1.Мегалобластные (гиперхромные) анемии.

Клиническая картина.

Основные синдромы.

Критерии диагноза.

Лечение.

Прогноз и профилактика.

Мегалобластные анемии- большая группа приобретенных и наследственных заболеваний, связанных с нарушением синтеза ДНК и РНК.

Частота этой формы анемии при обращении к гематологу составляет 9-10% всех анемий. Частота мегалобластных анемий увеличивается с возрастом: у молодых лиц - 0,1 %, у пожилых - до 1 %, после 75 лет - почти у 4%.

Витамины, в т.ч. витамин В₁₂и фолиевая кислота, представляют собой готовые коферменты или превращаются в них в организме. Они поступают в организм с пищей; эндогенный синтез витаминов группы В микрофлорой кишечника не покрывает потребности в них.

Функции витамина В₁₂(его кофермента цианокобаламина): участие в синтезе дезоксирибазы, тиаминнуклеотидов и других переносчиков алкильных групп. Цианокобаламин необходим для нормального кроветворения, функционирования печени, нервной системы, он активирует обмен липидов, углеводов, свертывание крови.

Функции фолиевои кислоты - участие в синтезе нуклеиновых кислот в качестве переносчика метильных и формильных групп.

Причины развития мегалобластных анемий многообразны и обусловлены как изолированным, так и сочетанным дефицитом витамина В₁₂и фолиевои кислоты. Дефицит витамина В₁₂может быть обусловлен вегетерианским питанием (в растительной пище он не содержится). Сочетанный дефицит витамина В₁₂и фолиевои кислоты может быть при болезнях кишечника, протекающих с синдромом мальабсорбции. Противосудорожные препараты и антиметаболиты также вызывают дефицит фолиевои кислоты.

Этиология

I.Дефицит кобаламина:

1.пищевой;

2.при нарушениях всасывания витамина В₁₂ (атрофический фундальный

гастрит, частичная резекция желудка и тотальная гастрэктомия, экзокринная недостаточность поджелудочной железы, синдром Золлингера-Эллисона, тонкокишечный дисбактериоз (дисбиоз);

3.заболевания терминального отдела подвздошной кишки (резекция,

шунтирование, лимфома, болезнь Крона, туберкулез);

4.врожденное отсутствие витамин В₁₂-связывающих компонентов

(например, при синдроме Имерслунд-Гресбека);

5.дифиллоботриоз.

II.Дефицит фолиевой кислоты:

1.недостаточное поступление ее с пищей;

2.повышенное потребление при беременности и лактации, при гемолизе,

эксфолиативном дерматите, быстропрогрессирующей злокачественной опухоли, дифиллоботриозе;

3.нарушение всасывания фолиевои кислоты (спру, глютеновая энтеропатия,

болезнь Крона, синдром короткой тонкой кишки, амилоидоз кишечника);

4.при алкоголизме и наркомании.

III.Другие причины:

1.врожденные нарушения синтеза ДНК (оротовая ацидурия,

тиаминзависимая мегалобластная анемия; мегалобластная анемия, ассоциированная с врожденной дизэритропоэтической анемией;

2.приобретенные дефекты синтеза ДНК (заболевания печени,

сидероахрестические анемии, эритрелия, миелодисплазия);

3.индуцированные лекарственными средствами: противосудорожные

препараты, антиметаболиты (азатиоприн, метотрексат, цитозин-арабинозид, гидроксимочевина); противотуберкулезные средства (циклосерин, ПАСК); противовирусные (ацикловир, ламивудин), а также препараты разных групп (триамтерен, мышьяк, закись азота); алкоголь.

Клиническая картина мегалобластных анемий.

Гиповитаминоз проходит две стадии: субклиническую и клиническую.

В субклинической стадии явных признаков гиповитаминоза нет, они могут появиться при экстремальных условиях (стресс, болезни). Обнаружить субклиническую стадию можно с помощью лабораторных методов определения уровня витаминов в крови и других биологических жидкостях.

Во второй стадии имеются морфологические и функциональные изменения органов и тканей. Симптомы мегалобластных анемий обусловлены гипоксией тканей.

Больные предъявляют жалобы на общую слабость, вялость, головную боль, головокружение, одышку, общие отеки. Одновременно они жалуются на снижение аппетита, вплоть до анорексии, тошноту, болевые ощущения в языке, диарею, склонность к повторным инфекционным заболеваниям. У больных мегалобластной анемией, обусловленной дефицитом витамина В₁₂, появляютсяпризнаки фуникулярного миелоза. При мегалобластной анемии учащаются приступы стенокардии, нарушения ритма сердца, отечный синдром. При отсутствии злокачественной опухоли и синдрома мальабсорбции, как причины мегалобластных анемий, масса тела больного не снижается. Весьма характерен цвет кожи - пергаментный с субиктеричным оттенком. Определяется умеренная спленомегалия. Субиктеричность кожи и склер, как и спленомегалия, обусловлены повышенным разрушением дефектных эритроцитов (мегалоцитов) в селезенке и нарастанием содержания свободного билирубина в сыворотке крови. Увеличенный и лакированный язык малинового цвета встречается не чаще, чем у 25 и 10% больных соответственно, поэтому их диагностическое значение невелико, тем более что глоссит наблюдается и при железодефицитных анемиях.

Неврологическое обследование обнаруживает признаки фуникулярного миелоза. При тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании в ряде случаев можно выявить причину мегалобластных анемий, а также установить врожденный или приобретенный ее характер.

Критерии диагноза. Клинический анализ крови выявляет анемию гиперхромного характера с высоким цветовым показателем (более 1,1), высоким содержанием гемоглобина в эритроцитах, их большие размеры (до 12-14мкм), яркую окраску, а также остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и ядерной оболочки (кольца Кебота); реже встречаются «пылинки Вайденрейха». Количество ретикулоцитов уменьшено до 1-2%. В периферической крови могут встречаться мегалобласты. Наблюдается умеренная лейкопения за счет уменьшения количества нейтрофилов, большие размеры нейтрофилов с гиперсегментацией ядер. Уменьшено и количество тромбоцитов при их больших размерах. Таким образом, в периферической крови содержание всех клеток снижено, но их размеры увеличены.

В костномозговом пунктате мегалобластный тип кроветворения. Необходимо заметить, чтопункцию костного мозга следует делать до первой инъекции витамина В₁₂,поскольку уже через 24 ч после его введения клетки теряют типичные черты мегалобластного кроветворения. Пунктат костного мозга, как правило, богат клетками, преобладают клетки красного ростка своеобразного строения (крупные клетки, ядро их нежное сетчатое). Различить по морфологическим признакам, какой конкретно дефицит лежал в основе мегалобластного кроветворения, невозможно. Необходимы данные анамнеза, клиники, специальных методов - определение концентрации витамина В₁₂и фолиевой кислоты в крови и эритроцитах.

Биохимический анализ крови- умеренное повышение содержания свободного билирубина (объясняется разрушением эритрокариоцитов на уровне костного мозга и эритроцитов в селезенке), нормальное или умеренно повышенное содержание сывороточного железа. Часто повышается активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), которая высвобождается при разрушении эритроцитов.

Определение концентрации витамина В₁₂и фолатов в сыворотке крови позволяет установить причину мегалобластных анемий.

Диета больного с бездефицитной мегалобластной анемией должна содержать мясные продукты, печень, а фолиеводефицитной - листовые овощи, фрукты, печень.

Основу лечения мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина В₁₂, составляет витамин В₁₂(цианокобаламин и оксикобаламин).

При сочетанном дефиците фолиевой кислоты и витамина В₁₂соответствующие препараты комбинируют.

Трансфузии эритроцитовпри мегалобластной анемии применяют лишь по жизненным показаниям: тяжелая степень анемии, нарушение гемодинамики.

Лечение фолиеводефицитной анемии проводят фолиевой кислотой в дозе 1-5 мг/сут в течение 3-4 нед. и более. Фолиева кислота при В₁₂-дефицитной анемии не приводит к коррекции анемии, не устраняет неврологическую симптоматику и даже может привести к летальному исходу. Поэтому в случаях неясного патогенеза мегалобластной анемии не следует начинать лечение с фолиевой кислоты.

Прогноз и профилактика. Профилактику рецидивов осуществляют проведением коротких курсов лечения - по 200 мкг оксикобаламина; на курс 5 инъекций 1 раз в полгода. Цианокобаламин вводят в той же дозе; на курс 8-10 инъекций.