Дискинезии желчного пузыря

Определение

Дискинезии (дисфункциональные расстройства) желчного пузыря (ЖП) и желчевыводящих путей (ЖВП) – это комплекс клинических симптомов, развившихся в результате моторно-тонической дисфункции (несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение) ЖП, желчных протоков и сфинктеров Одди, Люткенса, Мириции.

Эпидемиология

Данных по распространенности и смертности от функциональных расстройств билиарного тракта нет. Чаще болеют женщины, чаще молодого возраста.

Этиология

• психоэмоциональные перегрузки, стрессы;

• усиление или ослабление вагусных и симпатических импульсов;

• гипоталамические нарушения;

• эндокринопатии;

• беременность;

• нарушение режима питания;

• несбалансированность питания;

• вредные привычки;

• наличие солярита;

• пищевые аллергии;

• инфекции и воспалительные заболевания ЖКТ;

• нарушение функционирования ЖП;

• аномалии ЖП и протоков;

• наличие хронического холецистита, ЖКБ;

• наличие гепатитов в анамнезе.

Патогенез

В результате дисрегуляции симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы происходит нарушение синхронности в работе ЖП и сфинктерного аппарата.

Классификация

По этиологии:

• первичные;

• вторичные.

По локализации:

·     дисфункция ЖП;

·     дисфункция сфинктера Одди.

По функциональному состоянию:

·     гиперфункция;

·     гипофункция.

Клиника зависит от типа моторно-тонических расстройств.

При гиперкинетическом варианте беспокоят периодические кратковременные коликообразные боли в правом подреберье с иррациацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо, в эпигастрий, усиливающиеся при глубоком вдохе. Как правило боль возникает после стрессовых ситуаций, физической нагрузки, погрешностей в еде. В межприступный период боли отсутствуют.

При гипокинетическом варианте беспокоят ноющие боли практически постоянного характера, чувство давления и распирания в правом подреберье, усиливающиеся при наклоне туловища. Часто отмечаются горечь во рту, тошнота, вздутие живота, запоры.

Для смешанного варианта характерны признаки обоих видов дискинезии в различной степени выраженности.

Необходимо иметь в виду, что независимо от их варианта моторно-тонических расстройств, у пациентов отсутствуют признаки раздражения брюшины и воспалительных изменений в организме.

Диагностические критерии функциональных заболеваний билиарного тракта:

·     рецидивирующие эпизоды в течение 3 месяцев в течение года умеренной или выраженной постоянной боли в правом подреберье длительностью 20-30 минут (боль определяется умеренной, если она прекращается в покое, и выраженной, если купируется приемом медикаментозных средств);

·     боль может ассоциироваться с одним или несколькими симптомами:

• тошнота или рвота;

• иррадиация боли в спину или под правую лопатку;

• возникновение боли после еды;

• боль заставляет пациента просыпаться среди ночи.

·     доказанность дисфункции ЖП и сфинктера Одди.

·     отсутствие структурных изменений в желчном пузыре и желчевыводящих   протоках, объясняющих вышеуказанные симптомы.

В диагностике немаловажное значение имеет детализация жалоб, анамнестические сведения, данные объективного осмотра пациентов. Также изучают ряд пальпаторных и перкуторных феноменов:

·     симптом Мерфи – усиление болей в правом подреберье при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе;

·     симптом Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря;

·     симптом Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья;

·     симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги;

·     симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков;

·     симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

·     симптом Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Лабораторные исследования:

·     общий анализ крови – чаще норма или возможно повышение СОЭ, лейкоцитоз, редко эозинофилия (что свидетельствует о заражении паразитами);

·     общий анализ мочи – норма, возможно потемнение мочи;

·     биохимический анализ крови – чаще норма или возможны повышение уровня общего билирубина за счет прямого, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, панкреатических ферментов (амилазы, липазы), общего холестерина и его фракций, триглицеридов;

·     копрограмма с обязательным исследованием на глистные инвазии – чаще норма или возможно обнаружение глистных инвазий;

·     медикаментозные тесты (морфинхолеретиковый тест Дебрея или морфиннеостигминовый тест Нарди) – необязательные, при наличии показаний, могут вызывать приступ желчной колики.

Инcтрументальные исследования:

·     ультразвуковое исследование (УЗИ) – определяет местоположение, размер, врожденные аномалии развития, наличие камней и полипов ЖП;

·     УЗИ с оценкой функционального состояния ЖП – проводится с желчегонным завтраком. Различают три типа сокращений:

• нормотонический - уменьшение его размеров (объема) на 1/2 или 2/3 за счет равномерного уменьшения исходных величин;

• гиперкинетический - сокращение больше чем на 2/3 за 30 минут;

• гипокинетический - сокращение до 1/5 - 1/6 от исходного объема к 60-90-й минуте исследования.

Эвакуаторная способность желчного пузыря в норме независимо от возраста, пола, конституции колеблется в пределах 50 ± 0,75%.

·     фракционное (многофазовое) дуоденальное зондирование:

• при гиперкинетическом варианте дискинезии - объем порции В нормальный или сниженный, а опорожнение пузыря – ускоренное;

• при гипокинетическом варианте дискинезии - объем порции В повышенный, а опорожнение пузыря - замедленное.

·     холецистография:

• при гиперкинетическом варианте дискинезии – ЖП сокращается более чем на 60% от первоначального объема через час после желчегонного «завтрака»;

• при гипокинетическом варианте дискинезии – ЖП сокращается менее чем на 50% от его первоначального объема.

·     ЭРХПГ – возможно расширение желчного протока более чем на 12 мм, повышение давления в холедохе;

·     ФГДС с осмотром дуоденального сосочка – возможны отек, стеноз.

При наличии показаний, пациент осматривается смежными специалистами:

·     хирург – для решения вопроса о сфинктеротомии, холецистэктомии;

·     невролог (психоневролог) – для коррекции невротических состояний.

Лечение направлено на восстановление нормального тока желчи и секрета поджелудочной железы по билиарному и панкреатическому протокам, восстановление продукции желчи, повышение или, наоборот, снижение сократительной функции ЖП в зависимости от его исходного состояния, восстановление тонуса сфинктерного аппарата и давления в просвете двенадцатиперстной кишки.

·     диетотерапия (стол №5 по Певзнеру) - дробное 5-6-разовое питание с исключением алкогольных и газированных напитков, копченых, жирных и жареных блюд.

• при гиперкинетическом варианте дискинезии – резко ограничены продукты, стимулирующие сокращение ЖП (животные жиры, растительные масла, наваристые мясные, рыбные, грибные бульоны);

• при гипокинетическом варианте дискинезии – обычно хорошо переносятся некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметана, растительные масла, яйца всмятку.

·     медикаментозное лечение:

- при гиперкинетическом варианте дискинезии используют

• холекинетики — препараты, повышающие тонус ЖП, но понижающие тонус ЖВП (оксафенамид, гепабене);

• спазмолитики — препараты, расслабляющие тонус сфинктеров, (гимекромон, папаверин, дротаверин, Но-шпа);

• при резко выраженном болевом синдроме —обезболивающие (в том числе наркотические);

• для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются седативные средства.

- при гипотоническом варианте дискинезии используют:

• холеретики — препараты, усиливающие выработку и отделение желчи (в основном используются «истинные» холеретики — препараты, содержащие желчь и желчные кислоты) — холензим, аллохол, холивер, экстракт элеутерококка;

• для коррекции работы вегетативной нервной системы назначаются тонизирующие препараты (экстракт элеутерококка, настойка женьшеня);

• беззондовые тюбажи (применяются только вне периода обострения) с ксилитом, сорбитом, магния сульфатом (горькой солью), минеральной водой без газа.

·     физиотерапия:

• при гиперкинетическом варианте дискинезии - электрофорез с платифиллином или папаверином, парафиновые аппликации, лазерная терапия;

• при гипотоническом варианте дискинезии - электрофорез с пилокарпином, амплипульстерапия.

·     санаторно-курортное лечение может быть рекомендовано только вне периода обострений. Рекомендуются санатории с уклоном для лечения заболеваний пищеварительной системы, где применяются минеральные воды:

• при гипертоническом варианте дискинезии лучше употреблять воды слабой минерализации (Славяновская, Нарзан, Ессентуки 2 или 4);

• при гипотоническом варианте дискинезии лучше употреблять воды высокой минерализации (Арзани, Ессентуки 17).

 

Основные группы желчегонных средств 

Холеретики	Холекинетики
Препараты, содержащие желчь или желчные кислоты (аллохол, дегидрохолевая кислота, лиобил, холензим); Синтетические препараты (оксафенамид, никодин, циквалон); Препараты растительного происхождения (фламин, холагогум, кукурузные рыльца, бессмертник песчаный и др.); Гидрохолеретики (минеральные воды, препараты валерианы).	Гастроинтестинальные гормоны (холецистокинин); Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (сульфат магния, оливковое масло, ксилит, сорбит, холосас и др.).

 

Антихолинергические средства (препараты красавки, метацин, бускопан и др.) блокируют М-холинорецепторы постсинаптических мембран органов-мишеней, снижают внутриклеточную концентрацию ионов кальция, что приводит к расслаблению мышц.

Нитраты (нитроглицерин, нитросорбид) способствуют образованию в гладких мышцах свободных радикалов окиси азота, которые активируют гуанилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ, что приводит к их расслаблению.

Неселективные блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем), закрывая кальциевые каналы клеточных мембран, препятствуют входу ионов кальция в цитоплазму и вызывают расслабление гладкой мускулатуры, однако их широкому назначению больным с патологией билиарного тракта препятствуют выраженные кардиоваскулярные эффекты.

Селективные блокаторы кальциевых каналов (дицетел – пинавериум хлорид; спазмомен – пинавериум бромид) действуют спазмолитически преимущественно на уровне толстой кишки, их положительные эффекты в от-ношении билиарного тракта, вероятно, вторичны и связаны с уменьшением внутрипросветного давления и улучшением пассажа желчи.

Среди миотропных спазмолитиков (папаверида гидрохлорид, но-шпа и др.) наиболее перспективно назначение одестона (гимекромон), обладающего как спазмолитическим, так и желчегонным эффектами.

Терапевтические мероприятия заключаются также в лечении основного или первичного заболевания (гастрита, дуоденита, панкреатита, язвенной болезни желудка или ДПК, калькулезного или некалькулезного холецистита, ЖКБ, инфекцией желудочно-кишечного тракта, глистной инвазии и др.), восстановлении психологического состояния пациента.

Прогноз при данном заболевании при обязательном своевременном и грамотном лечении благоприятный. Сомнительным он может быть при возможных осложнениях воспалительного характера пищеварительной и желчевыводящей систем (холангит, холецистит, панкреатит, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь и др.), снижение иммунитета и массы тела, поражение кожи по типу атипического дерматита.

Профилактика сводится к своевременному и адекватному лечению заболеваний пищеварительной и желчевыводящей систем, неврозов и психосоматических и гормональных дисфункций, соблюдению режима питания (3-4 раза в день), ограничению соленостей, копченостей, маринадов, алкогольных напитков, приправ, газированных напитков, чипсов, колбас, соблюдению режима сна, избеганию безотрывного сидения за компьютером (не более двух-трех часов подряд), использованию гимнастики и пеших прогулок.

Хронический холецистит

Определение

Хронический холецистит — хроническое воспалительное заболевание стенки ЖП, сочетающееся с функциональными нарушениями (дискинезиями ЖП и сфинктерного аппарата ЖВП) и изменениями физико-химических свойств желчи (дисхолией).

Эпидемиология

В настоящее время хроническим холециститом страдает примерно 20% взрослого населения, и это заболевание имеет тенденцию к дальнейшему росту. Женщины болеют примерно в 4 раза чаще, чем мужчины.

Этиология

·     инфекция (чаще бактериальная, чаще кишечная палочка);

·     паразитарные заболевания (лямблиоз, аскаридоз, амебиаз, описторхоз и др.)

·     нарушения нервно-мышечного аппарата ЖП и ЖВП;

·     анатомические аномалии развития ЖП (перегибы, перетяжки) и протоков, перегибы желчных путей, сдавления желчных путей;

·     наличие камней в ЖП;

·     нерегулярный прием пищи с большими промежутками;

·     однообразная пища с малым холеретическим эффектом;

·     обильные приемы пищи;

·     недостаточная выработка ферментов;

·     гиподинамия;

·     психо-эмоциональные перенапряжения;

·     панкреато-билиарный рефлюкс;

·     эндокринные расстройства (ожирение, дисменорея, прием оральных контрацептивов, патология щитовидной железы);

·     аллергии;

·     опущение органов брюшной полости.

Пути попадания инфекции в ЖП:

·     восходящий (из кишечника);

·     нисходящий (гематогенный) – из большого круга кровообращения по печеночной артерии или из кишечника по воротной вене;

·     лимфогенный – при инфекционно-воспалительных процессах в грудной клетке, в брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

Патогенез

Различные неблагоприятные факторы приводят к развитию дисфункциональных расстройств билиарного тракта, к нарушению моторной функции ЖП, а в последующем и к дисхолии (застою и сгущению желчи с изменением ее физико-химических свойств). Эти процессы, в свою очередь, способствуют развитию нейрогенной дистрофии слизистой и мышечной оболочек ЖП и формированию асептического или микробного (при присоединении инфекции) воспалительного процесса (в ЖП и/или в протоках).

Повреждение стенки ЖП при хроническом холецистите варьирует от лёгкой инфильтрации до её утолщения и фибротического сморщивания.

При хроническом холецистите воспалительно-рубцовый процесс охватывает все слои стенки ЖП. Стенка ЖП склерозируется, утолщается, что создает условия для поддержания воспалительного процесса и периодических обострений.

Классификация

Согласно МКБ-10 выделяют:

·     К81. холецистит;

·     К81.0. острый холецистит;

·     К81.1. хронический холецистит;

·     К81.8. другие формы холецистита;

·     К81.9. холецистит неуточненный.

По клиническим формам:

·     бескаменный холецистит:

• с преобладанием воспалительного процесса;

• с преобладанием дискинетичеких явлений

·     калькулезный холецистит (ЖКБ).

По степени тяжести:

·     легкое течение (обострения 1-2 раза в год);

·     средней тяжести (обострения 3 и более раз в год);

·     тяжелое течение (обострения 1-2 раза в месяц и чаще).

По фазе процесса (заболевания):

·     обострение (декомпенсация);

·     стихающее (затухающее) обострение (субкомпенсация);

·     ремиссия (компенсация – полная или неполная).

По функциональному состоянию ЖП:

·     гиперфункция;

·     гипофункция;

·     без дисфункции желчных путей;

·     отключенный желчный пузырь.

По наличию осложнений:

·     осложненный;

·     неосложненный.

В клинике хронического холецистита выделяют следующие синдромы:

·     болевой – боль локализуется в правом подреберье (редко в эпигастрии,), иррадиирует в правую половину грудной клетки, правое плечо, правую лопатку, провоцируется и/или усиливается после приема пищи (особенно при погрешности в еде), купируется спазмолитиками, обезболивающими, теплом;

·     диспептический – характерны горечь во рту (особенно натощак), отрыжки, метеоризм, нарушения стула;

·     невротический – раздражительность, перепады настроения;

·     холецисто-кардиальный – боли в области сердца (но они связаны с приемом пищи, а не с физической нагрузкой);

·     солярный – боль в области солнечного сплетения после приема пищи;

·     аллергический – возможны крапивница, отек Квинке;

·     вегетативная дисфункция;

·     предменструальное напряжение.

При обострении процесса возможен подъем температуры до субфебрильных цифр. Более высокая температура, сопровождающаяся ознобами, может свидетельствовать о наличии осложнений хронического бескаменного холецистита (в том числе гнойных).

Желтуха не характерна для хронического бескаменного холецистита, однако желтушная окраска (иктеричность) кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или при развившемся холангите.

Атипичные формы хронического холецистита:

·     эзофагалгическая;

·     кардиалгическая;

·     кишечная;

·     субфебрильная;

·     артритическая;

·     неврастеническая; 

·     диэнцефальная (гипоталамическая);

·     аллергическая.

В диагностике имеет значение детализация жалоб, анамнеза, данные объективного осмотра пациентов. Проверяют ряд пальпаторных и перкуторных феноменов:

·     симптом Мерфи – усиление болей в правом подреберье при надавливании на переднюю брюшную стенку в проекции желчного пузыря во время глубокого вдоха при втянутом животе;

·     симптом Кера – возникновение или усиление болей во время вдоха при пальпации в точке желчного пузыря;

·     симптом Лепене – болезненность при поколачивании по мягким тканям правого подреберья;

·     симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги;

·     симптом Боаса – болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 грудных позвонков;

·     симптом Георгиевского-Мюсси (френикус-симптом) – резкая болезненность при пальпации между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

·     симптом Захарьина – болезненность в точке пересечения правой прямой мышцы живота с реберной дугой.

Лабораторные исследования:

·     общий анализ крови – норма или возможно повышение СОЭ, лейкоцитоз, редко эозинофилия (что свидетельствует о заражении паразитами);

·     общий анализ мочи – норма, возможно потемнение мочи;

·     биохимический анализ крови – норма или возможны повышение уровня общего билирубина за счет прямого, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТ, панкреатических ферментов (амилазы, липазы), общего холестерина и его фракций, триглицеридов, повышение острофазовых показателей (серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, a1 и a2 – глобулины, С-реактивный белок и др.);

·     копрограмма с обязательным исследованием на яйца глистов и простейшие – норма или возможно обнаружение цист лямблий, яиц аскарид, описторхий;

·     бактериологическое исследование желчи – могут быть обнаружены простейшие, повышенное содержание лейкоцитов, солей билирубина в пузырной порции желчи;

·     биохимическое исследование желчи – возможно повышение содержания холестерина, снижение концентрации желчных кислот.

Инcтрументальные исследования:

·     УЗИ ЖП;

·     динамическое УЗИ ЖП до и после пищевой нагрузки с определением сократительной функции ЖП;

·     многофракционное дуоденальное зондирование;

·     ФГДС;

·     ЭКГ;

·     ирригография или колоноскопия;

·     СКТ ОБП.

При наличии показаний, пациент осматривается смежными специалистами:

·     хирург;

·     кардиолог;

·     невролог