Диагностика.
При постановке диагноза следует учитывать этиологический фактор, степень активности процесса и морфологически подтвержденную стадию заболевания. Диагноз ставят на основании данных анамнеза (хронический алкогольный и лекарственные гепатиты, факторы риска заражения вирусами гепатита), клинической картины и лабораторно-инструментальных исследований. При исследовании периферической крови может наблюдаться повышение СОЭ, тенденция к лейко- и тромбоцитопении. Гипергаммаглобулинемия и 5-10-кратное повышение активности АЛТ свидетельствуют о высокой активности гепатита. Отмечают повышение концентрации билирубина в сыворотке крови, аминотрансфераз, диспротеинемию. В случаях хронических гепатитов вирусной этиологии решающее значение имеет выявление тканевых и сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С, D. При АИГ важным считают отсутствие маркеров вирусов гепатита, выявление антинуклеарных аутоантител, антитела к гладким мышцам и специфическому липопротеиду печени, дезоксирибонуклеопротеиду, антитела к специфическому липопротеиду печени и другим органным антигенам (почек, сердца, щитовидной железы и др.), наличие в крови циркулирующих иммунных комплексов, гиперпротеинемию и значительную гипергаммаглобулинемию, преимущественное увеличение IgG. Степень активности процесса определяется совокупностью клинических данных, уровнем АЛТ и результатами гистологического исследования биоптата печени. Применяют полуколичественный индекс гистологический активности. Компоненты индекса гистологической активности оценивают по R. G. Knodell или другим шкалам.
1. Физикальные методы обследования:
Опрос, осмотр, пальпация, перкуссия.
2. Лабораторные исследования:
Общий анализ крови и мочи.
Общий белок, белковые фракции.
Билирубин и его фракции в сыворотке крови.
Активность АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы, протромбинового индекса.
Сывороточные маркеры вирусных гепатитов, полимеразная цепная реакция (ПЦР) на выявление вируса в сыворотке крови, качественный и количественный анализ, генотипирование вируса.
Антинуклеарные, антимитохондриальные, антигладкомышечные антитела.
Железо и трансферрин крови.
Медь в крови и моче.
Церулоплазмин в сыворотке крови.
Обследование на вирус дельта проводится у всех больных, инфицированных вирусом гепатита В.
3. Инструментальные методы обследования:
УЗИ органов брюшной полости.
Биопсия печени с цитосерологическим и гистоморфологическим обследованием биоптатов.
При наличии показаний ФЭГДС, КТ, МРТ, сцинтиграфия печени.
Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз проводится с группой заболеваний с известной этиологией. Для исключения острого или хронического вирусного гепатита исследуют серологические маркеры вирусов А, В, С: анти-HAV IgM; HbsAg, анти-НВс IgM, HBV ДНК; анти-HCV, HCV РНК; нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна–Барр и цитомегаловируса. Исследование антител к HCV должно проводиться иммуноферментативным методом 2-го поколения и рекомбинантного иммуноблоттинга для исключения ложноположительных результатов на фоне гипергаммаглобулинемии.
При разграничении хронического вирусного гепатита с наличием антинуклеарных антител и антител к гладкомышечным клеткам с АИГ следует учитывать, что при вирусных поражениях их титр обычно не превышает 1:80, кроме того, p-ANCA обычно не выявляются.
В клинической практике важно проведение дифференциальной диагностики с болезнью Коновалова–Вильсона, особенно у больных моложе 40 лет; гемохроматозом; альфа1-антитрипсиновой недостаточностью.
Начало ХГ может напоминать острый вирусный гепатит. Для определения тяжести болезни необходима биопсия печени, клинических и лабораторных данных для этого недостаточно. У подростков следует исключать болезнь Коновалова–Вильсона, так как при ней картина ХГ может развиваться задолго до появления неврологической симптоматики и колец Кайзера-Флейшера; для уточнения диагноза определяют уровень церулоплазмина и меди в сыворотке и моче и содержание меди в печени.
Постнекротический цирроз печени и первичный билиарный цирроз печени имеют ряд общих черт с АИГ, но эти болезни можно различить с помощью биохимических, серологических и гистологических исследований.
АИГ не всегда удается отличить от хронического вирусного гепатита, особенно если при АИГ обнаруживают антитела к вирусным антигенам, а при вирусном гепатите — аутоантитела.
И, наконец, артрит, аллергический васкулит кожи, плеврит и другие внепеченочные проявления, не говоря уже об аутоантителах, часто служат основанием для ошибочного диагноза ревматоидного артрита или системной красной волчанки. В отличие от АИГ этим болезням несвойственно тяжелое поражение печени.
Осложнения ХГ:
Развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.
Печеночноклеточная недостаточность.