- •Хронические гепатиты
- •Клиническая классификация.
- •Клинические синдромы:
- •Диагностика.
- •Дифференциальная диагностика.
- •Лечение хг.
- •Циррозы печени Актуальность проблемы
- •Классификация.
- •Клиника
- •Лабораторная диагностика.
- •Лечение.
- •Неотложная терапия осложнений.
- •Первичная и вторичная профилактика.
- •Прогноз.
Лабораторная диагностика.
Стандартные биохимические методы исследования функционального состояния печени (АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, билирубин общий и прямой, холестерин, креатинин, мочевина, общий белок и белковые фракции).
Серологические маркеры вирусных гепатитов В, С, D, G.
Глюкоза крови.
Коагулограмма, протромбиновый индекс.
Общий анализ крови (включая ретикулоциты и тромбоциты).
Общий анализ мочи.
Калий, натрий в сыворотке.
Липидный профиль крови.
Определение ферритина сыворотки крови, IgA, IgG, IgM, наличия антиядерных, антимитохондриальных, антигладкомышечных антител, a-фетопротеина крови (при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному).
Инструментальные методы исследования.
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы (допплерография).
Эзофагогастродуоденоскопия с прицельным осмотром дистального отдела пищевода и кардиального отдела желудка.
Сцинтиграфия печени.
Пункционная биопсия печени и морфологическое исследование.
Противопоказания к биопсии печени: наличие геморрагического синдрома и изменения лабораторных показателей, характеризующих состояние коагуляции (скорость свертывания крови, снижение уровня протромбина, тромбоэластограмма та др.), выраженная активность процесса, асцит.
Биохимическое, бактериологическое и цитологическое исследования асцитической жидкости.
Лечение.
Общие принципы. Устранение, по возможности, этиологического фактора. Диета: стол №5 — уменьшение потребления трудноперевариваемых жиров, употребление достаточного количества витаминов группы В, ограничение поваренной соли, при необходимости ограничение употребления белка (при печеночной энцефалопатии в зависимости от ее стадии).
Цирроз печени компенсированный (класс А по Чайльд-Пью):
Исключение алкоголя и гепатотоксичных факторов.
Сбалансированная диета №5.
Больным с компенсированным и неактивными формами цирроза печени медикаментозное лечение, как правило, не назначается.
При вирусном циррозе В у HBV-DNA-позитивных больных проводят лечение обычными дозами интерефроном-альфа (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»).
При вирусном циррозе С у HCV-RNA-позитивных больных противовирусное лечение также проводят с целью улучшения вирусологических и биохимических показателей, стабилизации процесса в печени и предупреждения осложнений (схемы см. в разделе «Хронические гепатиты»).
При алкогольных циррозах — полный отказ от алкоголя.
При первичному билиарном циррозе:
Препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) из расчета 12–15 мг/кг (по 250–500 мг 2–3 раза в сутки в зависимости от массы тела длительное время).
Адеметионин (Гептрал) 400–800 мг в сутки внутримышечно или внутривенно на в течение 2–3 недель, поддерживающая терапия — по 400 мг 3 раза в сутки в течении 1–2 месяцев.
При наличии зуда — препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике (холестирамин — по 4–12 г в сутки, билигнин), энтеросорбенты.
Препараты кальция (кальция глицерофосфат по 0,5 г 3 раза в сутки, кальций сироп и др.).
Субкомпенсированный и декомпенсированный цирроз печени (класс В, С по Чайльд-Пью):
Диета с ограниченным количеством белка (0,5 г/кг массы тела) и хлорида натрия.
Базисная терапия.
Гепатопротекторы:
растительные гепатопротекторы — силимарин, артишока экстракт и др. в общепринятых дозах сроком 1–2 месяца;
препараты эссенциальных фосфолипидов (Эссенциале, Эссенциале Форте Н) — по 1–2 флакону внутривенно в течение 10 дней, потом по 1–2 капсуле 3 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;
липоевая кислота (Берлитион) — по 600 мг утром в течение месяца;
адеметионин (Гептрал) — вводят внутривенно или внутримышечно по 800 мг в сутки в течение 2-х недель, потом перорально по 800 мг 2 раза в сутки в течение 1–2 месяцев;
ферментные препараты (Креон и др.) при диспептических нарушениях, сопутствующем хроническом панкреатите и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
При наличии отечно-асцитического синдрома:
Спиронолактон (верошпирон) по 50–100–200 мг 2 раза в день. При выраженном асците дозу повышают через каждые 2–3 дня на 50–100 мг до максимальной дозы 400 мг/сут. — 12–16 таблеток. При отсутствии позитивного диуретического эффекта назначают 100–200 мг верошпирона в сутки и фуросемид 20–160 мг (один раз в день утром 2 раза в неделю под контролем диуреза и электролитного состава крови). Позитивный диурез не должен превышать 500 мл в сутки. При рефрактерном асците — парацентез.
При бактериальном асците-перитоните:
Антибактериальные препараты — цефалоспорины 3-го поколения, защищенные аминопенициллины в стандартных дозах.
При наличии холестаза:
Урсодезоксихолевая кислота (Урсосан, Урсофальк — 10–12 мг/кг в течение 1–2 месяцев), препараты кальция и жирорастворимых витаминов А, Е, Д, К.
При портальной гипертензии:
Снижение портального давления путем назначения β-адреноблокаторов (пропранолола в дозе 10 мг 3 раза в сутки), нитратов, диуретиков.
При кровотечениях из варикозных вен пищевода и желудка:
Препараты соматостатина (по 100 мг каждые 2 часа в течение 2 суток, первая доза вводится внутривенно, другие — внутривенно или подкожно).
Вазопрессин вводится внутривенно, начиная с дозы 0,4 ЕД/мин. с последующим повышением дозы до 0,6–0,8 ЕД/мин. в течение 12–24 часов до остановки кровотечения.
Гемостатическая терапия (аминокапроновая кислота, этамзилат, Викасол, препараты крови).
Ингибиторы протонной помпы (Контролок, Омез, Нексиум) или Н2-блокаторы (Квамател) парентерально.
Баллонная тампонада (зондовим баллоном Блэкмора).
Эндоскопическое лечение.
Удаление крови из желудочно-кишечного тракта с помощью промывания желудка через зонд ледяным изотоническим раствором хлорида натрия и очистительных клизм.
Хирургическое лечение (при неэффективности консервативных средств).
Лечение печеночной энцефалопатии.
Идентификация и элиминация провоцирующих факторов, коррекция инициирующих расстройств.
Диета:
a) ограничение белка — 1 г/кг массы тела;
b) в тяжелых случаях белок должен быть ограничен до 20–30 г в день и даже до безбелковой диеты;
c) при улучшении, можно повысить прием белка на 10 г каждые 3 дня, но не более чем 70 г/день.
Фармакотерапия.
a) Снижение продукции аммиака в кишечнике (лактулоза 60–120 мл в сутки внутрь, а также в клизмах; невсасывающиеся антибиотики).
b) Антибактериальная терапия при необходимости (Ципрофлоксацин, Рифаксимин, Неомицин, Ванкомицин, Канамицин, Мератин).
c) Оптимизация нейтрализации аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) сначала внутривенно медленно 20–40 г/сут., потом внутрь 5 г 2–3 раза в сутки; орнитин-a-кетоглутарат, орнитин оксоглутарат (Орницетил)).
d) Связывание аммиака в крови (натрия бензоат; натрия фенил ацетат; глутаминовая кислота (1% раствор — 150,0 внутривенно).
e) Снижение тормозящих процессов в ЦНС (Флумазенил — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — снижает тормозящие процессы в ЦНС; Леводопа — компенсация допаминового резерва в ЦНС; Бромкриптин — пролонгированный агонист допаминовых рецепторов).
f) Препараты с различными механизмами действия (аминокислоты (комбинированные) с разветвленной боковой цепью и низким содержанием ароматических аминокислот — Аминоплазмал Гепа, Гепатамин, Фалькамин, Гепасол А; цинк — коэнзим, участвующий в синтезе мочевины; 5% глюкоза с витаминами; электролиты; инфузии липоевой кислоты, эссенциальных фосфолипидов).
g) Эфферентные методы лечения.
h) Трансплантация печени.
Средняя продолжительность стационарного лечения — 1 мес.
Критериями эффективности лечения является нормализация общего состояния больного, биохимических показателей функционального состояния печени, перевод больного в компенсированное состояние, отсутствие осложнений.