остановке роста плода
- низком балле биофизического профиля
- наличии вариабельных децелераций с ареактивным нестрессовым тестом.
Многие дети, рожденные с ЗВУР, имеют когнитивные нарушения и проблемы со здоровьем, хотя для большинства отдаленный прогноз благоприятный.
Методы диагностики состояния плода
При обследовании беременных должны использоваться только безвредные, как для матери, так и плода методы.
1. “Тест шевеления плода” – с 28 недельного срока беременности и до родов, сама беременная контролирует количество шевелений плода в матке. Уменьшение частоты шевелений плода или изменения их характеристик – свидетельствует о нарушении его состояния и требуют кардиомониторного контроля (норма – более 10 шевелений за 12 часов).
2. “Гравидограмма” Определение высоты стояния дна матки с помощью сантиметровой ленты во II-III триместрах беременности, с занесением результатов в “Гравидограмму”. В норме до 30 недели прирост высоты стояния дна матки составляет 0,7-1,9 см в неделю; в 30-36 недель – 0,6-1,2 см в неделю; в 36 недель и больше – 0,1-0,4 см.
3. Аускультация сердечной деятельности плода осуществляется с помощью акушерского стетоскопа. Сердцебиение плода начинает прослушиваться стетоскопом с 20 недели беременности. В норме частота сердечных сокращений колеблется в пределах 110-170 в мин. Сердцебиение плода контролируется при каждой явке в женскую консультацию; в I периоде родов каждые 15 минут, во П периоде родов каждые 5 мин. ЧСС больше 170 и менее 110 уд в мин свидетельствует о дистрессе плода.
4. Кардиотокография (прямая и непрямая) производится для динамического контроля состояния плода при беременности и в родах. Прямой способ – только при головном предлежании и отхождении околоплодных вод. Электрокардиограмма плода регистрируется с помощью электрода, фиксированного на коже головки плода, а для регистрации внутриматочного давления используют специальный катетер, введенный в полость матки.
Непрямой способ – используют ультразвуковой датчик, который располагают на передней брюшной стенке беременной в точке наилучшего выслушивания СБ плода. Записывается ритмограмма. Синхронно регистрируется на бумаге токограмма с помощью тензиометрического датчика, закрепленного на передней брюшной стенке ближе к правому углу матки. Запись - 10-15 минут. Оценивают:
базальный ритм сердечных сокращений
вариабильность ЧСС (амплитуда и частота осциляций)
характер медленного ускорения (акцелерация) и замедления (децелерация) сердечного ритма плода, на фоне сокращений матки.
Норма – 8-10 балов, угрожающее состояние плода – 7 балов, начальные признаки дистресса – 5-6 балов и выраженное страдание плода – 4 и менее балов.
Функциональные пробы – нестрессовый тест (появление акцелераций на шевеления плода или сокращения матки - кратковременное ускорение базального ритма, в пределах 10 ударов),
Стрессовая КТГ - окситоциновый тесты (внутривенное введение 0,01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида), пробы с разнообразными нагрузками (дозированная физическая нагрузка матери, термические – холодовая и тепловая, проба с задержкой дыхания на вдохе и др).
5. Ультразвуковая диагностика (УЗИ). С её помощью можно определить размер плодного яйца, положение и строение тела плода, степень зрелости плода, аномалии его развития, сердцебиение плода, количество околоплодных вод, а также патологические изменения в плаценте. Для этого используются линейные датчики.
6. Биофизический профиль плода (с 30 недель беременности):
1) дыхательные движения плода
2) тонус плода
3) двигательная активность плода
4) объем околоплодных вод
5) реактивность сердечной деятельности плода на нестрессовый тест.
Оценивается каждый параметр в 0, 1, и 2 балла. Сумма баллов 7-10, свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 5-6 –“сомнительный тест” (повторить через 2-3 дня), 4 балла и ниже – патологическая оценка БПП (решить вопрос о срочном родоразрешении).
Модифицированный БПП – это сочетанная оценка результатов проведенного нестрессового теста с амниотическим индексом.
7. Доплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповины. При нормальном развитии беременности – в артериальных сосудах плода и матки кровоток постоянный на протяжении всего сердечного цикла, без нулевых и негативных значений в фазе диастолы.
8. Амниоскопия – трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря, для оценки состояния околоплодных вод (цвет и консистенция, примесь мекония). Осуществляется с 37 недели беременности.
9. Инвазивные методы диагностики состояния плода (не находят широкого применения, в виду высокой вероятности осложнений и проводятся только по строгим показаниям).
Амниоцентез – забор для исследования околоплодных вод, путем пункции амниотической полости.
Кордоцентез – забор крови из пупочной вены во время беременности. Операция проводится под контролем УЗИ.
Биопсия ворсин хориона и/или кожи плода. Для диагностики хромосомных и генетических аномалий.