Внутрибрюшное кровотечение
Причиной могут служить – недостаточный гемостаз при рассечении спаек, лигировании брыжейки аппендикса, соскальзывание лигатуры с аппендикулярной артерии.
Клиника зависит от темпа кровотечения, диаметра кровоточащего сосуда и того, куда изливается кровь (в брюшную полость или забрюшинную клетчатку).
Симптомы кровотечения из сосудов мелкого калибра появляются к 5 суткам после операционного периода:
общее состояние больного ухудшается;
кожа и слизистые бледнеют;
тахикардия;
может быть выделение крови по дренажам;
сухость во рту;
нелокализованная боль в брюшной полости;
симптом Щёткина – Блюмберга при мягком животе;
per rectum: мягкоэластичное нависание передней стенки прямой кишки;
притупление перкуторного звука в отлогих местах живота;
угнетение перистальтики кишечника;
повышение температуры тела;
иктеричность склер и кожных покровов;
в ОАК: анемия (к 4-5 суткам).
Для диагностики используется динамическое наблюдение за больным, динамика красной крови, рентгеноскопия брюшной полости в нескольких проекциях (может быть уровень жидкости или локальное затемнение), лапароскопия, парацентез, пункция заднего свода влагалища у женщин.
Лечение. Релапаротомия, ревизия органов брюшной полости с ликвидацией источника кровотечения, санация брюшной полости, дренирование.
ПИЛЕФЛЕБИТ
Это гнойный тромбофлебит воротной вены и её притоков. Крайне тяжелое осложнение с высоким процентом летальности, но в настоящее время встречается редко.
Воспалительный процесс начинается в венах аппендикса, распространяется выше по подвздошно-ободочной вене и верхней брыжеечной вене на вне- и внутриорганные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени. Может быть ретроградное распространение на селезеночную вену. Это осложнение часто встречалось до введения в практику антибиотиков и срочной операции при воспалении аппендикса. Пилефлебит чаще возникает при тяжелых, деструктивных формах острого аппендицита.
Проявляется чаще в ранние сроки – 2-3 день после аппендэктомии, редко спустя 2-3 недели.
Клиника:
периодические высокие подъемы температуры с резкими падениями,
потрясающие ознобы, проливные поты;
боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую ключицу, бедро;
увеличение печени (значительных размеров при возникновении абсцессов);
правосторонний реактивный плеврит;
может быть небольшое скопление в брюшной полости свободной жидкости;
пульс слабого наполнения и напряжения – 100- 120 в минуту;
нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ;
билирубинемия, гиперфибриногенемия;
увеличение селезенки;
живот вздут (чаще мягкий при пальпации, признаков раздражения брюшины может не быть).
Лечение. При подозрении на пилефлебит необходимо убедиться в отсутствии гнойных очагов в брюшной полости. При их отсутствии – безотлагательно максимальная консервативная терапия, включающая ударные дозы антибиотиков, антикоагулянты, фибринолитики, дезинтоксикационная терапия.
Можно канюлировать одну из вен портальной системы: пупочную, вены большого сальника, для пролонгированной инфузии вышеперечисленных препаратов. Учитывая крайнюю тяжесть патологии и минимальные надежды на выздоровление даже при интенсивной терапии, правомерно поставить вопрос о вскрытии воротной вены в пределах гепатодуоденальной связки и удалении из неё тромбов по правилам, принятым для лечения острого тромбофлебита магистральных вен.
Производя аппендэктомию при гангренозном аппендиците, следует быть особо внимательным: если в брыжейке аппендикса видны признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены), то необходимо удалять всю брыжейку до её корня. В 1913 г. Браун рекомендовал при лечении пилефлебита перевязку v. ileocolica. Позднее предложена правосторонняя гемиколонэктомия. Но обе эти операции бесполезны при пораженной воротной вене.
Кишечная непроходимость ранняя и поздняя подробно рассматривались на цикле факультетской хирургии, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации.
Послеоперационные грыжи, кишечные свищи рассматриваются на цикле общей хирургии, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации.
Тромбоз мезентериальных артерий, ТЭЛА рассматриваются на цикле ССХ, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации.