Анемии

Анемия - патологическое состояние, которое характеризуется снижением уровня гемоглобина в крови и может сопровождаться снижением количественного содержания эритроцитов в единице объема.

Различные виды анемий выявляются у 10‑20% населения, в большинстве случаев у женщин. Наиболее часто встречаются анемии, связанные с дефицитом железа (около 90% всех анемий), реже анемии при хронических заболеваниях, еще реже анемии, связанные с дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты (мегалобластные), гемолитические и апластические.

В клинической практике наиболее распространена следующая классификация анемий:

I. анемии, обусловленные острой кровопотерей;

II. анемии вследствие нарушения продукции эритроцитов;

III. анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов.

В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии:

• легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л;

• средняя - гемоглобин в пределах 90‑70 г/л;

• тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л.

Железодефицитная анемия.

Железодефицитная анемия (ЖДА) - наиболее распространенная форма анемии, которая возникает при недостатке железа в организме и характеризуется снижением уровня гемоглобина в единице объема крови в сочетании с клиническими признаками анемии.

Среди всех анемий ЖДА встречается наиболее часто и составляет около 80%.

Железодефицитом страдает почти половина населения земного шара (в большей степени женщины), болезнь поражает практически все возрастные группы.

Пути транспорта железа в организме, депонирование железа, суточная потребность организма в железе. Железо является одним из основных незаменимых микроэлементов и необходимо для нормального функционирования многих процессов в организме. Оно участвует в окислительно-восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системе, кроветворении, в снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибирования многих ферментов и входит в состав гемоглобина, миоглобина и цитохромов. Попадая в организм, лишь около 10% от поступившего количества железа усваивается в двенадцатиперстной кишке и в верхних отделах тонкой кишки. До 20% железа поглощается в неизмененном виде мукозной клеткой, только здесь происходит распад гема и высвобождение железа. Железо поглощается практически только в двухатомной форме, так как в трехатомной форме, при значении рН, равном 5-7, в верхней части тонкой кишки образует труднорастворимые гидроксиды, которые не могут всасываться. В соответствии с потребностью организма определенная часть поглощенного железа выделяется в кровеносное русло, а его остаток связывается со специфической молекулой-носителем - апоферритином и накапливается в виде ферритина. Накоп­ление и задержка железа в организме происходит при помощи трансферрина, который служит транспортным резервом и образует так называемую латентную связующую емкость железа. Почти все циркулирующее в плазме крови железо, а также большая его часть во внеклеточном пространстве жестко связано с трансферрином. Он переносит железо к главным депо организма (к костному мозгу, печени и селезенке). После эндоцитоза железо в клетки вновь переносится на апоферритин. Ферритин представляет собой форму накопления, которая может свободно использоваться организмом. Благодаря процессу денатурации подгрупп ферритина возникает гемосидерин, в котором содержание железа более высокое, но высвобождение его гораздо более медленное.В организме взрослого человека содержится около 3-5 г железа в связанной форме, а 70% от этого количества содержится в гемоглобине. Поэтому основная доля железа переносится к костному мозгу, где оно используется для синтеза гемоглобина. Через 100-120 дней жизни эритроциты в печени, селезенке и костном мозге распадаются, а освободившееся при этом железо вновь используется для образования гемоглобина и других соединений. Суточная потребность в железе - около 1 мг, что в целом может быть обеспечено за счет питания. При недостатке железа в организме активизируются его депо, что может приводить к относительной компенсации состояния до 2-х лет. Также следует помнить о том, что поступающее с пищей железо поглощается только на 10-20%, поэтому количество поступающего в организм железа должно быть увеличено в 5-10 раз, чтобы покрыть суточную потребность.

Основные причины развития ЖДА:

1. Хронические кровопотери различной локализации:

- желудочно-кишечные (гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли желудка и толстой кишки, терминальный илеит, неспецифический язвенный колит, дивертикулиты, кровоточащий геморрой и др.);

- маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз, внутриматочные контрацептивы;

- носовые (наследственная геморрагическая телеангиэктазия и другие геморрагические диатезы);

- почечные (IgA-нефропатия, геморрагический нефрит, опухоли почек, перманентный внутрисосудистый гемолиз);

- ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускания и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство и др.).

2. Нарушение всасывания железа (энтериты различного генеза, синдром недостаточности всасывания, резекции тонкой кишки, резекция желудка с выключением 12-перстной кишки).

3. Повышенная потребность в железе (беременность, лактация, интенсивный рост и пубертатный период, В₁₂ -дефицитная анемия, леченная цианокобаламином).

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза).

5. Алиментарная недостаточность.

Выделяют следующие стадии дефицита железа:

1.предлатентный дефицит железа - характеризуется снижением запасов микроэлемента, но без уменьшения расходования железа на эритропоэз;

2.латентный дефицит железа - когда наблюдается полное истощение запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии еще нет;

3.манифестный дефицит железа (или ЖДА), возникающий при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляющийся симптомами анемии и гипосидероза.

Диагностика. 

Все симптомы железодефицитной анемии объединены в два синдрома. Анемический синдром:

- общая слабость;

- снижение работоспособности;

- головокружение;

- обморочные состояния (помрачение сознания);

- шум в ушах;

- мелькание « мушек» перед глазами;

- одышка (учащенное дыхание) и ускоренное сердцебиение при незначительной физической нагрузке.

Сидеропенический синдром.

- Поражение эпителия любой локализации.

- Поражение эпителия желудочно-кишечного тракта:

- трещины в углах рта;

- затруднения при глотании сухой и твердой пищи;

- жжение и боли в языке, возникающие спонтанно или после еды,

- сглаженность сосочков языка (сидеропенический глоссит);

- зубы теряют блеск, быстро разрушаются, несмотря на самый

тщательный уход за ними;

- непостоянные тупые ноющие боли в эпигастральной области (в

середине верхней части живота).

- Поражение кожи и ее придатков:

- сухая кожа с множественными микротрещинами (особенно кисти рук, передняя поверхность голеней);

- ногти -- повышается ломкость ногтей, поперечная

исчерченность, ложкообразные вдавления (койлонихии - «корявые ногти»);

- волосы -- выпадение волос, сухость и ломкость волос,

преждевременная седина.

- Извращение вкуса (в виде желания есть мел, известь, уголь, глину,

сырую крупу) и извращение обоняния (пристрастие к необычным запахам - ацетона, керосина, красок, фекалий).

- Нарушение деятельности сфинктеров ( заброс пищи из желудка в

пищевод, недержание мочи и кала при кашле, смехе, натуживании, поднимании ноги на ступеньку).

Основными лабораторными критериями ЖДА являются следующие:

- низкий цветовой показатель

- гипохромия эритроцитов, микроцитоз

- снижение уровня сывороточного железа

- повышение общей железосвязывающей способности сыворотки

- снижение содержания ферритина в сыворотке.

Для верификации диагноза ЖДА, помимо клинической картины, учитываются результаты лабораторных анализов. В анализах крови определяется низкая концентрация сывороточного железа, ферритина, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки крови, снижении коэффициента насыщения трансферрина и увеличение содержания трансферрина в крови.После установления диагноза и причины ЖДА решается вопрос о назначении терапии. 

Лечение. 

В настоящее время для лечения железодефицитных состояний в основном применяются препараты железа. Прежде всего необходимо попытаться воздействовать на причину возникновения железодефицита. Лечение препаратами железа должно быть длительным, до стойкой нормализации показателей красной крови и восполнения тканевого дефицита железа. Также не стоит забывать о том, что гемотрансфузия при ЖДА показана лишь по жизненным показаниям (анемическая прекома и кома).

Рекомендации применения препаратов железа (ПЖ) для приема внутрь:

- назначение ПЖ в виде солей с достаточным содержанием двухвалентного железа внутрь;

- назначение ПЖ, содержащих вещества, усиливающие всасывание железа;

- нежелательность одновременного приема пищевых веществ и лекарственных препаратов, уменьшающих всасывание железа;

- целесообразность назначения ПЖ, содержащих фолиевую кислоту, цианокобаламин при наличии смешанного характера анемии;

- назначение ПЖ парентерально при нарушении кишечного всасывания;

- достаточная продолжительность насыщающего курса терапии (не менее 1-1,5 мес);

- необходимость проведения поддерживающей терапии ПЖ в соответствующих ситуациях.

В клинической практике препараты железа применяются внутрь или парентерально. Парентеральное введение препаратов показано в следующих ситуациях:

при нарушении всасывания железа из-за патологии кишечника (энтериты, синдром недостаточности всасывания, резекция тонкого кишечника, резекция желудка и двенадцатиперстной кишки);

 при обострении язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;

 при непереносимости препаратов железа для приема внутрь, не позволяющей продолжать лечение (если уменьшение дозы препарата железа и/или его замена неэффективны).

Сидероахрестические состояния.

Клиническая картина.

Основные синдромы.

Течение болезни.

Критерии диагноза.

Существует группа гипохромных анемий, при которых содержание железа в организме и его запасы в депо находятся в пределах нормы или даже повышены, однако включение железа в молекулу гемоглобина (в силу различных причин) нарушено, в связи с чем железо не используется для синтеза гема. Такие анемии обозначаются, как сидероахрестические («ахрезия» - неиспользование). Их удельный вес в структуре гипохромных анемий невелик. Тем не менее верификация сидероахрестической («железонасыщенной») анемии и ее дифференциальная диагностика с ЖДА имеют важное практическое значение. Ошибочная диагностика ЖДА у больных с сидероахрестическими анемиями обычно влечет за собой неоправданное назначение препаратов железа, которые в данной ситуации не только не оказывают эффекта, но еще больше «перегружают» запасы железа в депо.

Этиология и патогенез.

В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. Железо, белок, необходимые для синтеза гемоглобина, имеются, однако отсутствует достаточное количество протопорфирина. Вследствие этого не осуществляется синтез гема -- основного компонента молекулы гемоглобина. Гем -- соединение порфири-новых колец (протопорфирина) с атомом железа. Гем, соединяясь с глобином, образует молекулу гемоглобина.

При САА уменьшается образование порфиринов и возникает избыток железа. Уменьшение образования порфиринов обусловлено врожденным или приобретенным дефицитом ряда ферментов. Накопление железа в организме приводит к отложению его во внутренних органах.

Известны несколько форм сидероахрестических анемий:

- наследственные формы (аутосомные и рецессивные, чувствительные и рефрактерные к применению пиридоксина);

- связанные с дефицитом фермента гемсинтетазы (обеспечивающей включение железа в молекулу гема);

- связанные с нарушением синтеза гемоглобина из-за патологии его глобиновой части (талассемия). Это заболевание рассматривается обычно в группе гемолитических анемий;

- приобретенные формы (алкогольная интоксикация, хроническая свинцовая интоксикация, воздействие некоторых медикаментов, миелопролиферативные заболевания, кожная порфирия, идиопатические формы).

Клиническая картина. 

При наследственных формах клинические проявления заболевания появляются уже в раннем детском возрасте.

На раннем этапе появляются жалобы, обусловленные гипоксически-циркуляторным синдромом. В анамнезе -- указания на бледность, слабость, увеличение печени и селезенки. Дети быстро устают, плохо учатся, у них плохая память; у взрослых -- слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, возникающие после длительного лечения основного заболевания, профессиональных вредностей. Можно обнаружить сведения о выявлении низких показателей гемоглобина и неуспешном лечении препаратами железа.

В периоды обострения возможно выявление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, у части больных -- увеличение печени и селезенки в умеренных пределах. В связи с этим у таких больных предполагают хроническое заболевание печени (чаще всего хронический гепатит).

Отложение железа во внутренних органах приводит к развитию ряда своеобразных симптомов. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени -- к циррозу печени, в сердце -- к сердечной недостаточности, в половых железах -- к евнухоидизму.

Основными критериямими сидероахрестической анемии

- низкий цветовой показатель;

- гипохромия эритроцитов;

- повышенное (реже нормальное) содержание железа в сыворотке;

- нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки;

- нормальное или повышенное содержание ферритина в сыворотке;

- повышенное количество сидеробластов в костном мозге;

- повышенная экскреция железа с мочой после введения десферала;

- отсутствие эффекта от препаратов железа.

Диагностика.

Лабораторные исследования выявляют снижение гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем, ретикулоцитопению. В сыворотке крови определяют высокое содержание железа, а в пунктате костного мозга -- сидеробласты (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче. Повышенное содержание железа в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (после введения десферала с мочой выделяется увеличенное количество железа). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза. Железосвязывающая способность сыворотки крови у таких больных снижена.

Лечение. 

Назначение препаратов железа неэффективно. Их назначение может привести к увеличению содержания железа в крови и способствует гемосидерозу органов. Не показаны этим больным и гемотрансфузии.

Применяется пиридоксин (витамин В6) в дозах 50 -- 200 мг/сут внутрь или по 100 мг внутримышечно 2 раза в неделю в течение 2 мес. Наиболее эффективен кофермент пиридоксаль-фосфат, так как иногда бывает блокирована возможность перехода пиридоксина в пиридоксаль-фосфат. При наследственных формах лечение витамином В6 надо повторять периодически. В случае резистентности к терапии пиридоксином применяют анаболические и андрогенные гормоны.

Для уменьшения гемосидероза внутренних органов и снижения уровня сывороточного железа назначают десферал (внутривенно по 500 -- 1000 мг) с перерывами, ориентируясь на уровень железа и присутствие сидеробластов в костном мозге.